DIARREA.

Definicin:
Es una alteracin de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en relacin anormal a la fisiolgica, lo cual conlleva una baja absorcin de lquidos y nutrientes, pudiendo estar acompaada de dolor, fiebre, nuseas, vmito, debilidad o prdida del apetito.

Cont
Adems de la gran perdida de agua que supone las evacuaciones diarreicas los nios pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes

Causas de Diarrea:
La diarrea es debida a una intensificacin de los movimientos de las paredes intestinales que provoca el avance del contenido intestinal hasta el ano. Debido a este avance rpido no se puede realizar la absorcin de la parte acuosa y las heces se expulsan en forma lquida o semilquida

Causas
Si adems de esto hay una inflamacin intestinal aguda se aade un exceso de secrecin por parte de la mucosa intestinal inflamada, que contribuye al aumento del contenido lquido de las heces.

Causas
Por lo tanto, el mecanismo de la diarrea consta de tres partes: - Aceleracin de los movimientos peristlticos de las paredes intestinales. -Pobre absorcin de la parte lquida de las heces. -Y aumento de las secreciones por parte de la mucosa intestinal irritada.

Factores que permiten el ingreso de los microorganismos al cuerpo humano:

-Defecar al aire libre -Tomar agua contaminada -Viento lleva el polvo contaminado a los alimentos destapados. -A travs de llevarse las manos sucias a la boca o comer. -No lavarse las manos antes de comer

Cont
-Mantener el patio lleno de basura destapada -Comer frutas sin lavar -No mantener una buena higiene personal -Se trasmite ano- boca- mano. -Contaminacin de los alimentos por vectores (moscas, cucarachas ratones en otros animales como el gato el perro)

Prevencin:
-Lavarse las manos antes de comer, despus de ir al servicio higinico. -Aseo y mantener limpio y seguro los servicios higinicos. -Proteger los recipientes con agua -Recoger y tapar la basura -Mantener a los animales en un lugar fuera de la casa de habitacin

Cont
-Mantener el patio y la casa limpia -Mantener los alimentos tapados -Lavar las frutas.

Clasificacin:
Aguda: 3 14 das (4-7) Prolongada: 14 10 das Crnica: > 30 das

Clasificacin:
Segn la etiologa: Causa infecciosa: -Bacteriana -Viral -Parasitaria Trasgresin alimentaria. Intolerancia diettica. Causas extradigestivas. -OMA, ITU, neumona .

Clasificacin:
Segn el Mecanismo de Produccin: -Secretora: Se produce un aumento de la secrecin de electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteracin en el transporte de agua y de iones a travs del epitelio del intestino -Osmtica: Se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo

Clasificacin:
digestivo debido a una inadecuada absorcin de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal. - Debida a motilidad intestinal: Se produce por un aumento de la motilidad intestinal (hipermotilidad). Si el alimento se mueve demasiado rpido a travs del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorcin de los nutrientes y el agua

Clasificacin:
- Exudativa: Tambin llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un dao de la mucosa intestinal, incluyendo inflamacin, lceras o tumefacciones, lo que tiene como consecuencia un aumento de la permeabilidad intestinal: se produce una

Cont
prdida pasiva de fluidos ricos en protenas y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos.

Clasificacin
Segn el tipo de heces: - Diarrea Biliar: Cuando el lquido que acompaa a las heces es verdoso por la presencia de bilis. - Diarrea Hemorrgica: Cuando las heces contienen sangre pura como en el caso de cncer de colon o recto.

Cont .
- Diarrea Serosa: Si las heces son extremadamente lquidas y con el color como del agua en el que se ha cocido arroz (diarrea colrica).

Clasificacin:
-Diarrea alimentaria: Cuando entre las heces encontramos pedacitos de alimentos no digeridos (indigestin) - Diarrea muco-purulenta: Cuando las heces estn mezcladas con mocos y pus, o moco y sangre, o los tres (colitis ulcerosa, disentera bacilar o amebiana , etc.)

Causas de Diarrea Aguda:

Virica
Virus Norwalk Rotavirus Adenovirus Herpes

Parasitaria
Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris

Txica
Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados

Hepatitis Vrica
Mononucleosis Infecciosa VIH

Cryptosporidium
Isospora belli Blastocystis hominis

Glutamato monosdico
Botulismo

Cont
Bacteriana
Estafilococo aureus Clostridium sp Escherichia coli Vibrio cholerae Salmonella sp Shigella sp

Iatrgena
Laxantes Antibiticos Antihipertensivos Colchicina. Indometacina Digital. Teofilina Cafeina. Alcohol

Otras
Diverticulitis Infestacin fecal Isquemia intestinal EII. SII Sndrome de mala absorcin Alergia alimenticia

Campylobacter sp
Yersinia sp

Anticidos. Cimetidina
Metformina

Carcinoma colon
Apendicitis

Causas de Diarrea Crnica:

Pacientes menores de 6 meses
- Alergias alimenticias - Fibrosis Quistica - Sndrome de intestino corto

Pacientes de 6 meses a 3 aos

- Diarrea crnica inespecfica. - Giardasis - Enfermedad Celaca - Diarrea por antibiticos - Alergia alimenticia - Fibrosis Quistica - Deficiencia congnita de lactasa-isomaltasa (alfadextrinasa)

Pacientes de ms de 3 aos
- Giardasis - Enfermedad Celaca - Diarrea por antibiticos -Enfermedades inflamatorias intestinales

Manejo del paciente con diarrea:

Evaluar grado de deshidratacin
(signos clnicos) Leve Moderada Grave Plan de hidratacin Tratamiento farmacolgico

(signos clnicos)
Plan A Plan B Plan C

No se recomienda

Plan de Hidratacin:
-Plan A: Preventivo. Manejo domiciliario. Suero oral 75 ml despus de vmito o evacuacin lquida. Mantener una alimentacin razonable. Asegurar aporte de lquidos. Ensear signos de alarma. -Plan B: correctivo: Manejo bajo observacin mdica directa o del personal de salud entrenado. 100 ml x Kg de peso para 4 horas, fraccionado segn el caso. Posteriormente, revaluar si procede el A, mantiene el B o pasa a C.

Cont
-Plan C: con estado de choque y/o complicaciones. Estabilizar al nio y referirlo al Hospital ms cercano.

Hidratacin:
-Deshidratacin leve -(sin signos clnicos) SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada -Deshidratacin moderada (signos clnicos) SRO 75ml/kg en 4 horas -Deshidratacin grave (shock, no puede beber) Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.

Lactato o Solucin salina?

LACTATO RINGER
Solucin isotnica Na Cl K Ca Lactato PH 130 mEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L 28mEq/L 6.7

Solucin Salina 0.9%

Solucin hipertnica Na Cl K Ca Lactato PH 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L 0mEq/L 5.7

Tratamiento:
- MANEJO DIETTICO La alimentacin precoz : Contribuye a renovar el enterocito Favorece la actividad de las disacaridasas. Disminuye la permeabilidad intestinal Acorta la duracin y la intensidad de la diarrea. Mejora el estado nutricional.

Cont ..
- ALIMENTACIN Y DIARREA Realimentacin precoz con alimentos slidos. CH complejos : arroz, trigo, papas, pan y cereales. Carnes sin grasa, yogurt, frutas y vegetales. Evitar productos ricos en grasas y azcares simples : t, jugos y gaseosas.

Cont
- MANEJO DIETTICO EN LACTANTES DESNUTRIDOS: Si presentaron deshidratacin grave y son malnutridos severos se deber considerar el uso de frmulas libres de lactosa cuando el ph fecal sea < 5.5. Debern mantenerse aproximadamente 15 das

Cont
- MANEJO FARMACOLGICO La tendencia es cada vez usar menos frmacos. La T.R.O. se ha constituido en el principal pilar en el manejo de la diarrea aguda. El otro pilar es el mantenimiento del estado nutricional.

FARMACOS MAS UTILIZADOS EN DIARREA AGUDA:

1.- REDUCTORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL 2.- REDUCTORES DE LA SECRECIN INTESTINAL. 3.- ABSORBENTES DE LQUIDOS O TOXINAS 4.- REPARADORES DE LA FLORA INTESTINAL

Cont ..
5.- ANTIMICROBIANOS

Cont
- PROBITICOS : Son organismos vivos que mejoran la barrera microbiana del husped. Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia. Se deben aadir a las soluciones de TRO. An costosos para los pases en desarrollo

Cont
- CLASES DE PROBITICOS: Lactobacillus rhamnosus o Casei: Disminuye la carga viral del rotavirus en heces. Saccharomices boulardii: Tiene efectos en diarreas inducidas por antibiticos. Otros: Bifidobacterium bifidum ( yogur)

Cont
- INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBITICO: Pacientes inmunodeprimidos. Pacientes con enfermedad grave de fondo. Lactantes menores de tres meses de edad con coprocultivos bacterianos positivos.

Cont
Enfermedad sistmica.

Cont
.-TRATAMIENTO ANTIBITICO SIEMPRE EN INFECCIONES POR: Shigella dysenteriae Clostridium Difficile Vibrion colera Giardia lamblia Entamoeba histoltica. E. coli enteroinvasiva y enteropatgeno

Cont
Otros grmenes en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.

Cont
- TRATAMIENTO ANTIBITICO: Infecciones por otros grmenes: Salmonella no tficas: en menores de 3 meses y en infecciones sistmicas. Yersinia enterocoltica: si hay anemia de clulas falciformes Campilobacter jejuni: en enfermos comprometidos

Cont
- TRATAMIENTO ANTIBITICO : E. Coli entero patgeno: Si se prolonga el cuadro. E. Coli entero hemorrgico: Casos severos. Se discute si aumenta el S. H. U.

Cont
- ANTIBITICOS: CLERA: - FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/da - COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ da SMT 40-50 mg /kg/ da - DOXICICLINA : 100 MG/DA 5-9 AOS dosis nica 200 mg/da 10-14 aos

Cont
SHIGUELLOSIS : Cuadros leves; - CIDO NALIDXICO 25-50 mg/kg/da Cuadros moderados y severos: - QUINOLONAS; Ciprofloxacina 10-20 mg/kg/da EV 3 a 5 das En inmunodeprimidos: 5-7 das - CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DA - AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DA

CONT
AMEBIASIS : -METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./da -DIHIDROEMETINA 1 1.5 MG/Kg. (5-10 das -TINIDAZOL (dosis nica) 50mg GIARDIASIS: -METRONIDAZOL 15 20 mg/Kg/da 5das -ALBENDAZOL 400mg/da dosis nica

Cont
-TINIDAZOL 50mg dosis nica -FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/da 5 das

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LA DIARREA DISENTRICA:

- FURAZOLIDONA (FUROXONA, KASUBIOTIC): Indicada en diarrea bacteriana y por Giardia Lamblia. Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/da cada 6hs 5-7 das

CONT
- TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN):Dosis; 8-10 MG./Kg./da C/12 hs - 5 das Indicado en diarrea por: Shigellosis Salmonella tifhi Eschlerichia coli entero patgena Estos grmenes se han vuelto cada vez ms resistentes a este antibitico.

Reacciones adversas:
El 75% de los efectos adversos se manifiestan en piel (rash y reaccin alrgica). Las nuseas y el vmito son las reacciones gastrointestinales ms habituales. A veces se presenta ictericia leve. Las reacciones del sistema nervioso central consiste en cefalea, depresin y alucinaciones.

Cont
Las reacciones hematolgicas incluyen : Anemia megaloblstica Anemia aplsica Anemia hemoltica Trastornos de coagulacin Granulocitopenia Agranulocitosis

Cont
Prpura trombocitopnica. La dermatitis exfoliativa, el sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica se presenta infrecuentemente. El Cotrimoxazol est contraindicada en recin nacidos, prematuros y durante los dos primeros meses de vida

Cont
ACIDO NALIDXICO (WINTOMYLON): Su espectro de actividad incluye la mayora de las bacterias de gramnegativas, excepto pseudomona aeruginosa.( es una quinolona) Dosis : 15 - 25 MG/Kg./da c/ 6 hs 5 das - Nios de 3 meses en adelante: 13,75mg/kg cada 6 horas, durante una o dos semanas.

Cont
Dosis de mantenimiento: 8,25mg/kg cada seis horas - No es recomendable en lactantes menores de 3 meses. Es til en el tratamiento de la diarrea por Shigella. Efectos adversos ms comunes: nuseas, molestias abdominales, cefalea y mareos Sndrome de pseudo tumor cerebral

Cont
MICRONUTRIENTES SUPLEMENTO DE ZINC: Favorece el efecto inmunolgico Favorece la recuperacin epitelial Dosis de 20 mg/da. Disminuye la diarrea. Se reserva para casos de desnutricin grave.

CONT
MICRONUTRIENTES VITAMINA A: Con otros micronutrientes. Para pacientes desnutridos severos. MODIFICADORES INMUNITARIOS - CALOSTRO DE VACAS HIPERINMUNES til en enfermedad por rotavirus. Se est estudiando utilidad en otros patgenos.

Cont
INMUNOGLOBULINAS ENTERALES: Debe reservarse para nios con inmunodepresin. - Se propone aadir S.R.O siempre.

Cont
- NITAZOXANIDA : (ANTIPROTOZOARIO) Agente antiinfeccioso aprobado para el tratamiento de la diarrea por Criptosporidium Parvum y Giardia Lamblia en nios y adultos. til en el tratamiento de la diarrea por Entamoeba hystoltica, Blastocistis hominis y Clostridium difficile.

Cont
Un estudio previo ha demostrado que 3 das de tratamiento con Nitazoxanida en suspensin reduce la mortalidad en nios desnutridos no infectados por HIV que presentaron diarrea por Criptosporidiosis. Estudios in vitro han mostrado que Nitazoxanida inhibe la replicacin de una amplia variedad de virus incluyendo actividad contra el Rotavirus

Cont
Basados en sus hallazgos realizaron un estudio preliminar randomizado doble ciego en pacientes peditricos hospitalizados por gastroenteritis severa por Rotavirus

Cont
- Longacef (cefixima-cefalosporina tercera generacin) - 8mg/kg/da. O.D. Susp 100mg/5ml. - Hidrasec (racecadrotilo): Es un antidiarreico indicado como terapia adjunta a la rehidratacin oral o parenteral en el tratamiento de la diarrea aguda en nios y lactantes de 1 mes de edad y mayores.

Cont
Presentacin: sobres de granulados de 10 y 30mg p/susp oral. Dosis: - 1.5 mg/kg/dosis, 3 veces al da. - La dosis diaria total no debe exceder de aproximadamente 8 mg/kg. - La tabla siguiente indica ; la dosis normal segn el peso y la edad del lactante o el nio.

Cont

Cont
- Enterogermina (esporas de Bacillus clausii): Restaurador del equilibrio de la flora intestinal alterado por diarrea, infecciones intestinales, intoxicaciones, trastornos de la dieta, quimioterapia y uso de antibiticos.

Cont
PRESENTACIONES: - Caja con 10, 20 30 ampolletas de polietileno de baja densidad de 5 ml con 1 billn de UFC. - Caja con 10, 20 30 ampolletas de polietileno de baja densidad de 5 ml con 2 billones de UFC

Cont
- Dosis: - 1 a 2 viales de 5ml/da, VO, cada 3 a 4h, diluyendo el contenido del vial en agua edulcorada, leche, t o jugo de naranja.

Recomendaciones:
Evitar uso de antiemticos, antidiarreicos y antiperistlticos Usar tratamiento antibitico solo en contadas indicaciones : La mayora de infecciones son virales. Puede prolongar el estado de portador

MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA :

1. Suspensin de la lactancia materna 2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas.) 3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes.

Cont
4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos 5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial

VENTAJAS DE CONTINUAR LACTANCIA MATERNA EN DIARREA

MENOR FRECUENCIA DE EVACUACIONES MENOR DURACIN DEL EPISODIO DIARREICO MENOS REQUERIMIENTOS HDRICOS MENOR RIESGO DE DESHIDRATACIN Y DESNUTRICIN

Si has sembrado la semilla ha de germinar

D. L. B.