MIP Jos Manuel lvarez Garca

Estado final de una deficiencia casi absoluta de insulina, que en general presentan pacientes con DM tipo 1, pero cualquier diabtico puede presentarla.

ALTERACIN METABLICA QUE INCLUYE 3 ANORMALIDADES COINCIDENTES:

1. HIPERGLUCEMIA, ( sobreproduccin heptica) y captacin disminuida en tej perif.: msculo 2. HIPERCETONEMIA 3. ACIDOSIS METABLICA

Debido a la alteracin del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas

PROCESOS INFECCIOSOS (Respiratorias 20%, Urinarias 47.5% y Tejidos blandos 17.5%) OMISION O USO INADECUADO INSULINA TRASGRESION DIETETICA DM RECIENTE INICIO 15-20 % SIN FACTOR IDENTIFICADO 25%

INFECCIONES: IVR, IVU, Tejidos blandos 25-55% Omisin o reduccin de 15-30% dsis de Insulina Gastroenteritis, pancreatitis 5%

UREMIA RESISTENCIA A LA INSULINA EVC HIPERTIROIDISMO EMBARAZO TRAUMA MEDICAMENTOS

Severa deficienca de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras. Se caracteriza por hiperglicema diuresis osmtica, deshidratacin, estado hiperosmolar, liplisis, cetognesis, cetonemia, y acidosis metbolica. La glucosa no puede entrar a la clula y por otro lado la produccin heptica de glucosas se incrementa.

SECUNDARIA A ACUMULACIN DE CIDOS ORGNICOS : ACETOACETICO. . B HIDROXIBUTIRICO 2o al METABOLISMO DE CIDOS GRASOS POR FALTA DE ACCIN DE LA INSULINA

LOS ACIDOS ORGANICOS SE PRODUCEN EN CANTIDAD SUFICIENTE PARA CAMBIAR . EL PH ARTERIAL A DE 7.2 EL H2CO3 PLASMATICO A 15 meq/L PROVOCA SNTOMAS DE HIPERVENTILACIN Y EXCRECIN DE CETONAS EN ORINA Y AIRE ESPIRADO

Signos :

Taquicardia hipotensin deshidratacin Respiracin de Kusmaull ( pH<7.2) Depresin respiratoria (pH < 7) Aliento cetnico Tendencia a hipotermia fiebre Ileo paraltico distensin gstrica Hiporreflexia

DATOS CLNICOS Aliento a frutas Hepatomegalia Taquipnea Nausea, vmito, dolor abdominal LABORATORIO Hipercalemia / hipocalemia Hiponatremia Acidosis metablica

Acidosis metablica: pH< 7.3 HCO3 < 15 mEq/L Brecha anionica > 20

Datos de mayor relevancia: Hiperglucemia: habitualmente >300 mg/dL. Lmites desde cifras prcticamente normales a cifras muy elevadas Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++. Bicarbonato srico: <15 mmol/L. pH <7,30. Anion-gap: (Na+K) (CO3H+Cl) > 16.

Hiponatremia Hipokalemia Hematocrito elevado Leucocitosis ( hasta 40,000) Azoemia Hiperuricemia

Hipoglucemia Coma hiperosmolar Cetoacidosis alcohlica Acidosis lctica

Controles que debemos realizar De entrada: Toma de constantes: TA, temperatura, frecuencias cardaca y respiratoria. Canalizar una va venosa y extraccin de analtica: + hemograma completo, glucosa, ionograma (Na, K, Cl), urea, creatinina. + amilasa, CK, transaminasas. + osmolaridad, cetonemia, ac. lctico (si laboratorio lo realiza). Gasometra arterial.

ECG. Rx de trax. Analtica de orina: + sedimento urinario + sistemtico de orina (cuerpos cetnicos, glucosuria...).

 Hemocultivos: si causa desencadenante desconocida o sospecha de infeccin. Catter PVC: si shock, insuficiencia renal, cardiopata o edad avanzada. Sonda urinaria: si shock, estupor o coma, o dificultad para la recogida de orina. Sonda nasogstrica: si shock, estupor o coma, vmitos, leo paraltico, dilatacin gstrica.

Los parmetros ms fiables de la mejora metablica: Son el incremento del pH, El aumento de la cifra de bicarbonato El descenso del valor del anion-gap.

 Oxgeno: Opcional. Cuando existe hipoxia o shock es obligado. Calor natural (mantas...): si hipotermia. Antibiticos de amplio espectro: si sospecha de infeccin. Antihistamnicos H2 u omeprazol si antecedentes de HDA .

Lquidos En la CAD, el dficit total de agua es del 5-10% del peso corporal (aproximadamente 50-100 mL/Kg de peso). La finalidad de esta reposicin es doble, ya que adems de reponer las prdidas de volumen del espacio extracelular, en la CAD tambin se facilita la excrecin de glucosa y la disminucin de la secrecin de las hormonas de contrarregulacin.

 1. hora: 1.000 cc de SSF (suero salino fisiolgico: 0,9%) (nios: 500 cc/m2 de superficie corporal). 2. hora: 500-1.000 cc. de SSF (nios: 250500 cc/m2). Si hay shock o la TA no aumenta tras 2 horas de tratamiento, se usarn expansores del plasma una vez descartado origen cardaco (IAM, shock cardiognico)como causa de la CAD.

 3. hora: 500 cc. de SSF (nios: 250 cc/m2). 4. hora: 500 cc. de SSF (nios: 250 cc/m2). Si en la 3.-4. hora la natremia > 155 mEq/L o existe hipercloremia, siempre que el paciente est hemodinmicamente estable, utilizaremos Suero Salino al 0,45%.

Si ya entonces hubiramos corregido parte de la hiperglucemia y sta fuera menor de 250 mg, podramos intercalar Suero Glucosado al 5% (150-175 mL/h) con SSF (325-350 mL/h).

Se debe utilizar exclusivamente insulina rpida Humana. Pauta: + Inicial; 0,1 U/Kg en bolo. + Posteriormente: 0,1 U/Kg/h. con bomba de perfusin o microgotero (50 U + 500 cc. de SSF: 10 cc. = 1U).

La glucemia debe disminuir entre 50-100 mg/dL por hora. Si en 1-2 horas no se consiguen esos valores, doblar la dosis hasta obtener respuesta. Por el contrario, si se observa un descenso superior a 100-130 mg/dL/h disminuir la dosis a la mitad o a un tercio.

La infusin de insulina IV debe permanecer hasta la desaparicin total de la cetosis (2 determinaciones seguidas) y una vez remontada la acidosis (pH > 7,3 y bicarbonato > 20 mEq/L).

La correccin de la acidosis debe ser realizada fundamentalmente con el aporte de insulina. En diversos estudios no se ha podido demostrar ningn beneficio objetivo del tratamiento con bicarbonato.

A pesar de la gran cantidad de datos negativos se sigue recomendando el tratamiento con bicarbonato cuando: a) pH <7.0 (para otros <6,9) con bicarbonato plasmtico <5 mEq/L. b) Existencia de hiperkaliemia con alteraciones ECG. c) Coma profundo. d) Hipotensin arterial que no responde a la infusin rpida de fluidos con un pH <7,15 y Bicarbonato <10 mEq/L.

Dosis: 1 mEq/Kg peso (aprox. 50 a 100 mEq) diluidos en 250-1.000 cc. de suero salino al 0,45% ms 10-20 mEq de CIK durante 30 a 60 minutos.

Otra Formula: HCO3real-HCO3 idealxpeso(kg)x0.3 se administra la tercera parte en 30 a 60 min Repetir gasometra a los 30 minutos.

Dficit de Bicarbonato: Dficit de base x peso / 4 Pasar la tercera parte en bolo. Si pH >7,1 no administrar ms. Si no se ha conseguido el objetivo se puede repetir la dosis.

Una posible pauta de actuacin podra ser la siguiente10: A) Primeras 2 horas: + K+ entre 4-5 mEq/L: 20 mEq/h. + K+ entre 3-4 mEq/L: 30 mEq/h. + K+ <3 mEq/L: 30 mEq/h (Es muy peligroso administrar dosis mayores/h.). B) Entre las 2 y 24 horas. + 20 a 40 mEq por litro de lquido administrado, modificando segn los controles sucesivos.

El potasio se calcula de acuerdo a la formula: Potasio Real Potasio ideal x peso (kg)+ requerimientos diarios (1mEq/Kg), adems se debe reponer el potasio perdido en la orina Calculado en 30 mEqxlitro de orina.