Espondiloartropatias

Seronegativas
 Grupo heterogéneo de
enfermedades reumáticas con
características clínicas,
radiológicas y genéticas
compartidas
 Clasificación
 Espondilitis Anquilosante (EA)

 Artritis
Reactivas (postvenereas,
postdisentericas)

 Artropatía psoriatica

 Espondiloartropatia asociada a enfermedad

inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa /
Enfermedad de Crohn)
 Principales características

 Artritis axial (sacroilíaca) y periférica (asimétrica, MMII)

 Entesopatia

 Manifestaciones extraarticulares : ocular,

mucocutanea, gastrointestinal, genitourinaria

 Factor Reumatoideo negativo

 HLA B 27 positivo

 Agregación familiar

 Relación con las infecciones


Espondiloartropatias
Seronegativas(EASN)

Patogenia
 Genética: HLA B 27
 Agentes infecciosos
 Células T
 Factores hormonales
 En población general – 8% HLA B 27 +

 1- 7% de personas HLA B 27+ sufrirá EA

Epidemiologia

 Mas frecuente en sexo masculino (3:1)

 Inicio de enfermedad en edad media de la vida (30-40
años)
 HLA B 27 + en 90 % de EA
 HLA B 27 + en 40-90% en demás EASN
 Mas frecuente en la raza blanca
 Mas frecuente en europeos y americanos, poco frecuente
en africanos y orientales
 Psoriasis : 6-42% sufrirá Artritis psoriasica
 Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
presenta mayor riesgo de artritis periférica (10-20%) o
axial (3-10%)
Espondilitis Anquilosante
También conocida como espondilitis
reumatoide y enfermedad de Marie-
Strümpell.

Enfermedad crónica inflamatoria del

esqueleto axial, con predominio en la
articulación sacroilíaca.
 Epidemiologia
•Frecuente en varones jóvenes (5:1).
•Aparición en comienzo de edad adulta. (15 a 30
años)
•Espondilitis juvenil: Asociado a artritis crónica
juvenil en portadores de HLA-B27.
•Mujeres: Comienzo mas tardío.
•90% de HLA-B27 (+) padecen la enfermedad.
 Fisiopatologia
 Fenotipo HLA-B27 se asocia a la activación de células
T y anticuerpos que reaccionan con elementos
articulares.

 Histología: Sinovitis crónica con destrucción de

cartílago articular.
Anquilosis Ósea (Sacroilíacas y
ápofisarias).
Inflamación de lugares de inserción
tendoligamentosa
 Cuadro clínico
 Dolor lumbar (sacroileítis bilateral y simétrica).
 Rigidez matutina.
 Manifestaciones constitucionales.
 Dolor articular periférico (Oligoartropatia periférica asimetrica).
 Pérdida de lordosis lumbar normal.
 Disminución de la expansión toracica.
 Espasmo muscular pararaquídeo y rigidez (disminución del
mov)
 Mujeres: Comienzo mas tardío.
Sintomatología leve.
Menos presencia de sacroileítis, mas afectación cervical.
Artritis periférica.
Osteítis púbica grave.
Enfermedad extraarticular
 Uveítis anterior unilateral. (40%)
 Inflamación intestinal (30-60%). No suelen dar clínica.
 Cardiovascular:
Trastornos de la conducción.
Aortitis e Insuficiencia aórtica.
Valvulopatía mitral.
Pericarditis.
 Fibrosis Pulmonar
 Amiloidosis.
 Prostatitis crónica y nefropatía por IgA.
Complicaciones
 Fracturas intervertebrales post-
traumáticas.
 Fractura por compresión osteoporótica o
espondilodisquitis.
 Neumopatía restrictiva.
Criterios diagnósticos
 Se debe diferenciar de otras causas de lumbalgia
mecánica o degenerativa.
 Dx diferencial con Hiperostosis anquilosante vertebral.
 Sospecha:
Edad de inicio joven.
Antecedente familiar importante de lumbalgia.
Lumbalgia que persiste por mas de 3 meses.
Rigidez matutina prolongada.
Limitación de la movilidad de la columna en los planos
frontal y sagital.
Mejoría sintomática con la actividad o ejercicio.
Criterios diagnósticos
 Criterios radiológicos:
Sacroileítis bilateral grado II o superior.
Sacroileítis unilateral grado III o IV.
 El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple el
criterio radiológico y al menos un criterio clínico.
 La presencia de HLA-B27 no es necesaria ni suficiente.
 Diagnóstico precoz:
TC
Gammagrafía ósea
RM
 Criterios de laboratorio:
Aumento de la VSG
Aumento de PCR (Proteína C reactiva) .
Hipergammaglobulinemia (IgA)
 Tratamiento
 AINES
Indometacina
Inhibidores de la cox-2 mas
ejercicio de postura y amplitud de
movimientos.
 Sufasalazina 2 a 3 gr. /dia
 Metrotexato 10 a 25 mg x semana.
 Talidomida 200 mg/dia
 Cx: Artritis grave de la cadera (artroplastia tota)
 Uveítis : Glucocorticoides, midriáticos por via tópica.
 Artropatía
PSORIASICA
Artritis inflamatoria en
individuos con psoriasis
Comienzo: en la 4ta 5ta década de la vida
(promedio 37 años)

Afecta a hombres y mujeres por igual

Prevalencia: 5-10% de los pacientes con

psoriasis

60-70% la psoriasis precede a la artritis

15-20% ambas manifestaciones apatrecen
con un año de diferencia
 Patogenia
Membrana sinovial inflamada (TCD8
células B y macrófagos) similar a la
de la artritis reumatoide pero con
menos hiperplasia y con mayor
vascularizaciòn, y mayor tendencia a
la fibrosis
 CLINICA
Rigidez: aparece en las mañanas en la
articulaciones comprometida. Cuando
hay compromiso de la columna el
paciente nota rigidez en la región de la
espalda alta o baja.
Dolor: que empeora con el reposo,
presentándose sobretodo en la noche o
al levantarse.
Inflamación articular: En las
articulaciones se aprecia inflamación la
que característicamente es asimétrica.
Esta inflamación reduce la movilidad
articular. La piel que rodea a al
articulacion puede estar eritematosa
 Se distinguen 5 patrones:

1)Artritis de las
articulaciones
interfalangicas distales: 15%
casi siempre conlleva cambios
ungueales en los dedos afectados
2) Oligoartritis asimetrica: 30%
afecta una rodilla u otra articulación grande con
algunas articulaciones pequeñas de las manos o
pies frecuentemente con dactilitis (por
inflamacion de los tendones acompañada de
sinovitis de las articulaciones interfalangicas)
que provoca tumefacción de los dedos (“dedos
en salchicha”)
3) Poliartritis simetrica: 40% muy
similar a AR en cuanto a las
articulaciones afectadas

4) Lesiones axiales: 5% (en columna

y articulaciones sacro iliacas), sin
lesiones periféricas. En ocasiones
puede ser igual a la espondilitis
anquilosante idiopática aunque es
característico encontrar mas lesiones
en cuello y menos daño en columna
toracolumbar
4) Artritis mutilante: 5% produce un
acortamiento extenso de los dedos (“en
telescopio”) en ocasiones acompañado de
anquilosis y contracturas en los dedos.
 Manifestaciones
extraarticulares:
En piel: papulas y placas
redondeadas eritematosas
bien delimitadas cubiertas
por una descamacion
plateada el prurito es
variable
Predominantemente en cuero
cabelludo, pabellones auriculares,
pliegues.
En el 90% de los pacientes con artritis
psoriasica aparecen cambios
ungueales (aspecto punteado engrosadas
o con hiperqueratosis subungueal)
Mas del 30% de los pacientes
presenta: Dactilitis, entesitis
(inflamacion de las inserciones
tendinosas o ligamentosas de un
hueso) y tenosinovitis aunque son
dificiles de encontrar en la exploracion
fisica

Lesiones oculares: 7-33% conjuntivitis

y uveitis (que a diferencia de la
espondilitis anquilosante esta es
bilateral, posterior y crónica)
 DIAGNOSTICO:
Es básicamente clínico no existe un
análisis de laboratorio diagnostico,
cuando la psoriasis es extensa se
produce solamente un aumento del
ac. Úrico, por lo que debe
sospecharse en cualquier paciente
con una artropatía inflamatoria sin
diagnostico
Buscar antecedentes de psoriasis en el
paciente o en sus familiares
Debe pedirse al paciente que se
desnude para la exploracion fisica en
busca de lesiones psoriasiformes en
cuero cabelludo, pabellones
auriculares, ombligo y pliegues
gluteos. Y revisar uñas de manos
y pies
Antecedente traumatico en la
articulacion
 RX: (se presentan
cambios en las 2/3 partes de los pacientes)
Lesiones perifericas (articulaciones
interfalangicas distales): (diferencia con AR)
* Erosiones marginales inicialmente que luego
central que genera un aspecto de punta de lapiz
con proliferacion osea adyacente.
* La proliferación ósea son excrecencias irregulares
con aspecto espiculado, deshilachado o velloso,
que con el tiempo llegan a ser bien definidas.
* Anquilosis
* Osteolisis de los huesos falangicos y
metacarpianos (dedos en telescopio)
* Peiostisis y prolif. de hueso neoformado en los
sitios de entesitis
 Esqueleto axil: (= con espondilitis
anquilosante)
* Sacroilitis asimetrica
* Menos artritis articular cigoapofisaria
* Menos sindesmofitos simetricos y
delicados
* Hiperostosis esponjosa en cuerpos
vertebrales anteriores
* Lesiones agresivas en region cervical
cojn tendencia a la subluxacion
atlantoaxil sin abarcar la columna
toraco lumbar
* Osificacion paravertebral
Ecografia y resonancia magnetica:
Entesitis
Derrames de las vainas tendinosas
Diagnóstico diferencial: puede
confundirse con el S. Reiter, pero a este lo
identifica las lesiones genitourinarias, las
lesiones de piel difieren de la psoriasis;
para diferenciarla con la AR la artritis
psoriasica presenta el compromiso de las
interfalángicas distales, la artritis
asimétrica, la espondilitis, dactilitis, la
lesión en la piel y uñas; ante un paciente
con Psoriasis y monoartritis aguda, antes
que hacer el diagnóstico de APs, se debe
excluir gota1.
 Tener en cuenta:
1. psoriasis
2. Sino existe Psoriasis entonces la historia
familiar más los descritos previamente (en
relación de piel y articulación )
3. FR (-)
4. Compromiso inflamatorio del esqueleto
axial
5. Entesopatías (afectacion de los
tendones)
6. Hallazgos Rx característicos y todas
esas variables se deben considerar en
asociación con uno de los subgrupos
articulares mencionados.
 Tratamiento:
ETANERCEPT Inhibidores del TNF alfa
INFLIXIMAB (bloquean su activación)

METROTEXATO 15-25mg/sem eficaces desde el pun

SULFASALAZINA 2-3g/dia to de vista clinico pero
no detienen las ero
siones articulares

CICLOSPORINA Eficaces en la psoriasis

DERIVADOS DEL AC. RETINOICO y han dado resultados
PSORALENO + LUZ UV (PUVA) positivos en artritis
 Artritis reactiva
(Sme. de Reiter)
 Artritis aguda no supurada que
aparece como complicación de una
infección localizada (generalmente
urogenital) en otro sitio del
organismo.
 Historia
 Desde hace siglos se conoce el
vinculo entre la artritis aguda y
los accesos de diarrea o
uretritis.
 Durante las guerras mundiales
se observaron muchos casos
que centraron la atención en la
triada artritis uretritis y
conjuntivitis (Sme de Reiter)
que a menudo coexistía con
otras lesiones mucocutáneas.
 Epidemiología
 Mas frecuente en personas de 18 a 40 años de
edad.
 Relación después de una infección intestinal
varón mujer 1:1, la artritis reactiva de tipo
venérea es mas comun en varones.
 Mas frecuente en pacientes con el alelo HLA-
B27
 Agentes causales
 Shigella (sonnei, Boydii, Flexneri, Dysenteriae)
 Salmonella
 Y. enterocolitica
 C. Jejuni
 C. Trachomatis
 Otros: cl. Difficile, Ureaplasma urealyticum, Y.
pseudotuberculosis
 Sigue sin saberse con seguridad si los
microorganismos que intervinieron son los que
realmente desencadenan la artritis reactiva.
 Causa y patogenia:
 No esta claro si la artritis reactiva se produce
por el mismo mecanismo patógeno
consecutivo a la infección por los
microorganismos, ni cual es el mecanismo
para cada agente.
 La mayor parte de los microorganismos
produce LPS, tienen capacidad para atacar a
las mucosas, invadir las células y permanecer
en su interior.
 En la sinovial de los pacientes con artritis reactiva
existen antígenos de Chlamidia, Yersinia,
Salmonella y Shigella que persisten mucho
tiempo después del ataque agudo de la
enfermedad.
 En el caso de Cl. Trachomatis persiste el ARN y
ADN microbiano en la sinovial lo que sugiere que
existen microorganismos viables a pesar de no
poderse cultivar.
 En la sinovial, pero no en la sangre, se encuentran
células T (th1 y th2) que responden a los
antígenos del microorganismo responsable.
 Cuadro clínico:
 Desde monoartritis transitorias y aislada hasta
una enfermedad grave que abarca varios
aparatos y sistemas.
 Existencia de infección previa entre 1 y 4
semanas antes de que comiencen los síntomas
de la enfermedad reactiva.
 Síntomas generales: fatiga, malestar, fiebre y
perdida de peso.
Sintomas músculoesqueléticos:
 Comienzo agudo.
 Artritis asimétrica y aditiva.
 Dolor e inflamación articular (derrames a tensión en
particular en la rodilla).
 Las articulaciones mas afectadas son las de los
miembros inferiores (rodillas, tobillos, del pie),
también la de muñeca y los dedos de la mano
 Dactilitis o ¨dedo en salchicha¨ (edema difuso de un
solo dedo de manos o pies) se ve en gota y
sarcoidosis también.
 Tendinitis y fascitis (dolorosas), en tendón de Aquiles
y fascia plantar.
 Espondilitis (inflamación de la columna vertebral).
 Síntomas del tracto urinario:
 Puede haber infecciones urogenitales durante
todo el curso de la enfermedad.
 Varones: uretritis (como desencadenante o
como elemento de la fase reactiva de la
enfermedad), prostatitis.
 Mujeres: cervicitis o salpingitis (por el proceso
infeccioso desencadenante o por el proceso
reactivo estéril)
 Síntomas oculares:
 Ojos enrojecidos.

 Ojos doloridos e irritados.

 Visión borrosa.

 Inflamación de la membrana mucosa que recubre el globo

ocular y el párpado (conjuntivitis).

 Inflamación del interior del ojo (uveítis).

 Síntomas mucocutáneos:
 Boca: ulceras superficiales
transitorias.

 Piel: Queratodermia
blenorrágica (vesículas que se
vuelven hiperqueratosicas y
forman costras antes de
desaparecer), mas frecuentes en
palmas y plantas

 Glande: Balanitis circinadas

(vesículas que pronto se rompen
y forman erosiones)
 Pronostico:
 Los síntomas articulares persisten en el 30-
60% de los pacientes.
 El 25% de los pacientes tiene recidivas agudas.
 Dolor crónico en el talón.
 Pronostico mas sombrío para pacientes que
poseen HLA-B27.
 Laboratorio y Rx:
 Eritrosedimentacion aumentada en fase aguda.
 En ocasiones hay anemia leve y aumento de
reactantes de fase aguda.
 Es raro poder cultivar al microorganismo
desencadenante del sitio de la infección mucosa
primaria cuando han aparecido los síntomas reactivos.
 En formas persistentes: erosiones marginales y
desaparición del espacio articular en rx.
 Periostitis con formación de hueso nuevo en rx.
 Espondilitis y sacroileitis.
 Diagnostico:
 CLINICO, no existen signos radiográficos ni de
laboratorio que tengan valor definitivo.
 Sospecharse en todo paciente que tenga tendinitis o
artritis aditiva, inflamatoria, aguda y asimétrica.
 Interrogar sobre episodios previos de diarrea o disuria
(para encontrar el desencadenante).
 Examen físico: prestar atención a la distribución de
lesiones articulares y tendinosas y a la piel, mucosas
y ojos.
 Diagnostico diferencial:
 Artritis gonocócica diseminada: ambas tienen
uretritis y se adquieren por vía venérea, pero
la gonocócica tiende a abarcar por igual
extremidades superiores e inferiores y tiene
lesiones características en la piel.
 Comparte características con la artropatía por
psoriasis pero esta tiene comienzo gradual, en
extremidades superiores no suelen haber
ulceras, uretritis ni síntomas intestinales.
 Tratamiento:
 La mayoría mejora con antiinflamatorios no
esteroideos: indometacina 75 a 150 mg/día en viarias
dosis.
 Ultimo recurso: fenilbutazona 100mg cada 6 u 8 hs.
 No ha sido posible demostrar beneficios con
antimicrobianos.
 Tendinitis: pueden mejorar con infiltraciones de
glucocorticoides dentro de las lesiones.
 Lesiones cutáneas: tratamiento sintomático.
 Uveitis: glucocorticoides para evitar secuelas graves.
Espondiloartropatia asociada a
enfermedad inflamatoria
intestinal

(Colitis Ulcerosa / Enfermedad

de Crohn)
Espondiloartropatia asociada a
enfermedad inflamatoria
intestinal
 Adultos jovenes
 Mayor prevalencia de artritis en enf
Crohn
 Compromiso articular :mono u
oligoarticular, asimetrico y afecta
mas MMII
 2-8% puede evolucionar a EA
 Presencia de HLAB 27 aumenta 200
veces el riesgo de desarrollar EA
Espondiloartropatia asociada a
enfermedad inflamatoria
intestinal
 Manifestaciones extraarticulares:
Dedos en palillo de tambor
Eritema nodoso
Amiliodosis
Estomatitis aftosa
Fenomeno de patergia
Uveitis, conjuntivitis y/o epiescleritis
Pioderma gangrenoso
 Espondiloartropatia asociada a
enfermedad inflamatoria
 Laboratorio:
intestinal
Anemia hipocromica
VSG acelerada
FR negativo

 Radiologia
Tumefaccion de partes blandas
Osteopenia yuxtaarticular
Poco frecuente: periostitis, erosiones y anquilosis
Columna: sindesmofitos finos y simetricos (simil EA)
 Caso clinico

 Sebastián de 30 años, sin

antecedentes de importancia,
ejecutivo, jugador habitual de
paddle; consulta por dolor y
tumefacción de la rodilla, sin
antecedentes de traumatismo de 20
días de evolución.

 ¿Cuales su impresión DX?

 Qué elementos buscaría el EX físico?
 RESPUESTA
 EDAD, SEXO Y ARTICULACION AFECTADA:
EASN
 POR SU FRECUENCIA Y COMPROMISO MI:
SME. REITER
 SIN EPISODIOS PREVIOS DE DIARREA,
URETRITIS, AFECCION MUCOSA U OCULAR
 EX FISICO: DACTILITIS 2do DEDO PIE IZQ,
LESIONES PSORIASICAS EN PLIEGUE
INTERGLUTEO Y ONICOLISIS EN AMBOS
PIES
Chau pinelly!!!