INFECŢIILE SISTEMULUI

NERVOS CENTRAL

Curs 9
Infecţiile sistemului nervos central se produc de
obicei prin diseminare hematogenǎ sau prin
invazia nervilor periferici.
Vasele de sânge şi nervii care traverseazǎ cutia
cranianǎ şi coloana vertebralǎ reprezintǎ
principala cale de invazie. Calea sanguinǎ de
producere a infecţiilor este cea mai frecventǎ
(pentru poliovirusuri sau Neisseria meningitidis).
Invazia pe calea nervilor periferici este mai rarǎ
(v. herpes simplex, v. varicella-zoster şi virusul
rabic). Invazia localǎ de la nivelul urechii sau
sinusurilor infectate este de asemenea frecventă,
în timp ce invazia de la nivelul tractului olfactiv
este foarte rarǎ.
 INVAZIA SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL

Se produce prin intermediul:

 barierei hemato-encefalice generând encefalite;
 barierei cerebrospinale generând meningite.
Microoganismele pot traversa aceste bariere prin:
 infectarea şi multiplicarea la nivelul celulelor
care constituie aceste bariere;
 traversarea lor pasivǎ în interiorul vacuolelor
intracelulare;
 migrarea acestora prin intermediul leucocitelelor
circulante.
Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) în
infecţiile sistemului nervos central (SNC)
este o urgenţă din cel puţin 2 motive:

(1) mortalitatea mare şi sechelele grave

care apar în lipsa tratamentului adecvat şi
precoce;

(2) terapia antimicrobiană indicată şi

posibilă în infecţiile grave de la acest nivel.
Lichidul cefalorahidian normal este:
• un fluid steril, incolor şi clar;
• conţine cel mult 3 celule
nucleate/mm3 (de regulă limfocite),
• 50-70 mg glucoză/dL,
• 15-40 mg proteine/dL şi
• 680-730 mg cloruri/dL.
În meningite, encefalite, poliomielite, putem
urmări în LCR:
• Microbul infectant (bacterii, fungi, protozoare,
virusuri).
• Antigene ale microbului infectant.
• Consecinţe ale metabolismului microbian şi
metaboliţi microbieni: hipoglicorahie,
hiperlactacidorahie, apariţia alcoolului etilic, a
acizilor graşi volatili etc.
• Modificări care reflectă inflamaţia: pleiocitoza cu
o anume formulă leucocitară, hiperproteinorahie.
• Apariţia unor anticorpi.
• Modificări care reflectă perturbări
hidroelectrolitice în circulaţia sistemică pe fondul
hiperproteinorahiei, hipoclorurorahia.
 CONSIDERAŢII ANATOMO-FIZIOLOGICE ŞI
ETIOPATOGENETICE
 Lichidul cefalorahidian apare ca secreţie a plexurilor
coroide din ventriculii cerebrali şi prin difuziune liberă
din ţesutul nervos.
 Rolul fiziologic al LCR este de protecţie biomecanică
(amortizare şi menţinere a formelor anatomice
proprii SNC, ţesut cu consistenţă semifluidă) şi
biodinamică (eliminarea surplusului de lichid
interstiţial, menţinerea homeostaziei mediului în care
funcţionează neuronii). Barierele hematomeningee şi
hematoencefalică reduc accesul agenţilor infecţioşi,
al metaboliţilor toxici, dar şi al antibioticelor către
LCR şi ţesutului nervos.
 Modificările LCR în infecţii ale SNC

Celule/ml Proteine Glucoză Cauze

mg/dl mg/dl
Normal 0–5 15 – 45 45 – 85 -
Meningită 200 – Proteine ↑↑ < 45 Infecţii bacteriene,
septică 20.000 (> 100) amoebe, abces
(purulentă) (predomină cerebral
PMN)
Meningită 100 – Proteine ↑ Normal Virusuri, BK,
aseptică, 10.000 (50 - 100) leptospiroză, abces
meningoencefa (predomină cerebral,, meningită
lită limfocitele bacteriană parţial
) tratată
 Infecţile SNC pot evolua ca:

 Meningite purulente cauzate cel mai frecvent de

bacterii, ocazional de protozoare.
 Meningite cu lichid clar şi evoluţie acută, sunt
determinate mai frecvent de virusuri (meningite
aseptice), uneori de leptospire. Când evoluează
cronic, este posibilă etiologia tuberculoasă,
sifilitică sau fungică. Probleme dificile de
diagnostic pun meningitele bacteriene
"decapitate" prin tratament antimicrobian
incomplet, care pot evolua cu lichid clar.
 Encefalitele, inflamaţii ale creierului, sunt mai
frecvent virale, dar pot să apară şi prin
mecanism infecto-alergic. Uzual li se asociază
meningita.
 Poliomielitele sunt inflamaţii ale ţesutului nervos,
care evoluează cu distrugerea selectivă a
neuronilor motori. Cel mai frecvent sunt virale
(virusul poliomielitei, enterovirus).
 Abcese cerebrale, subdurale sau epidurale
contraindică prelevarea LCR din cauza
hipertensiunii intracraniene. Profilul modificărilor
citologice şi biochimice din LCR este nespecific.
 Infectarea SNC se poate produce:
 Hematogen, în cursul unor bacteriemii (mai ales
când se depăşesc 104 UFC/mL sânge) sau viremii
cu variate porţi de intrare. La rândul său, meningele
infectat devine focar bacteriemic.
 Din nasofaringe, prin tecile limfatice olfactive
(meningococ, pneumococ, Haemophilus influenzae).
 Prin contiguitate, din focare infecţioase
juxtameningiene (e.g., otomastoidita, sinuzita).
 Din exterior (conduct auditiv extern, tegumente,
nasofaringe) după fracturi craniene (meningite
traumatice, cu cel mai variat spectru etiologic),
puncţii rahidiene sau intervenţii chirurgicale pe
nevrax (meningite iatrogene, eventual cu tulpini
bacteriene de spital) şi la pacienţi cu anomalii
congenitale (meningocel s.a.).
 Meningitele bacteriene şi fungice tratate
antimicrobian precoce şi corect se vindecă. Dau
o mortalitate mare dacă nu sunt tratate şi lasă
sechele grave dacă tratamentul este tardiv sau
incorect. Meningitele virale sunt relativ frecvente.
Deşi de cele mai multe ori nu beneficiază de
tratament antiviral, majoritatea lor evoluează
benign.
 În funcţie de circumstanţele clinico-
epidemiologice spectrul etiologic al meningitelor
este larg şi cu impact variat asupra deciziei
terapeutice.
MENINGITELE
 Spectrul etiologic al meningitelor:

Nou-născut şi sugarul până la 2 luni

 Meningite bacteriene: Enterobacteriaceae (E.
coli mai ales), Haemophilus influezae tip b,
Streptococcus agalactiae, bacilul piocianic,
Staphylococcus aureus, Listeria
monocytogenes, pneumococi
 Meningite aseptice (LCR negativ bacterioscopic
şi cultură bacteriană negativă) v. citomegalic, v.
Herpes simplex tip 2
Copil
 Meningite bacteriene: Neisseria meningitidis,
Haemophilus influezae, Mycobacterium
tuberculosis, pneumococi, Leptospira.
 Meningite aseptice: v. Echo, v. varicela-zoster,
v. Coxsackie, v. Epstein-Barr, v. urlian, v.
paragripal, v. rujeolic, adenovirus, v. gripal,
arbovirusuri.
Adult
 Meningite bacteriene: pneumococi, L.
monocytogenes, N. meningitidis, Leptospira,
Cryptococcus neoformans, S. aureus, Candida
albicans, bacili gram-negativi, stafilococi
coagulazo-negativi, M. tuberculosis,
streptococi viridans, M. avium
 Meningite aseptice: arbovirusuri, v. Herpes
simplex tip 1, v. gripal
 Semnele clinice în meningitele
bacteriene
Agent Gazda Semne Mortalitate Sechele
patogen (pacient) clinice (% din SNC (% din
cazurile cazurile
tratate) ttratate)

Neisseria Copii şi Debut acut 7-10 <1

meningitidis adulţi (6-24 h),
rash cutanat
Haemophilus copii<5 ani Debut : 1-2 5 9
influenzae zile
Streptococcu Mai frecvet Debut acut 20-30 15-20
s sunt afectaţi urmat de
pneumoniae copiii<2 ani pneumonie şi
septicemie
Factorii de virulenţă în meningitele
bacteriene
Factor de Agent
virulenţă patogen

Neisseria Haemophilus Streptococcus

meningitidis influenzae pneumoniae

Capsula + + +
IgA proteaza + + +
Pili + + -
Endotoxina + + -
Proteine + + -
membranei
externe
 Rolul capsulei polizaharidice în
meningitele bacteriene
Agent patogen Capsula Tipul Vaccin
important
Neisseria Polizaharidică A,B,C,Y,W- Eficient pt. tipul
meningitidis 135 A şi C
Haemophilus Polizaharidică b Vaccin Hib pt
influenzae copiii< 1 an
Streptococcus Polizaharidică multe Pneumovax
pneumoniae
Streptococi de Polizaharidică, (Ia,Ib,II) III în În studiu
grup B bogată în acid meningitele În studiu
Escherichia coli sialic neonatale
Kl în
 MENINGITA MENINGOCOCICĂ
 Dupǎ o perioadǎ de incubaţie de 1-3 zile,
debutul meningitei meningococice este brusc, cu
cefalee, somnolenţǎ şi semne de meningitǎ:
febrǎ, iritabilitate, rigiditate cervicalǎ şi fotofobie.
Frecvent, se asociazǎ cu erupţie cutanatǎ sub
forma peteşiilor, care reflectǎ septicemia. La
aproximativ 35% dintre pacienţi, septicemia este
fulminantǎ, cu complicaţii determinate de
coagularea intravascularǎ diseminatǎ,
endotoxemie, şoc şi insuficienţǎ renalǎ. În cele
mai severe cazuri existǎ o crizǎ Addisonianǎ
acutǎ, cu hemoragii cerebrale şi suprarenale,
numit sindromul Waterhouse-Friedrichsen.
 MENINGITA CU HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
 Perioada de incubaţie a meningitei cu H.
influenzae este de 5-6 zile, iar debutul
este frecvent insidios, spre deosebire de
meningita meningococicǎ sau
pneumococicǎ. Afecţiunea este rareori
letalǎ dar pot apǎrea sechele grave cum
ar fii: surditate, întârziere în vorbire la
copii, retard mental sau epilepsie.
MENINGITA PNEUMOCOCICĂ
 Din punct de vedere clinic, manifestǎrile
meningitei pneumococice sunt mult mai grave
decât cele determinate de H. influenzae şi
Neisseria meningitidis.
 Existǎ şi un vaccin heptavalent disponibil,
recomandat tuturor copiilor cu vârste cuprinse
între 2-23 luni şi copiilor între 24-59 luni care
prezintǎ un risc crescut (siclemie, infecţie HIV,
afecţiuni cronice sau scǎderea imunitǎţii).
 MENINGITA CU LISTERIA
MONOCYTOGENES
 Listeria monocytogenes, este o cauzǎ
importantǎ de meningitǎ la adulţii
imunocompromişi, mai ales la cei cu transplant
renal sau cancer.
 De asemenea este implicat în infecţiile
intrauterine şi ale nou-nascuţilor. Listeria
monocytogenes este mai puţin sensibil la
penicilinǎ decât pneumococul, pentru tratament
recomandându-se asocierea de penicilinǎ sau
ampicilinǎ cu gentamicina.
 MENINGITA NEONATALĂ
 Meningita neonatalǎ poate fi cauzatǎ de o
varietate de bacterii, cel mai frecvent
implicate fiind streptococii de grup B şi
Escherichia coli. Poate fi rezultatul unei
infecţii nosocomiale sau transmise de la
mamǎ. Mama, purtǎtoare de streptococ de
grup B, poate infecta nou-nǎscutul în
timpul naşterii.
 Meningita neonatalǎ duce frecvent la sechele
neurologice permanente cum ar fi: paralizii,
epilepsie, retard mental sau hidrocefalie. Acest
lucru se datorează şi datoritǎ diagnosticǎrii cu
dificultate a meningitei neonatale, care nu
prezintǎ alte semne specifice în afarǎ de febrǎ,
apetit scazut, vomǎ, suferinţǎ respiratorie sau
diaree. În plus, etiologia posibilǎ extrem de
variatǎ, terapia ”oarbǎ” în absenţa antibiogramei
şi penetrabilitatea scazutǎ a antibioticului la
nivelul LCR, constituie de asemenea o cauzǎ
importantǎ
MENINGITA TUBERCULOASĂ
 Pacienţii cu meningitǎ tuberculoasǎ
prezintǎ întotdeauna un alt focar de
infecţie, cu toate acestea la 25% dintre ei,
nu existǎ un istoric anterior sau alte
semne clinice de boalǎ. În peste 50% din
cazuri, meningita se asociazǎ cu
tuberculoză acutǎ miliarǎ.
 În zonele cu o prevalenţǎ crescutǎ a
tuberculozei, meningita apare mai ales la
copiii cu vârste cuprinse între 0 şi 4 ani, pe
când în zonele cu prevalenţǎ scǎzutǎ,
meningita apare mai frecvent la adulţi.
 Debutul meningitei este insidios, cu stare
generalǎ alteratǎ, apatie, anorexie, urmate
de fotofobie, redoare cervicalǎ şi afectarea
stǎrii de conştienţǎ. Rareori, debutul este
mai rapid, mimând o hemoragie
subarahnoidǎ.
 MENIGITA FUNGICĂ
 Cryptococcus neoformans şi Coccidioides
immitis pot disemina hematogen de la un
focar primar pulmonar şi infecta
parenchimul cerebral producând
meningitǎ. Cryptococcus are tropism
crescut pentru SNC şi reprezintǎ
principala cauzǎ a meningitei fungice.
 Debutul este de obicei lent, durează zile sau
sǎptǎmâni. Levura încapsulatǎ poate fi
observată pe preparatele de LCR colorate cu tuş
India. Cultivarea se face pe mediul Sabouraud
(cultura este pozitivǎ în mai puţin de 50% din
cazuri).
 Detecţia antigenelor este utilǎ diagnosticului, iar
scǎderea acestora în LCR şi creşterea
anticorpilor în sânge poate fi foarte bine corelatǎ
cu eficacitatea terapiei.
 Diagnosticul poate fi pus prin prezenţa
anticorpilor specifici în ser.
 Meningitele non-virale: etiologie,
tratament şi prevenţie
Agent patogen Tratament Prevenţie
Neisseria meningitidis Penicilină (sau cloramfenicol) Profilaxia contacţilor cu
rifampicină; vaccin polizaharidic
Haemophilus influenzae Ampicilină, ceftriaxonă sau Vaccin polizaharidic faţă de tipul
cefotaxim B
Streptococcus pneumoniae Penicilină (sau ceftriaxonă Tratament prompt al otitelor
sau cloramfenicol) medii şi al infecţiilor respiratorii
Vaccin polizaharidic polivalent
(serotip 23)
Escherichia coli, Gentamicină+cefotaxim sau Nu există vaccin disponibil
streptococi de grup B ceftriaxonă (sau
cloramfenicol)
Listeria monocytogenes Penicilină sau
ampicilină+gentamicină
Mycobacterium Izoniazidă şi Vaccin BCG; profilaxia
tuberculosis rifampicină±streptomicină contacţilor cu izoniazidă
recomandată în SUA
Cryptococcus neoformans Amfotericină B şi flucitozină Nu există vaccin disponibil
 MENINGITA DETERMINATĂ DE
PROTOZOARE
 Amoebele (Naegleria sau Acanthamoeba spp.)
se întâlnesc mai ales pe fundul lacurilor şi
piscinelor. Odatǎ inhalate, ajung la nivelul
meningelui prin tractul olfactiv sau prin
membrana cribriformǎ. Meningoencefalita
amoebianǎ primarǎ are debut rapid, cu o ratǎ
crescutǎ de mortalitate. Acanthamoeba
determinǎ o afecţiune cronicǎ, encefalita
granuloasǎ amoebianǎ.
 Aceste amoebe cu motilitate scǎzută pot fi
vizualizate prin examinarea atentǎ a frotiului
direct din LCR. Tratamentul nu are eficacitatea
scontatǎ.
MENINGITA VIRALĂ
Clinic, se manifestǎ mai uşor
decât meningita bacterianǎ.
Semnele sunt: cefalee, febrǎ,
fotofobie, iar redoarea cervicalǎ
este mai puţin intensǎ. LCR-ul este
clar, limpede iar celularitatea este
reprezentatǎ în primul rând de
limfocite şi uneori de PMN-uri în
stadiile incipiente de boalǎ.
 Etiologia meningitelor virale
Virus Grupul viral Observaţii
Virusul herpes Alpha Complicaţie rară,
simplex herpesvirusuri poate apărea în
urma infecţiilor
genitale cu HSV2
Virusul parotiditei Paramixovirusuri Complicaţie destul
epidemice de frecventă

Virusul polio, Picornavirusuri Complicaţie rară

Coxsackievirus, v.
ECHO
HIV Retrovirusuri Meningita poate
apărea la începutul
bolii (SIDA)
ENCEFALITELE
 Encefalitele sunt de etilogie virală,
parazitară, fungică şi bacteriană.

 Cele virale sunt cele mai frecvente şi sunt

provocate de: v. herpes simplex, v. parotiditei
epidemice, v. varicela-zoster, citomegalovirus, v.
rabic, HIV, v. rubeolic, v. rujeolic, v. rabic, etc.
 Protozoarele implicate în etiologia encefalitelor
sunt Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum,
Trypanosoma spp.
 Encefalitele bacteriene pot fi cauzate de
Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae,
Borrelia burgdorferi
 TETANOSUL
 cauzat de Cl. tetani
 Toxina este transportatǎ de-a lungul
axonilor nervilor periferici şi posibil pe cale
hematogenǎ pânǎ la nivelul SNC, unde se
leagǎ de neuroni şi blocheazǎ eliberarea
de mediatori inhibitori la nivelul sinapselor,
cauzând hiperreactivitate motorie. Poate
ajunge şi la nivelul nervilor simpatici,
determinând hiperreactivitatea lor.
 Manifestǎrile clinice sunt rigiditatea
muscularǎ şi spasmul. Dupǎ o perioadǎ de 3-
21 de zile, apar reflexele exagerate, rigiditate
muscularǎ şi spasm muscular. Trismusul se
datorează contracţiei muşchilor mandibulari.
Alte semne ale bolii: disfagia, rigiditatea
cervicalǎ şi opistotonusul. În final poate sǎ
aparǎ insuficienţa respiratorie. Tahicardia şi
transpiraţia abundentǎ sunt determinate de
afectarea sistemului nervos simpatic.
Mortalitatea atinge 50%, în funcţie de
severitatea bolii şi tipului de tratament.
 Tratamentul tetanosului constǎ în toaleta
plăgii şi administrarea de penicilinǎ şi
imunoglobulinǎ tetanicǎ. Existǎ şi vaccin
antitetanic (toxoid tetanic) care poate fi
administrat preventiv, de rutinǎ (la femeile
gravide din ţǎrile sǎrace pentru prevenţia
tetanosului neonatal).
 BOTULISMUL
 determinat de Cl. botulinum
 Toxina botulinicǎ blocheazǎ eliberarea de
acetilcolinǎ la nivelul nervilor periferici. Aceasta
este ingeratǎ odatǎ cu alimentele contaminate şi
apoi absorbitǎ în sânge. Este de fapt o
intoxicaţie alimentarǎ care afecteazǎ sintemul
nervos autonom şi motor. Uneori poate avea ca
punct de plecare o plagă contaminatǎ cu spori
botulinici. Dacă sporul este ingerat de copii
(miere, suzete), el se poate multiplica şi în
stomac producând toxina şi cauzând botulismul
infantil.
 Dupǎ o perioadǎ de incubaţie de 2-72 de
saptǎmâni, apare slăbiciunea şi paralizia
descendentǎ cu disfagie, diplopie, vomǎ,
vertij şi insuficienţǎ respiratorie de cauzǎ
muscularǎ. Nu existǎ durere abdominalǎ,
diaree sau febrǎ. Copiii dezvoltǎ frecvent o
slǎbiciune generalizatǎ.
 Tratamentul constǎ în administrarea de
ser trivalent antitoxinǎ (pentru tipurile A, B,
E de toxinǎ) şi tratament suportiv pentru
funcţia respiratorie.