Pruebas de Bienestar Fetal

De acuerdo al ACOG y la AAP los objetivos de la evaluacin fetal incluyen la prevencin de la muerte y de las intervenciones innecesarias. Se refiere a todas las mediciones directas o indirectas que nos permiten evaluar el bienestar fetal en base a los parmetros particulares de la fisiologa. VPN >98%, VPP 10-40%.

Pruebas de Bienestar Fetal

1. PSS (prueba sin estrs) 2. PTO (tolerancia a oxitocina) 3. Perfil biofsico y PBM
FCF Movimientos fetales Tono fetal FRF ILA

Monitora fetal

Monitora fetal
Nomenclatura: Taquisistolia: mas de 5 contracciones en 10 minutos. Desaceleraciones recurrentes: si se presentan en la mitad de las contracciones. La monitora fetal solo caracteriza el estado en un lapso determinado en el tiempo, este estado es variable y puede y va a cambiar.

Pruebas de Bienestar Fetal

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB): - La frecuencia que predomina en un trazado. ACELERACION: prolongadas, cambio en la linea base - Aumento de mas de 15 latidos y con duracin mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB. DESACELERACION: temprarnas, tardias, variables,prolongadas. - Disminucin de mas de 15 latidos y con una duracin mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB. VARIABILIDAD: - Oscilacin de la FCF entre latido a latido.

Pruebas de Bienestar Fetal

Variabilidad de la lnea base: Ausente: cuando no es detectable. Mnima: < de 5 lpm. Normal: 5 25 lpm. Marcada: > de 25 lpm.

Aceleracin
Despus de las 32 semanas se refiere al incremento de la FCF mayos a 15 lpm sobre la lnea base con duracin mayor a 15 segundos y menor a 2 minutos. Antes de las 32 semanas se toma como parmetro inferior 10 segundos. Una aceleracin prolongada es mayor de 2 minutos. Una mayor a 10 minutos es un cambio en la lnea de base.

Desaceleracin temprana
Es definida como un descenso gradual de la frecuencia cardiaca con una duracin mayor a 30 segundos entre su inicio y el nadir. El nadir de la desaceleracin se da simultneamente al pico de la contraccin, formando una imagen en espejo de la contraccin. Compresin de la cabeza fetal*

Desaceleracin tarda
El nadir de la desaceleracin se produce luego del cenit de la contraccin. Frecuentemente el inicio, nadir y la recuperacin se presentan despus de la contraccin.

Corresponden a un descenso de la PO2 por debajo de 18 mm Hg (nivel crtico de PO2) despus de la contraccin.
Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo.

Desaceleracin variable
Las desaceleraciones variables son un decremento sbito en la FCF de mas de 15 segundos y de mas de 15 lpm. Son secundarias a compresin del cordn por circulares, nudos u oligoamnios que dependiendo de su intensidad y duracin pueden causar sufrimiento fetal

Categoria I
Son altamente predictivos de un estado acido-base normal en el feto, no se requiere ninguna accin.

Categoria II
Aunque no so predictivos de un estado acido-base anormal, tampoco se pueden clasificar como categoria I o III, se debe hacer seguimiento y tener en cuenta la situacin clnica para tomar nuevas medidas diagnosticas o teraputicas.

Categoria III
Este trazado se asocia con un estado acido-base anormal en el momento y se debe establecer su causa para tomar medidas pertinentes para mejorar el estado fetal. Patron sinusoidal: regular con variabilidad de la FCFb en forma ondulada con un ciclo de frecuencia de 3-5 minutos que dura mas de 20 minutos.

Prueba sin estrs

Basada en la premisa de que si el producto no se encuentra en un estado acido-base anormal o se encuentra neurolgicamente integro, la FCF aumenta temporalmente en relacin a los movimientos fetales.

 Prueba reactiva:
Lnea base entre 120 y 160 lpm con variabilidad > 5 lpm, sin desaceleraciones, 2 o mas movimientos con aceleraciones correspondientes en 20 minutos. La prueba reactiva se asocia con un 99% de sobrevida del feto en la siguiente semana.

Prueba no reactiva:
En 40min no presenta movimientos fetales o no se acompaan de aceleraciones, baja variabilidad, en el 20% de los casos se asocia con desaceleraciones tardas. Las pruebas no reactivas se asocian con sufrimiento fetal, bajo Apgar y un riesgo incrementado de muerte perinatal.

TEVA
Registro de la FCFb por 10 minutos y luego estimulo vibroacstico 80db por 1 a 3 segundos. La respuesta normal consiste en el 86% de fetos entre s27-30 y 96% en s>31: Movimiento de alarma. Cambio de la FCFb. > 2 a 5 aceleraciones de 20 a 30 segundos. Los TEVA no reactivos se relacionan en 17% con pruebas de estrs positivas o perfiles biofisicos <4.

Prueba con contracciones de estrs

Desde las 32 semanas en gestaciones de alto riesgo, registro de TA cada 10 minutos durante la prueba, se registra la FCFb por 10 min y la actividad uterina espontanea. Si hay desaceleraciones persistentes la prueba esta contraindicada. Luego se inicia estimulacin con una infusin de oxitocina con infusion de 0,5mUI/min, y se aumenta cada 20 minutos hasta obtener tres contracciones de 30 a 50 segundos en 10 minutos, una vez alcanzada la actividad deseada se suspende la infusin. Es psitiva con desaceleraciones tardas persistentes.

 Negativa:
Desaceleraciones tempranas o ausencia de desaceleraciones, con adecuada variabilidad, un feto reactivo; la prueba reactiva se asocia con un 99% de sobrevida en la siguiente semana.

Positiva:
Desaceleraciones tardas persistentes, ausencia de aceleraciones, disminucin de la variabilidad, taquicardia o bradicardia; indican oxigenacin basal suboptima contraindicando el parto vaginal ante el riesgo de hipoxia y acidosis metablica. Dependiendo de la madures fetal estara indicada la cesrea con o sin maduracin pulmonar previa.

La bradicardia prolongada >2min, con ausencia de variabilidad o desaceleraciones tardas o variables severas corresponden a un patrn hipxico terminal, que corresponde a un feto asfctico.

Indicaciones PTO
Diabetes pregestacional o gestacional. Hipertensin arterial. RCIU. Oligohidramnios. Trastornos del colgeno. Isoinmunizacin al Rh. Cardiopatas. Hipomotilidad fetal.

Requisitos PTO
Embarazo de 32 semanas encontrarse en ayuno mayor de 2 hrs. Paciente colocada en decbito lateral izquierdo. Que la paciente este enterada de que tipo de prueba se esta realizando y sin falsas expectativas respecto al resultado de la misma.

Contraindicaciones
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta EG < 28 ss APP Polihidramnios Gestacin mltiple Incompetencia cervical Antecedente de cesrea Algunos casos de ruptura de membranas

Perfil biofsico
Mide mltiples parmetros de la actividad fetal: Las actividades biofsicas de aparicin temprana son las ultimas alterarse ante la hipoxia:

Corteza-subcorteza, centro del tono fetal semana 8. Hipotlamo posterior y bulbo, centro de reactividad cardiaca semana 28.

Perfil biofsico
Cinco variables puntaje de 0-2 FCF (prueba sin estrs). Movimientos fetales. Tono fetal.*muerte perinatal FRF (movimientos respiratorios). ndice de liquido amnitico. *SFC <24 >5 Reactiva No reactiva 3 o + en 30min - <3 Flexin y deflexin activa >2 en 30min 1 o + lapsos de mov. resp. > 60seg 1 lago amnitico de 2cm en dos planos p.

Hipoxia fetal Cambios en PH Desaceleraciones tardas FCFb

Variabilidad y Reactividad

Eco Doppler
Es una tcnica no invasiva que permite medir y caracterizar el flujo sanguneo por medio de su impedancia. Actualmente se pueden evaluar varis circuitos fetales incluyendo basicamente la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el ducto venoso; se usa para determinar el bienestar fetal y para identificar el momento adecuado de parto para fetos restringidos. Se evidencian las velocidades medias en el flujo del vaso y el color permite saber la direccin del flujo sanguineo.

Una dinmica anormal del flujo de la arteria umbilical se correlaciona con la hipovascularidad de las estructuras vellosas de la placenta; debe haber una obliteracin del 60 a 70% de los canales arteriales placentarios para evidenciar una alteracin en la morfologa del flujo umbilical. Una alteracin tan severa repercute directamente en el la circulacin fetal. Mas del 40% del gasto cardiaco fetal est dirigido hacia la placenta as que la obliteracin vascular placentaria conlleva a un aumento de la poscarga llevando el feto a hipoxemia.

Normal

Ausencia de flujo telediastico

Las alteraciones mencionadas anteriormente inducen redistribucion del flujo y dilatacin de la arteria cerebral media y de forma tarda aumenta la presin en el ducto venoso debido al aumento de la poscarga en el corazon derecho. La disfuncin vascular placentaria conlleva un aumento en la resistencia al flujo de la arteria umbilical, en segunda instancia a un descenso en la impedancia de la arteria cerebral media y finalmente a un flujo anormal en el ducto venoso.

Velocimetra de la arteria umbilical

El cociente sistlico diastlico S/D de la arteria umbilical se considera anormal si es superior al valor del percentil 95 para la edad gestacional o si hay ausencia de lujo diastlico o este se invierte. Es resultado de un aumento en la resistencia al flujo en la arteria umbilical secundario a unas vellosidades placentarias pobremente vascularizadas. Mortalidad perinatal del 10% si no hay flujo telediastlico y del 33% si se encuentra invertido. Parlisis cerebral en el 8% de los casos en seguimiento a 2 aos.

Eco doppler de la AU es el mejor predictor de mortalidad perinatal en RCIU

Arteria cerebral media

Su importancia radica en la observacin que en los fetos hipxicos se evidencia disminucin de la resistencia mecanismo de redistribucin del flujo. La velocimetra doppler de la ACM es adecuado para el diagnostico de anemia fetal de cualquier origen, como en los pacientes con isoinmunizacin.

Ducto venoso
Mejor predictor de salud perinatal, sin embargo el hallazgo de flujo invertido es un hallazgo tardo y los fetos con esta alteracin presentan lesin multiorgnica irreversible; no se recomienda su uso rutinario en el seguimiento de fetos con RCIU. La edad gestacional es un predictor independiente de la mortalidad perinatal con 36% de muertes entre las semanas 26 y 29 y con el 5% entre la 36 y la 33.

La ausencia de flujo o el flujo inverso en el ducto se asocia especficamente con un colapso metablico generalizado

Arteria uterina
El Doppler uterino es til para evaluar embarazos con alto riesgo de complicaciones por insuficiencia placentaria. Su resistencia disminuye normalmente durante el 1er trimestre debido a la invasin del tejido trofoblstico y la persistencia de patrones de alta resistencia se ha vinculado a riesgo de muerte fetal antes de la semana 32 en presencia de abrupcio, pre eclampsia o RCIU.

IP: ndice de pulsatilidad.

Recomendaciones
De acuerdo a ACOG no hay una prueba de oro para evaluar el bienestar fetal. La indicacin mas importante es el pronostico anteparto de la supervivencia neonatal, la severidad de la enfermedad materna tambin es una indicacin importante, hacindolo en las pacientes con embarazo de alto riesgo entre las semanas 32 y 34.

Se ha decidi arbitrariamente que su frecuencia de realizacin sea cada semana, pero las condiciones clnicas de la paciente y el feto inciden en este valor.

Impacto
Aumento de la supervivencia del 1% en los 70 al 15% en los 80; una tasa de muerte fetal significativamente menor en embarazos de alto riesgo evaluados con pruebas de bienestar.

Solo las alteraciones en un test sin estrs tienen una asociacin significativa con una alteracin en el desarrollo cognitivo. En muchas ocasiones cuando se encuentra alguna alteracin en la valoracin prenatal fetal ya hay una lesin significativa.