EDS ÎN STOMACUL

OPERAT
Dr. Ciora Cosmin
10.2018
 Consideratii generale

Stomacul operat este o provocare pentru endoscopist: orientare

anatomica si examinare propriu-zisa dificile
Diferitele tipuri de rezectie sunt asociate cu diferite tipuri de
complicatii
Inainte de EDS trebuiesc cunoscute indicatia, tipul si data
interventiei
 Tipuri de interventie

Gastrectomie totala

Gastrectomie partiala

Vagotomie cu sau fara piloroplastie

Fundoplicatura
 Tipuri de anastomoza

Pean-Billroth I: rezectia regiunii distale a stomacului cu

anastomoza T-T intre stomacul restant si duoden
Pean-Billroth II: rezectia regiunii distale a stomacului cu
anastomoza intre stomacul restant si jejun- ansa aferenta si eferenta
GEA- anastomoza intre stomac si intestinul subtire fara rezectia
stomacului-de obicei in punctul cel mai decliv
Piloroplastie-inelul piloric e permanent deschis
Chirurgie anti-reflux
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
Tipuri de anastomoza
 Tipuri de vagotomie

Tronculara neselectiva

Selectiva: conserva ramificatia celiaca si hepatica-necesita

procedura de drenaj

Supraselectiva: limiteaza denervarea vagala la fornixul gastric-

functia antro-pilorica este conservata si nu mai necesita procedura de
drenaj dar are rata mare a recidivelor ulceroase
 TEHNICA
Insuflatie usoara-stomacul nu retine aerul
 Se inainteaza pe marea curbura urmarind pliurile pana
acestea se opresc-gura de anastomoza!
Se retrage usor endoscopul pentru a avea o imagine a
gurii de anastomoza-permite aprecierea tipului de
anastomoza
La aa TL se vad ansa aferenta(prin care vine bila, de
obicei situata spre mica curbura) si ansa eferenta(se
cateterizeaza mai usor)
rezecţie largă → NU “U-turn”
 TEHNICA

 Timpi: - esofagian
- bontul gastric
- ex. stomei
♦ Billroth I→ mamelonată
♦ Billroth II → oblică sau “puşcă cu 2 ţevi”
♦ piloroplastie → 2 inele deformate
♦ gastroenteroanastomoză → pe marea
curbură ↔ faţa posterioară
- ex. anselor anastomotice
• Particularităţi: - distensie dificilă
- reflux biliar → spumă
TEHNICA
 Suferintele stomacului operat
Sindromul de dumping precoce:
crampe, diaree, palpitatii, flush, transpiratii, tahicardie,
hipotensiune posturala—30 min post prandial (RX)

Sindromul de dumpind tardiv:

hipoglicemie la 3 ore post-prandial- slabiciune, ameteli,
tremuraturi, transpiratii, confuzie, coma (RX)

Sindrom de ansa aferenta:

plenitudine, epigastralgii, varsaturi bilioase
precoce- deficit de tehnica chirurgicala
tardiv- aderente, ulceratii (EDS)
 Suferintele stomacului operat

Sindromul de ansa oarba:

balonare, epigastralgii, greata, diaree, steatoree (EDS staza)

Diareea post vagotomie:

autolimitanta, 10 % simptome severe (RX)

Atonie gastrica:
vagotomie tronculara, diabetici
epigastralgii, greata, varsaturi, plenitudine gastrica (EDS, RX)
 VALOAREA EDS

■ esofag:
♦ HGTH postoperatorie
♦ BRGE prin reflux alcalin (biliar)
■ stomac:
♦ mic
♦ stază (vagotomie → scăderea peristalticii)
♦ antru restant (op. Pean) → persistă secreţia
de HCl
 VALOAREA EDS
■ stomă:
♦ aspectul gurii de anastomoză este variabil
- 15% eritematoasă (NU patologic)
- 40% nodulară (NU patologic)
♦ aspecte particulare:
In aa TL apare gastrita de reflux biliar-hiperemie si friabilitate
•
stomită: eritem + friabilitate + nodularitate
•
nodulară: - normal pt op. Pean
- “polip” hiperplastic
- xantom
Obstrucţie prin: - edem (N până la 4 S postop.)
- prolaps de mucoasă a ansei
aferente/eferente
- stenoză benignă/malignă
= ED de 11,5 mm nu depăşeşte gura de anastomoză
 VALOAREA EDS
■ stomă:
♦ aspecte particulare:
→ “dublă ţeavă”: ulcer pe pinten, între cele 2 anse-in aa TL
→ largă > 2,5 cm: sindrom dumping (Rx)
■ bezoar:
♦ detritusuri non-celulare din substanţe nedigerabile
→ fitobezoar (resturi celulozice)
→ mucobezoar (mucozităţi)
→ tricobezoar (păr + mucus)
 VALOAREA EDS
■ ansă aferentă:
♦ stenoză - cicatrice scleroasă
- torsiune
→ în stomac nu vine bilă
♦ sindrom de ansă aferentă
→ apare dupa rezectiile gastrica cu aaTL cu montaj precolic
→ examanul Rx da rezultate fals negative in 30-40% din cazuri
■ ansă eferentă:
♦ obstrucţie – f. rar
♦ polipi (nelegaţi de operaţie)
 VALOAREA EDS
Firele de sutura

Se vizualizeaza atat pe versantul gastric dar si pe cel

jejunal
Culoare maro-inchis
Pot prezenta ulceratii superficiale care pot sangera
ocult -se impune taierea si extragerea lor-granulomul
de fir ulcerat dispare spontan
 COMPLICAŢII

Precoce: ♦ hemoragia
♦ stenoza anastomozei
♦ atonia bontului
♦ dezunirea bontului
 COMPLICAŢII

Tardive: ♦ recurenta suferintei primare:ulcer/carcinom

♦ stenoza
♦ bezoar
♦ complicatii datorate refluxului
♦ ulcerul anastomozei
♦ stomita
♦ carcinom gastric remanent
♦ sindromul de dumping precoce si tardiv
♦ deficiente metabolice: Fe, Ca, B12, VitD
 COMPLICAŢII
Gastrită de bont

Descoperire frecventa la EDS-apare la aproape toti

pacientii
Histologic modificari la 60-90% din cazuri
Aspectul EDS sau histologic nu se coreleaza cu
severitatea simptomatologiei
EDS: edem, eritem, friabilitatea mucoasei si
prezenta refluxului biliar
 COMPLICAŢII
Esofagita de reflux

Modificari inflamatorii la nivelul esofagului

distal
Frecventa dupa gastrectomia totala
Dupa obstructie stenotica sau functionala a
ansei eferente
 COMPLICAŢII
Stenoza

Apare ca rezultat al stomei chirurgicale

stranse sau dupa ulceratii recurente cu
stenoza secundara
Uneori este greu de evidentiat endoscopic -
in cazurile discutabile se recomanda
examen radiologic
 COMPLICAŢII
Ulcer peptic

Frecventa diferita in functie de tipul de operatie si

localizarea primitiva a ulcerului
Vagotomia proximala- recurenta mare(35%la 5 ani)
Vagotomia cu antrectomie-recurenta mica(1%)
UP apare frecvent dupa interventiile pentru UD (3-
10%) si rar dupa interventiile pentru UG (1-2%)
 COMPLICAŢII
Ulcer peptic

In apropierea stomei dupa gastrectomia partiala-

de obicei distal de stoma dar si proximal sau in
jejun in sindromul Zollinger-Ellison (multiplu)
Cauze posibile: vagotomie incompleta, persistenta
infectiei HP, antru restant(BI) sau exclus(BII),
Sindrom Zollinger-Ellison, hiper-paratiroidie,
ischemie, AINS
Stomal-depozitul din crater este verzui!
Necesita biopsie
 COMPLICAŢII
Leziuni de sutură

In cazuri rare fire restante de sutura pot fi

descoperite la nivelul gurii de anastomoza
Pot conduce la pierdere oculta de sange
Aspect: hiperemie, ulceratie sau nodul
(granulom)
 COMPLICAŢII
Bezoar
Detritusuri non-celulare din substanţe
nedigerabile
Apar dupa vagotomie si rezectie partiala
Rezultat al tulburarilor de motilitate
Pot cauza simptomatologie ocluziva daca au
dimensiune mare
 COMPLICAŢII
Cancer de bont gastric
Screening la 10 ani postoperator şi apoi din 2 în 2 ani, cu
câte 4 biopsii de la nivelul stomei şi stomacului-tablou clinic
sarac
Interval liber de simptomatologie-complicatie tardiva
In orice tip de aa-mai frecvent in aa TL, in special in
mucoasa peristomala
Prezentare EDS: eroziune, ulceratie, fragilitate mucozala,
leziune polipoidala
Diagnostic precoce dificil-biopsii multiple la cea mai mica
modificare a mucoasei
 COMPLICAŢII
Cancer recurent

Apare precoce dupa chirurgia stomacului

neoplazic
Se recomanda screening la 3 luni in primul an
dupa interventia chirurgicala
 Fundoplicarura
Fornixul este rasucit in jurul esofagului juxtacardial si
este suturat astfel incat ingusteaza cardia si creaza un
unghi ascutit la intrarea in stomac
Aspect EDS: deformarea si ingustarea cardiei(aspect
normal), presupune existenta unui inel de mucoasa
Dg diferential: tumori submucoase ale cardiei
Rolul EDS: evaluarea jonctiunii EG, verificarea
rezistentei la progresia endoscopului, evaluarea
inchiderii cardiei in retroflexie, prezenta esofagitei de
reflux
Fundoplicarura
 EDS versus Rx

EDS ↔ Rx

- afecţiuni majore: ♦ funcţie

♦ ulcer peptic (95%)↔Rx (50%) ♦ tip operaţie
♦ neoplasm ♦ orientare
anse
♦ HDS ♦ fistule
ANASTOMOZA BI
ANASTOMOZA BII
ULCER PEPTIC POST-
OPERATOR
FITOBEZOAR
FIR DE SUTURA PE STOMA
 Complicatii

Esofagita
 Complicatii
Ulcer anastomotic Granulom de fir Bezoar
 Complicatii

BII ansa aferenta si eferenta Papila major Ansa aferenta

Carcinom Stomita Ulcer anastomotic