DERMATOLOGA

Manifestaciones cutneas de linfomas y leucemias

WLeccin 19
W TRODUCC
W LOMAS
Definicin
Linfomas cutneos primarios
Clasificacin
Entidades ms importantes
W LEUCEMAS
Definicin
Clasificacin
Manifestaciones cutneas
W Especficas
W nespecficas
Manifestaciones cutneas de linfomas y leucemias
W Comprender el concepto de linfoma cutneo primario.
W Entender el porqu de una clasificacin independiente
para los linfomas cutneos.
W Distinguir las caractersticas clnicas de los principales
lifomas cutneos (micosis fungoide, sndrome de
Szary, procesos linfoproliferativos CD30+), orientar su
estudio y manejo teraputico.
W Concepto de pseudolinfoma.
W Conocer las manifestaciones cutneas especficas e
inespecficas de las leucemias.
Objetivos
W EMATOPOYESS
Proceso de formacin, desarrollo y
maduracin de los elementos formes de la
sangre (eritrocitos, granulocitos, monocitos,
megacariocitos y linfocitos) a partir de un
precursor celular comn e indiferenciado
conocido como clula madre hematopoytica
totipotencial, Unidad ormadora de Clones,
emocitoblasto o stem cell.
ntroduccin
W ematopoyesis
Saco vitelino (2 semana), hgado (6
semana), mdula osea.
Clasificacin de las clulas sanguneas
W Estirpe mieloide: eritrocitos, plaquetas, leucocitos
granulares (neutrfilos, basfilos, eosinfilos) y
monocito-macrfagos. Mielopoyesis
W Estirpe linfoide: linfocitos (B, T y ).
Linfopoyesis
ntroduccin
ematopoyesis
W Proliferacin de clulas linfoides T o B en
distintos estadios madurativos.
W Leucemia Iinfoide: el cuadro est dominado
por la afectacin de la mdula osea y sangre
perifrica.
W Linfoma: los lugares de afectacin
predominante son los ganglios linfticos, otras
localizaciones extraganglionares o ambas.
eoplasias malignas linfoides
W Linfomas nodales/linfomas extranodales
W Linfomas gastrointestinales y cutneos
principales linfomas extranodales
W Linfomas cutneos primarios/linfomas cutneos
secundarios
Linfoma
W Definicin
Procesos linfoproliferativos malignos de
linfocitos T B cuya primera manifestacin
clnica es la presencia de lesiones cutneas
sin existir enfermedad extracutnea en el
momento del diagnstico, pudindose
observar afectacin ganglionar o visceral en
el curso de la enfermedad.
Linfomas cutneos primarios
W $LT (Skin Associated Lymphoid Tissues)
Linfocitos T
Mayora de linfomas cutneos son T
ormas cutneas sin traduccin nodal
Linfomas cutneos primarios
W Iasificacin de Ios Iinfomas
14 clasificaciones de linfomas no-odgkin en los
ltimos 50 aos.
1980s: Versin revisada de la iel (Europa). Working
ormulation (EEUU).Morfolgicas.
1994: REAL (Revised European American
Classification. Aspectos clnico-evolutivos.
1997: EORTC (uropean Organizaton for Research
and Treatment of Cancer). Linfomas cutneos.
2001: Clasificacin de la OMS (WO) para los
tumores de tejidos hematopoyticos y linfoides.
2005: Consenso realizado por la OMS y la EORTC.
Linfomas cutneos primarios
Iasificacin OM$ORT de Ios Iinfomas cutneos con manifestaciones iniciaImente cutneas
(BIood, 2005)
Linfomas cutneos de cIuIas T y NK
1. Micosis fungoide (M)
2. Variantes y subtipos de M
M foliculotropa
Reticulosis pagetoide
Piel laxa granulomatosa
3. Sndrome de Szary
4. Leucemia/Linfoma de clulas T del adulto
5. Trastornos linfoproliferativos CD 30+ cutneos primarios
Linfoma de clulas grandes anplsicas cutneo primario
Papulosis linfomatoide
6. Linfoma de cculas T de tipo paniculitis subcutneo
7. Linfoma de clulas /T extraganglionar, tipo nasal
8. Linfoma cutneo de clulas T primario, no especificado
Linfoma cutneo de clulas T CD8+ epidermotrpico agresivo primario (provisional)
Linfoma cutneo de clulas T gamma/delta (provisional)
Linfoma cutneo de clulas T pleomrfico de tamao pequeo/medio CD4+ primario
(provisional)
Linfomas cutneos de cIuIas B
1. Linfoma cutneo de clulas B de zona marginal primario
2. Linfoma centrofolicular cutneo primario
3. Linfoma cutneo de clulas B difuso primario, tipo pierna
4. Linfoma cutneo de clulas B grandes difuso primario, otros
Linfoma de clulas B grandes intravascular
NeopIasia hematoIgica precursora
1. eoplasia hematodrmica CD4+/CD56+ (linfoma de clulas blstico)
W !atognesis
Translocaciones cromosmicas
Alteraciones en genes de supresin tumoral (Bcl 2).
Alteraciones inmunolgicas.
actores externos: infecciones vricas.
W !ruebas diagnsticas
Exploracin fsica. Territorios ganglionares.
Biopsia cutnea. /E , estudio inmunohistoqumico, tcnicas de
biologa molecular.
Exmenes radiolgicos (Rx de trax, TAC toraco-abdominal)
Biopsia de mdula sea.
Linfomas cutneos primarios
W Ac monoclonales
CD 45 Ag leucocitario comn
CD3, CD5, CD7, CD43 Linfocitos T (Pan T)
CD4 Linfocitos T cooperadores
CD8 Linfocitos T supresores
CD20, CD79 Linfocitos B (pan B)
Cadenas ligeras de
inmunoglobulinas appa,Lambda Linfocitos B (policlonal)
CD30 Antigeno de activacin (clula
de odgkin)
CD56 Antgeno
CD1a Clula de Langerhans
CD68 Macrfago
W Biologa molecular
Reordenamiento gentico por Southern Blot o PCR del gen del receptor de la clula
T y de las inmunoglobulinas. Estudio de monoclonalidad.
Linfomas cutneos primarios
W La M y el SS son variantes clinicopatolgicas de una
neoplasia de linfocitos T maduros de fenotipo
cooperador (CD4+), su caracterstica principal es el
epidermotropismo de sus clulas
W orma ms frecuente de linfoma cutneo (40% de
linfomas cutneos y 55% de LCCT).
W ncidencia 0.29 casos/100.000 habitantes
W Edad adulta (55-60 aos)
W Varones/mujeres: 1,6-2,0/1
W istoria de dermatosis inespecfica previa.
Micosis fungoide
Tres fases evolutivas.
Eritematosa o eccematosa
-Mculas eritematoescamosas. Tamao variable. Rosadas.
Apenas infiltradas al tacto.
-Tronco o en la zona proximal de extremidades
En placas
-Placas ms infiltradas al tacto. Eritematoviolceas o
eritematoparduzcas. Bordes mejor definidos y mucho ms
persistentes
Tumoral
-Ndulos o tumores sobre piel sana o previamente afecta.
-Pueden alcanzar dimensiones muy importantes.
-Eritematoviolceos. Recubieros de piel brillante, no
descamativa, que se ulcera con facilidad.
Micosis fungoide
W istoIoga
nfiltracin de la dermis papilar (en banda y/o liquenoide)
por clulas linfoides de fenotipo T cooperador (o helper)
que tienen ncleos con aspecto cerebriforme.
Estas clulas T muestran la tendencia a infiltrar la
epidermis suprayacente en un fenmeno conocido como
epidermotropismo.
En el interior de la epidermis las clulas linfoides T de
ncleo cerebriforme pueden hallarse de forma aislada o
agregadas en pequeos grupos que se denominan
microabscesos de Pautrier.
Micosis fungoide
W nmunofenotipo
Clulas T (CD3+)
elper o cooperadoras (CD4+, CD8-)
De memoria (CD45Ro+)
CD7-
W Gentica molecular
Por PCR un 90% demuestran
monoclonalidad.
Micosis fungoide
W studio de extensin (TNM)
istoria clnica
Exploracin fsica (incluyendo un mapa con el tipo y extensin
de las lesiones cutneas, valoracin de adenopatas perifricas
y de visceromegalias)
Analtica general (hemograma y frmula leucocitaria - solicitando
una lectura manual para determinar si existen clulas linfoides
atpicas circulantes en sangre perifrica - bioqumica bsica)
Valoracin de infiltracin ganglionar (biopsia ganglionar, TC
traco-abdominal)
Biopsia de mdula sea.
Micosis fungoide
W stadio
: mculas y/o placas afectando <10% (a) o >10% de superficie
corporal (b)
: Cualquier superficie corporal con ganglios clinicamente
afectos (histologa no realizada, negativa o linfadenitis reactiva)
(a) o lesiones tumorales con o sin ganglios afectos (b)
: eritrodermia con o sin ganglios afectos
V:Cualquier superficie corporal con ganglios histolgicamente
positivos (Va) o metstasis viscerales (Vb)
Micosis fungoide
W ;oIucin
Curso crnico y lento. Aos-dcadas.
El pronstico depende del estado
W 13 aos para los enfermos con lesiones en placas sin
enfermedad extracutnea
W 2,5 aos para los pacientes con infiltracin ganglionar
masiva y/o afectacin visceral
W 5 aos para el grupo intermedio.
Principal causa de muerte son las infecciones
W Puerta de entrada (lesiones cutneas)
W nmunosupresin propia del linfoma
W Tratamientos inmunosupresores
Micosis fungoide
W Tratamiento
Remisiones completas prolongadas. o demostrado
un aumento de la supervivencia.
Evitar tratamientos agresivos. Es una enfermedad de
evolucin lenta en pacientes mayores.
Las terapias deben adaptarse:
W Extensin del linfoma
W Edad del paciente y enfermedades de base
W Disponibilidad y experiencia en los distintos tratamientos
W Posibilidad de desplazamiento.
Micosis fungoide
W Tratamiento local
Corticoides tpicos de alta potencia
Carmustina (BCU) o mostaza nitrogenada
(mecloretamina).
Bexaroteno tpico
elioterapia, PUVA, UVB
Radioterapia (irradiacin corporal total con
haz de electrones o convencional)
Micosis fungoide
W Tratamiento sistmico
nterfern alfa 2b + PUVA
Bexaroteno oral
Metotrexate
Clorambucil/ciclofosfamida
Poliquimioterapia.
Micosis fungoide
W orma eritrodrmica y leucmica de una micosis fungoide.
W Ms agresiva y menos frecuente de LCCT.
W 2% de linfomas primarios cutneos. 3% de LCCT.
W Varones de edad avanzada (>60 aos)
W Curso evolutivo rpido y agresivo
W Eritrodermia muy pruriginosa
W Adenopatas generalizadas
W Presencia de clulas T neoplsicas (clulas de Szary) en la piel,
los ganglios linfticos y sangre perifrica
W iperqueratosis palmo-plantar
W Distrofia ungueal
W Alopecia total o parcial de cuero cabelludo cejas y pestaas
W Ectropion
Sndrome de Szary
W istologa
Similar a la micosis fungoide. Menor epidermotropismo.
CD3+, CD4+, CD8-.
La mayora muestra monoclonalidad (TCR)
W Criterios hematolgicos diagnsticos (sangre perifrica)
allazgo de ms de un 20% de clulas de Szary circulantes o
de ms de 1000 clulas de Szary/mm
3
Presencia de una poblacin T monoclonal.
Cociente CD4/CD8 >10
Sndrome de Szary
W Estudio de extensin
istoria clnica
Exploracin fsica
Analtica general
Biopsia ganglionar
TAC toraco-abdominal
Biopsia de mdula osea
Sndrome de Szary
W Tratamiento
Ms resistente que la M
Remisiones parciales y de poca duracin.
Dosis bajas de clorambucil y prednisona
Otras
W otoquimioterapia extracorprea
W nterfern alfa
W Bexaroteno oral
W Monoterapia con citostticos
W Poliquimioterapia
W !ronstico
Supervivencia de 2,5-5 aos.
Principal causa de muerte: infecciones
Sndrome de Szary
W El antgeno CD30 (i-1), es un antgeno linfocitario
originariamente identificado en las clulas de Reed-Stemberg
de la enfermedad de odgkin
W Delimita un grupo de entidades de estirpe T clnica e
histolgicamente peculiares denominadas procesos
linfoproliferativos cutneos CD30+:
Papulosis linfomatoide
Linfomas cutneos de clulas grandes CD30+
Casos intermedios o borderline.
W Constituyen el 20% de los linfomas primitivos de la piel y el
30% de los linfomas cutneos de clulas T (segundo grupo
ms frecuente de LCCT)
Procesos linfoproliferativos cutneos CD30 +
W Linfomas cutneos de cIuIas grandes 0+
12% de LCCT
Adultos
Lesiones tumorales eritemato-violceas nicas o escasas. Un rea
anatmica. Tendencia a ulceracin.
Muchas veces regresan total o parcialmente.
istologa: Densos infiltrados de clulas T de gran tamao que
expresan el antgeno CD30. Aspecto histolgico de "alto grado de
malignidad" (clulas grandes, claramente atpicas, alto ndice
mittico).
Tratamiento: Radioterapia o ciruga. Poliquimioterapia (mltiples
lesiones o afectacin extracutnea)
Pronstico: Bueno. Supervivencia 90% a los 4 aos.
Procesos linfoproliferativos cutneos CD30 +
W !apuIosis Iinfomatoide
18% de LCCT
Adultos jvenes.
Brotes recidivantes de ppulas o ppulo-ndulos eritematosos,
habitualmente generalizados y mltiples, que tienden a
ulcerarse y curar espontneamente dejando cicatriz.
istologa: tres variedades
W Tipo A: Clulas grandes y atpicas CD30+
W Tipo B (tipo M): Linfocitos atpicos cerebriformes
W Tipo C: Denso infiltrado de clulas grandes CD30 + (similar
al linfoma de clulas CD30+)
Tratamiento: metotrexate, PUVA (solo o con alfa),
corticoides orales
Pronstico: bueno
Procesos linfoproliferativos cutneos CD30 +
LOMAS CUTEOS B
W Representan cerca del 25% de los linfomas
cutneos.
W Ms frecuentes de lo previamente pensado.
Casos clasificados como pseudolinfomas son en
realidad linfomas B.
W El 90% de linfomas B cutneos primarios
corresponden a linfomas de la zona marginal y
linfomas centrofoliculares que tienen similitudes
en su expresin clnica y histolgica y comparte
un buen pronstico.
LOMAS CUTEOS B
W Lesiones nicas o escasas agrupadas en una
zona.
W Ppulas, placas o tumores eritematosos o
eritematoviolceos.
W istologa: infiltrado linfoide nodular o difuso
respetando la epidermis.
W Tratamiento: ciruga o radioterapia.
W Proliferaciones linfoides de curso benigno que clnica
y/o histolgicamente plantean problemas de diagnstico
diferencial con los verdaderos linfomas.
W Pueden ser B o T
Pseudolinfoma B: Reticuloide actnico. Reacciones
medicamentosas linfomatoides a tipo M.
Pseudolinfoma T: iperplasia linfoide cutnea (linfocitoma cutis).
W Suelen involucionar espontneamente cuando la causa
que los origin desaparece.
W Clnica: ndulos o placas, solitarios o mltiples.
Pseudolinfomas cutneos
W Proliferacin neoplsica de las clulas hematopoyticas
cuya acumulacin se acompaa de disminucin del
tejido hematopoytico normal y posterior invasin de
sangre perifrica y otros tejidos.
W Se clasifican en funcin del tipo de clula implicado
(mieloide y linfoide) y a su vez en agudas o crnicas.
W En las leucemias agudas la poblacin celular
predominante est formada por clulas inmaduras
(blastos) y, en las crnicas, las clulas neoplsicas
presentan un mayor estado madurativo.
Leucemias
W Modificaciones en su clasificacin.
W Clasificacin de la OMS
eoplasias mieloides
W Enfermedades mieloproliferativas crnicas
W Enfermedades mielodisplsicas/mieloproliferativas
W Sndromes mielodisplsicos
W Leucemias agudas mieloides
eoplasias linfoides
W Leucemias B y T
W Elementos precursores y elementos maduros.
Leucemias
W specficas
nfiltracin de la piel por clulas leucmicas.
ndica diseminacin extramedular. Mal pronstico.
Puede ser la primera manifestacin de la leucemia no
conocida o de una recada.
W Inespecficas
Desarrollo de dermatosis asociadas a la leucemia, de
etiologa variada (reactivas, paraneoplsicas,
inmunosupresin o mielodepresin...) y sin presencia
de clulas leucmicas en la piel.
Manifestaciones cutneas de las leucemias
W Ppulas y ndulos (60%) o placas infiltradas (25%) color de la piel
normal, sonrosadas, violceas o purpricas.
W La clnica no orienta respecto al tipo de leucemia.
W Otras manifestaciones: mculas, ulceras, lesiones purpricas,
infiltracin de cicatrices previas, infiltracin gingival, infiltracin de la
cara (facies leonina).
W Las leucemias agudas que presentan afectacin cutnea con ms
frecuencia son la leucemia monoctica y mielomonoctica (hipertrofia
gingival)
W Le siguen la leucemia granuloctica aguda (cloroma, color verdoso
por presencia de mieloperoxidasa).
W Dentro de las leucemias de clulas maduras destaca la leucemia
linfoctica crnica (de estirpe B).
nfiltracin cutnea especfica
W Ms frecuentes que las especficas.
W Tipos
1. Por infiltracin de mdula osea (fallo medular).
W Sustitucin de las clulas normales (leucocitos, eritrocitos,
plaquetas) por clulas leucmicas.
W Se suma el efecto citotxico de los frmacos.
2. Paraneoplsicas o reactivas.
3. Derivadas del tratamiento
W rmacos
W Enfermedad injerto contra huesped
Lesiones cutneas inespecficas
W aIIo de mduIa osea
Palidez cutneo-mucosa
Ditesis hemorrgica (petequias, equimosis y
sangrado de mucosas)
nfecciones bacterianas, vricas (herpes simple y
varicela-zoster) y fngicas.
Lesiones cutneas inespecficas
W !araneopIsicas o reacti;as
Prurito (ms frecuente en la leucemia linfoctica crnica)
Dermatosis neutroflicas (ms frecuente en leucemia
mielomonoctica aguda o crnica)
W !ioderma grangrenoso: papulo-pstula o ndulo inflamatorios
que evolucionan a lcera de crecimiento rpido.
W $ndrome de $eet
Otras:
W Pnfigo paraneoplsico
W Vasculitis
W Eritema nodoso
W ctiosis adquirida
W Erupciones inespecficas eccematosas o maculopapulosas
Lesiones cutneas inespecficas
W eri;adas deI tratamiento
rmacos
W Reacciones citotxicas
Estomatitis, eritema acral, necrolisis epidrmica.
ntensificacin de dermatitis en zonas tratadas con radioterapia
(Recall)
Alopecia angena
idradenitis neutroflica
iperpigmentacin de la piel, mucosas y anejos.
W Reacciones por hipersensibilidad
W Reacciones por factores estimulantes de colonias
Lesiones cutneas inespecficas
W eri;adas deI tratamiento
nfermedad injerto contra huesped (I)
W Reacciones secundarias a la infusin o trasplante
de linfocitos inmunocompetentes en un husped
inmunolgicamente incapaz de rechazar este
material exgeno.
W Estos linfocitos proliferan y atentan
especficamente contra los tejidos del husped,
piel, hgado y mucosa intestinal
Lesiones cutneas inespecficas
EICH crnica erupciones liquenoides, hipo o
hiperpigmentaciones Fatrofia epidrmica, telangiectasias,
poiquilodermia, esclerosis drmica.