DERMATOLOGA

nfecciones por micobacterias

Leccin 22
1.Objetivos
2.Micobacterias. GeneraIidades.
I3.nfecciones
Lepra
ntroduccin
Agente causal, epidemiologa, patogenia.
Formas clnicas
Afectacin neurolgica
Leprorreacciones
Diagnstico
Tratamiento
Tuberculosis
Formas clnicas, diagnstico, tratamiento
Micobacterias atpicas
Desarrollo
. Exponer la realidad del problema en nuestro medio
2. Sospechar una lepra a partir de las manifestaciones cutneas
3. Conocer la patogenia en las distintas formas de lepra y entender
su traduccin clnica.
4. Pensar en tuberculosis cutnea ante lesiones cutneas de
aspecto granulomatoso (color acaramelado a la vitropresin).
5. Solicitar los exmenes complementarios pertinentes ante una
sospecha de tuberculosis cutnea o micobacteriosis atpica.
Objetivos
W acilos Gram positivos cido-alcohol resistentes (AAR).
W El gnero Mycobacterium comprende ms de 50 especies.
W Su poder patgeno depende del estado inmunolgico del husped.
W Las especies ms virulentas son M. Leprae y M. Tuberculosis.
W Prevalente en pases en vas de desarrollo.
W nfecciones con inters dermatolgico:
Lepra
Tuberculosis
W nfecciones cutneas por Micobacterias atpicas.
Micobacterias. Generalidades
Primeras descripciones escritas 600 A.C en ndia. 200 A.C en
China y Japn.
Mycobacterium leprae (3 Gerhard Armauer Hansen)
Gram + cido-alcohol resistente (AAR)
Microorganismo intracelular obligado (macrfagos y celulas de
Schwann)
No crece en medios de cultivo.
Crece a 35. Preferencia por zonas acras (orejas, nariz,
testculos, nervios cercanos a piel).
Lepra
Distribucin geogrfica
Desde la prevalencia ha disminuido ms del 0%
De 0-5 millones (prevalencia mundial) a principios de los aos 0 se ha
pasado a 23.036 casos (registrados) a principios de 200. Gracias a los
esfuerzos de la OMS y la administracin de multiterapia () de forma
gratuita (5).
El nmero de casos nuevos (incidencia) en 200 fue de 24.00 (.26
menos que en 200).
El nmero de pases con una prevalencia superior a enfermo x 0.000
habitantes se ha reducido de 22 a en 200. Pases con mayor
prevalencia: rasil, ndia, Madagascar, Mozambique, Rep.
Centroafricana, Rep. Democrtica del Congo, Rep. Unida de Tanzania,
Myanmar y Nepal.
Espaa: En 200 haba 5 casos registrados (Catalua 5, Com.
Valenciana 5, Andalucia 4) La incidencia actual es de 5-20 nuevos
casos anuales (la mayora inmigrantes).
Lepra: Epidemiologa
Fuentes de infeccin
Secreciones nasales u orales (habla, tos, saliva, estarnudo) de
pacientes bacilferos (lepromatosos).
Erosiones cutneas (poco frecuente).
noculacin
Vas respiratorias altas-pulmn- sangre.
Transcutnea (erosiones, tatuajes.)
Perodo de incubacin
3-5 aos (meses hasta 20 aos en la lepromatosa)
Edad promedio <35 aos.
Sexo: Forma lepromatosa es ms frecuente varones 2:.
Factores que favorecen que se propague la enfermedad
Paciente contagioso.
ndividuos susceptible (factores genticos y ambientales)
Contacto estrecho.
Lepra: Epidemiologa
Enfermedad granulomatosa crnica que sobre todo compromete a nervios y
piel.
M. Leprae afecta adems membranas mucosas del aparato respiratorio
superior, ojos, ganglios linfticos, testculos, huesos y articulaciones.
La mayora de pacientes expuestos no desarrollan la enfermedad.
La susceptibilidad y la expresin de la enfermedad dependen de factores
genticos y ambientales.
Respuesta de la inmunidad celular retardada (tipo V)
uena respuesta: formacin de granulomas tuberculoides que acantonan la
infeccin: Lepra tubercuIoide.
Fracaso: extensin y multiplicacin de los bacilos en los tejidos: Lepra Iepromatosa
Casos borderline o intermedios (T, , L)
La lepra tuberculoide predomina cuando la enfermedad es comn y la
lepromatosa cuando es infrecuente.
Lepra: Epidemiologa
Leprae Huesped (inmunidad ceIuIar)
uena respuestaFformacin
de granulomas tuberculoides
que acantonan la infeccin
(centro con linfos CD4 y manto
con linfos CD)
Localizacin de la infeccin,
escasez de bacilos
FracasoFextensin y
multiplicacin
de los bacilos en los tejidos
(ausencia de CD4 y CD
dispersos )
Extensin de la infeccin:
Difusin de lesiones en las partes
superficiales (FRAS). Millones de
bacilos
Patogenia
M. LEPRAE USPED
NFECCN SUCLNCA CURACN
LEPRA NDETERMNADA (L) CURACN
LEPRA
LEPROMATOSA (LL)
LEPRA
TUERCULODE (TT)
LEPRA DMORFA
ORDELNE ()
T
L
Estable nestable Estable
Espectro en el que las manifestaciones clnicas se correlacionan con el
grado de inmunidad celular frente al patgeno.
Clasificacin (Rabello 3)
Lepra indeterminada
Lepra tuberculoide
Lepra dimorfa
Lepra lepromatosa
Subclasificacin (Ridley &Jopling 66)
Formas polares (LL y LT)
Formas intermedias, dimorfas o borderline (L, , T)
Clasificacin OMS (). Operativa zonas endmicas.
Lepra paucibacilar de lesin nica
Lepra paucibacilar (2 a 5 lesiones).
Lepra multibacilar (ms de 5 lesiones)
Lepra: Clasificacin
Mculas hipopigmentadas (o
eritematosas) mal delimitadas.
nica (0%). asta 3-5.
Nalgas, cara y EEss
ipoestesia trmica o dolorosa.
Suele curar espontaneamente.
Lepra indeterminada (L)
Llamada as por su similitud histolgica (infiltrado granulomatoso)
con el lupus vulgar (tuberculosis).
Forma paucibacilar, polar y estable.
Pocas lesiones de a 3.
Placa a menudo anular rugosa, alopcica y secas al tacto.
orde externo elevado, micropapuloso, eritematoso-escamoso y
bien delimitado. Parte central ms hipopigmentada y aspecto de
curacin.
Alteracin sensitiva en la lesin. Puede hallarse aumento de
tamao de troncos nerviosos en vecindad.
AP: nfiltrado granulomatoso. No se observan AAR.
Puede curar espontaneamente. No retrocede a formas de menor
resistencia.
Lepra tuberculoide
Lepra tuberculoide
Lepra multibacilar, polar y estable.
Menor inmunidad celular. ncapacidad destruir
bacilos (mayor nmero de bacilos).
Lesiones cutneas numerosas:
Mculas eritematosas mal delimitadas (iniciales)
nfiltracin drmica difusa (orejas, raiz nasal).
Ndulos (lepromas, tardios).
Distribucin simtrica. Cara, gluteos y extremidades inferiores.
Facies leonina, madariosis, nariz en silla de montar, infiltracin de
lbulos orejas, piel ictiosiforme en extremidades inferiores.
Anestesia (no tanto como la LT) en guantes y calcetin,
agrandamiento de nervios, parlisis y cambios trficos.
AP: infiltrado difuso de macrfagos cargados de AAR (globi)
Lepra lepromatosa
CARACTERISTICAS
DIFERENCIALES DE
LOS TIPOS POLARES
LEPRA
TUBERCULOIDE
LEPRA
LEPROMATOSA
Numero de Iesiones -0 Cientos, confluencia,
infiltracin difusa
Distribucin Asimetra Simetria
Anestesia Temprana y marcada
nervios perifricos
Tarda, ligera.
Afectacin de Ia
inervacin autonmica
Temprana a nivel de las
lesiones
Tarda
Engrosamiento de Ios
nervios
Marcado en pocos Discreto en muchos
Afectacin mucosa No Comn
BaciIos No Si
Mitsuda + (-)
Tambin denominada borderline.
Es difcil subclasificarla en T, y L.
Las manifestaciones clnicas pueden recordar tanto a lesiones
tuberculoides como lepromatosas debido a la inestabilidad inmunolgica
del paciente.
En T se parecen a LT. Mculas y placas menos definidas, bordes
menos infiltrados, mltiples y mayor tamao. No suelen encontrarse
bacilos.
La es la menos frecuente. Lesiones anulares de centro eritematoso,
numerosas, simtricas. Sin tto evoluciona a LL.
La L presenta abundantes maculas color sepia, simtricas, algunas
anulares no cerradas (herradura). Tambin pueden haber placas y
ndulos.
Lepra dimorfa
Lepra dimorfa
W La neuropata es la responsable de las manifestaciones ms invalidantes y
espectaculares de la lepra.
W Se presentan en todas las formas clnicas, pero son ms frecuentes e
intensas en la lepra tuberculoide.
W Afectacin de nervios perifricos
Agrandamiento del nervio (sobre todo los cercanos a la piel
Prdida sensorial en lesiones cutneas.
Trastornos sensitivos (parestesias, hormigueo, dolor). Prdida de
sensibilidad trmica, dolorosa y tctil. Zonas simtricas y distales .
Afectacin motora (posterior a sensitiva) secundaria a inflamacin
granulomatosa dentro del nervio. Parlisis motora. Deformidades y
contracturas.
Alteraciones trficas: intervienen tambin trastornos vasculares,
simpticos, traumticos e infecciosos.
Lepra: dao neurolgico
Engrosamiento troncos nerviosos
Alteraciones motoras: parestesias, neuralgias
Alteraciones motoras: parlisis, deformidades
Alteraciones trficas: mal perforante
Amputaciones
lceras trficas
Facies leonina
Lagoftalmos, anestesia corneal,
keratitis, epiescleritis, ceguera.
Nariz en silla de montar
(destruccin del cartlago y hueso
nasal)
Ginecomastia (falta de
andrgenos testiculares)
Dedos en garra. Mano papal.
Acortamiento de dedos.
Orquitis. Esterilidad.
ctiosis.
lceras plantares neurotrficas
Pie cado. Dedos en martillo.
Episodios agudos dentro del curso crnico de la lepra debidos a cambios
en la situacin inmunolgica . Por medicacin, estrs, menstruacin,
embarazo, infecciones.
Tipo 1: (ocurre especialmente en pacientes con L. Dimorfa)
Cambio en el estado inmunolgico. Reaccin de ipersensibilidad
retardada (tipo V).
CInica: nflamacin de las lesiones. Neuritis (dolor, prdida de funcin).
Aparicin de nuevas lesiones.
Tipo 2: (pacientes muy bacilferos, LL que inician tto)
Formacin de inmunocomplejos por respuesta humoral excesiva. Vasculitis
de pequeo vaso cutnea y sistmica
CInica: Fiebre, mialgias, malestar. Artralgias/artritis. ridociclitis. Orquitis.
Linfadenitis, Glomerulonefritis. Eritema nudoso leproso.
Leprorreacciones
Pensar en ella. Paciente que procede de zona endmica.
Clnica cutnea. Neurolgica.
Estudio histolgico.
Examen bacteriolgico : frotis nasal, linfa (baciloscopia), tincin de la
biopsia (Ziehl-Neelsen modificado)
Test de Mitsuda (no til para diagnstico, resultados positivos en
pacientes no afectos).
Deteccin por PCR.
Lepra: diagnstico
W En la OMS crea una divisin ms operativa que facilita la
clasificacin y el tratamiento
Lepra paucibacilar de lesin nica
Lepra paucibacilar con dos a cinco lesiones
Multibacilar (ms de cinco lesiones)
Lepra: tratamiento
Farmacolgico
W Multibacilar (>5 lesiones)
W Rifampicina 600 + clofacimina 300 mg mensual supervisada.
W Dapsona 00 mg + clofacimina 50 mg da.
W 2- meses
W Paucibacilar (2-5 lesiones)
W Rifampicina 600 mg mensual supervisada
W Dapsona 00 mg da
W 6- meses
W Paucibacilar ( lesin)
W Rifampicina 600mg + Ofloxacino 400mg + Minociclina 00 mg
dosis nica
Leprorreacciones
Tipo : Prednisona 0,5- mg/kg/da
Tipo : Talidomida (alternativa prednisona)
Tratar las secuelas
Lepra: tratamiento
EtioIoga
W Mycobacterium tuberculosis . Ocasionalmente Mycobacterium
Bovis o Bacilo de Calmette-Gurin (BCG).
W Fuentes de infeccin: ser humano (M. Tuberculosis), ganado
vacuno y leche no pasteurizada (M. Bovis).
EpidemioIoga
W Pases en vas de desarrollo
W Aumento en las dcadas de 0-0 por epidemia de SDA,
inmigracin y empleo de terapias inmunosupresoras.
W Disminucin en los ltimos aos con el empleo de tratamiento de
alta eficacia para SDA (AART)
Tuberculosis
Datos 2004
Patogenia
W Va de contagio:
W nhalacin. Gotitas de saliva (toser, estornudar o hablar). Alveolos
pulmonares-ganglios linfticos-torrente circulatorio.
W ngestin. Carne o leche con M. Bovis.
W noculacin cutnea.
W Poca virulencia. En un 0% de casos esta infeccin tuberculosa es
asintomtica y no ocasiona enfermedad tuberculosa.
W Tras 3-4 semanas se desarrolla inmunidad celular e hipersensibilidad
retardada frente protenas de M. Tuberculosis (prueba tuberculina,
Mantoux o PPD).
Tuberculosis
Patogenia
W Enfermedad tuberculosa:
- 0% de pacientes post inoculacin (muy jvenes o
inmunodeprimidos).
- Reinfeccin.
- Reactivacin de un foco interno (inmunodepresin).
W Forma clnica depende: sensibilizacin frente a
tuberculosis, estado inmunitario del paciente, va de
infeccin y patogenicidad de la micobacteria.
Tuberculosis
TubercuIosis "verdadera
Tuberculosis (TC) cutnea por inoculacin exgena
W Chancro de inoculacin (paciente no sensibilizado, PPD-,
primoinfeccin tuberculosa)
W Tuberculosis verrugosa cutis (paciente sensibilizado, PPD+)
Tuberculosis cutnea de origen endgeno
W Por contigidad:
Escrofuloderma
W Por autoinoculacin
Tuberculosis orificial
W Va hematgena
Lupus vulgar
Tuberculosis miliar aguda
TubercIides (cuadros reactivos inespecficos)
Tuberculosis cutnea: clasificacin
noculacin en paciente sin inmunidad previa.
aja incidencia en nuestro medio (personal sanitario).
Abrasin, herida, colocacin pendientes, tatuaje...
2-4 semanas post inoculacin - papulopstula- lcera de fondo
hemorrgico- chancro de bordes elevados y costra central.
3- semanas linfadenopata, fiebre moderada. PPD +
Cura por cicatrizacin lentamente (3-2 meses). Raros casos
evolucionan a lupus vulgar.
Adenopata (50% calcifica) puede ocasionar escrofuloderma.
En inmunodepresin podra dar TC en otros rganos o miliar.
Chancro tuberculoso
W noculacin exgena en pacientes previamente infectados (reinfeccin)
con moderado o alto grado de inmunidad.
W Forma ms frecuente de TC cutnea en Asia.
W Origen: propio esputo, carne infectada, muestras de laboratorio.
W Adultos. Manos.
W Ppula o papulo-pstula con halo inflamatorio--- placa
hiperqueratsica (verrugosa)
W PPD+
W Descartar TC subyacente (0% de casos).
W nvolucin espontnea tras aos.
Tuberculosis verrugosa
Tuberculosis verrugosa
TC cutnea progresiva en individuos con grado de inmunidad moderado-
alto frente a M. Tuberculosis y gran reaccin al PPD.
Forma clnica ms frecuente de TC cutnea en Europa.
Origen:
Desde un foco endgeno: por diseminacin hematgena o linftica
desde un foco activo (presente en un - 40%) o por contigidad
(desde un escrofuloderma).
noculacin exgena, como evolucin de un chancro tuberculoso, una
tuberculosis verrugosa o post vacunacin CG.
Reactivacin (traumatismo o inmunodepresin) de una diseminacin
hematgena o linftica anterior.
Lupus vulgar
W Predomina en cara y cuello (0%). En Asia en extremidades.
W Lesiones nicas. Placa eritemato-marronosa con descamacin variable
y papulo-ndulos que con diascopia tienen color jalea de manzana.
W La placa crece y deja zonas cicatriciales (central).
W Progresin lenta con carcter destructivo y mutilante.
W Sobre las cicatrices pueden desarrollarse carcinomas espinocelulares.
W Para algunos autores la tuberculosis verrugosa sera una forma
especial de lupus vulgar hiperqueratsico que aparece tras la
inoculacin de M. Tuberculosis en un individuo sensibilizado.
Lupus vulgar
Lupus vulgar
Lupus vulgar post vacunacin CG
La infeccin cutnea procede de un foco tuberculoso activo subyacente
(linfadenitis tuberculosa, tuberculosis osteoarticular).
Ndulo subcutneo duro. Al cabo de meses se reblandece y fistuliza a
piel drenando material necrtico.
abitualmente cervical (axilar, inguinal)
Curso crnico. Curacin espontnea al cabo de aos. A veces se
desarrolla un lupus vulgar en superficie.
istolgicamente se aprecian granulomas tuberculoides en periferia y
necrosis caseosa central. No es raro detectar AAR.
Escrofuloderma
Escrofuloderma
Por autoinoculacin en mucosas o piel
alrededor de orificios naturales (oral o
perineal).
Pacientes con tuberculosis visceral
(pulmon, genitournario o digestivo) que
eliminan muchos bacilos.
Ulceracin redondeada, consistencia
blanda, borde edematoso.
El PPD suele ser positivo.
Las lesiones son extremadamente
dolorosas.
AP: Granulomas tuberculoides con
necrosis caseosa central. Con frecuencia se
observan bacilos.
Tuberculosis orificial
Manifestacin rara de la tuberculosis miliar . Se
produce por diseminacin hematgena.
El foco inicial suele ser el pulmn y la infeccin
suele aparecer despus de una disminucin de la
inmunidad (sarampin en nios,
inmunodepresin).
Clnica: microppulas eritematosas,
diseminadas, de predominio en tronco. Algunas
pueden ser purpricas. En otras ocasiones se
aprecian en su centro vesculas o costras
necrticas.
PPD (-)
Fiebre elevada. Mal pronstico.
Tuberculosis miliar de la piel
gual que para TC pulmonar.
Farmacos: soniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida.
Multiterapia dividida en 2 fases:
Fase inicial (2 meses): soniacida + Rifampicina + pirazinamida
(con etambutol o estreptomicina si se sospecha resistencia)
para eliminar la mayor parte de bacilos.
Segunda fase de mantenimiento (cuatro meses o siete en
SDA): con rifampicina e isoniacida para esterilizar las lesiones.
Tuberculosis: tratamiento
W Micobacterias de crecimiento rpido
M. Chelonae
M. fortuitum
W Micobacterias de crecimiento lento
arinum M. Kansai
M. Scrofulaceum
M. Ulcerans M xenopi
M. hemophilus
nfecciones por micobacterias atpicas
nfecin por M marinum.
bitat: piscinas, peceras, acuarios (dulces y salados)
Traumatismo--------inoculacin-----------2-3 sem----------ppula
violacea/pstula-----lcera costrosa/absceso supurativo/ndulo
verrucoso---------lesiones siguiendo trayecto linftico.
Localizacin: dorso manos, pies, codos, rodillas
Tratamiento: Minociclina o claritromicina (3-2 meses).
Cotrimoxazol+ doxiciclina, rifampicina+claritromicina,
rifampicina+ etambutol
Granuloma de las piscinas de los acuarios