AULA TERICO PRTICA

Profa Maira Mitsue Mukai

MICOSES SUPERFICIAIS
Dermatfitos (tineas): pores queratinizadas ou semiqueratinizadas da pele, plos e unhas.

Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton

Fungos que vivem somente sobre a pele.

Malassezia, piedras

Fungos que acometem tanto pele e apndices quanto as mucosas.

Gnero cndida

Fungos filamentosos e leveduriformes que podem acometer unhas, pele, plos no dermatfitos.

CASO CLNICO 1
Feminina, 12 meses. Me conta que h 10 dias notou o surgimento de vermelhido em rea de fraldas e pontinhos vermelhos nas coxas. Nega sintomas sistmicos associados. HMP# sem particularidades. Sem uso de medicao sistmica e tpica. HMF# me com rinite.

Mtodo complementar?

Mtodo complementar
Micolgico direto

Pseudohifas e leveduras

DIAGNSTICO
Candidase

CANDIDASE
Locais midos e ocludos Fatores predisponentes: aumento da umidade, diabetes, distrbios da imunidade sistmica, corticides, profisses. Leses satlites.

TRATAMENTO
Profilaxia: manter as reas secas. Antifngicos tpicos: nistatina, cremes de derivados azlicos ou imidazlicos. Antifngicos orais: nistatina, fluconazol, itraconazol, cetoconazol.

NISTATINA
Micostatin, Nistatina, Nicostan Fungicida e fungisttica Ineficaz contra dermatfitos Tratamento dura 14 dias ou at 48 horas aps o desaparecimento dos sintomas Creme, creme vaginal, drgeas, pastilhas, suspenso oral No absorvido pelo intestino

CLOTRIMAZOL
Clomazen, Clotrimazol, Fungisten, Ginocanesten, Dermazol Creme, soluo, loo Creme: Aplicar duas vezes ao dia por 7 dias

SISTMICO
Fluconazol Itraconazol Cetoconazol

CANDIDASE ORAL DOSE NISTATINA

Adultos

Bochechos: soluo (1:100,000 U/mL) 4-6 mL via oral, bochechar e engolir 4x/dia. Verificar prteses, diminuio de saliva, imunossupresso
2 ml (1 ml em cada lado da boca) 4x/dia. Bochechar e engolir. Pr-termos: 0.5 mL de cada lado da boca 4x/dia.

Crianas

Tratar por 10-14 dias ou at 48-72h aps a resoluo dos sintomas.

CASO CLNICO 2
Masculino, 50 anos, contador. QP# coceira em virilhas. H 1 semana iniciou com coceira em virilha direita com surgimento de vermelhido no local. A leso agora atinge o lado contralateral. Usou pomada para alergia e no melhorou. Notou que nas bordas da leso a pele descasca.

HMP# Asma com uso de inalao. Nega uso de outras medicaes. HMF# Pai com asma. CHV# Nega tabagismo, etilismo, drogadio. RS# sp.

DIAGNSTICO
Tinea cruris. Melhorou aps uso de creme antifngico.

DIAGNSTICO
Infeco fngica por cndida

ANTIFNGICOS TPICOS
Imidazlicos: clotrimazol, miconazol, cetoconazol, econazol, oxiconazol, sulconizol. Alilaminas: naftifina, terbinafina Naftiomatos: tolnaftato Piridona substituda: ciclopirox olamina

Para o caso clnico

Creme cetoconazol (Cetoconazol, Cetonil, Cetonax) Aplicao 1x/dia por 4 semanas, incluir pelo menos 3 cm alm da leso Orientado a secar bem a regio, aplicao de talco, vestimenta

CASO CLNICO 3
Masculino, 33 anos, veterinrio. H 2 meses iniciou com manchas no corpo que esto se disseminando. Leve prurido local. As manchas vo aumentando de tamanho deixando o centro mais claro. Nega uso de medicamentos. HMP/HMF/CHV/RS# sem particularidades.

EXAME COMPLEMENTAR?

DIAGNSTICO
Tinea corporis

QUANDO INDICAR TRATAMENTO SISTMICO?

Leses extensas Leses resistentes ao tratamento tpico Recidivas freqentes Tipo do paciente Cuidar com as contra-indicaes e interaes medicamentosas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ptirase rsea de Gibert

Erupo comum, benigna, origem viral. Incio: placa oval vermelha, maior (placa me). Aps 7-14 dias: surgem placas semelhantes menores, geralmente limitadas ao tronco e extremidades proximais. Cor rosa ou marrons, dependendo do tom da pele. Anel de escamas dentro da borda (escamas em colarete).

Pitirase rsea
As leses adquirem uma orientao que lembra um pinheiro ou rvore de natal. Comumente assintomticas ou com leve prurido. Micolgico negativo. Geralmente desaparece espontaneamente em 1-2 meses.

CASO CLNICO 3
Mulher, 25 anos, vendedora. QP# bolhas nos ps Desde o inverno do ano passado apresenta descamao na planta dos ps associado a coceira e mudana do odor dos ps. Queixa de surgimento de bolhas com contedo claro que estouram. Preocupada pois ouviu falar que pode ser cido rico alto no sangue.

HMP# nega doenas. Nuligesta, usando anticoncepcional oral. Sem alteraes menstruais. HMF# Me tem as mesmas leses. CHV# sem particularidades. RS# sem particularidades.

Micolgico direto: hifas hialinas septadas Cultura: desenvolvimento de T. rubrum.

DIAGNSTICO
Tinea pedis Orientado medidas preventivas Iniciado tratamento tpico com antifngicos Orientado que no causado por cido rico elevado.

CASO CLNICO 5
Paciente feminina, 60 anos, aposentada QP# Leses nos ps H 1 ms iniciou com descamao interdigital na mo direita e que h 15 dias acometeu a mo contralateral. Usou cremes hidratantes e pomada com corticides sem melhora. dextra. Prurido e surgimento de pequenas bolhas.

HMP# diabtica, uso de hipoglicemiante oral. HMF# pai diabtico, lembra que tinha descamao nos ps. RS# sp

DIAGNSTICO
Tinea manum

CASO 6
Paciente masculino, 20 anos Leses no corpo Ao voltar do litoral notou a presena de leses claras na pele ( cerca de 2 semanas atrs). Elas iniciaram na parte anterior do trax e foram se espalhando pelo restante do tronco, ombros e abdome. Refere prurido discreto nas mesmas.

HMP# rinite quando criana. Nega alergias HMF# me hipertensa CHV# sem particularidades. RS# nega queixas. No usou outras medicaes e no entrou em contato com pessoas doentes

AO EXAME
Sinal de Zileri positivo Lmpada de Wood: fluorescncia amarelada Micolgico direto:

DIAGNSTICO
Pitirase versicolor Cultura aps 30 dias: Malassezia furfur Melhora com o tratamento com antifngicos Lembrar que no transmissvel

TRATAMENTO
No especficos:

sulfeto de selnio xampu 2,5% Propilenoglicol Pomada de Whitfield (c benzico, c saliclico 2:1) c saliclico e enxofre Hipossulfito de sdio a 20 30% em gua destilada

TRATAMENTO
Antifngicos tpicos especficos

Piritionato de zinco 1% xampu Ciclopirox olamina creme ou loo a 1% Azis: bifonazol, clotrimazol, fluconazol xampu, cetoconazol, miconazol, sertaconazol, sulconazol, tioconazol, terbinafina ( creme, spray, loo cremosa,

TRATAMENTO
Tratamentos sistmicos: Griseofulvina: no efetivo Cetoconazol: 200mg-400mg/d por 5-10d Itraconazol: 200mg/d por 5-7d Fluconazol: 400mg dose nica, 2 doses semanais de 300mg, 150mg/sem por 3 semanas, outros esquemas Terbinafina: no efetivo via oral (mas tpico efetivo)

CASO CLNICO
Paciente retornou aps 15 dias do tratamento. Acha que no melhorou das leses porm notou que as mesmas j no coam e nem descamam.

DIAGNSTICO
Hipopigmentao ps ptirase versicolor

CASO CLNICO 8
Paciente feminina, 55 anos, do lar H 8 meses iniciou com alterao nas unhas dos ps, sem sintomas associados. As alteraes se iniciaram na parte distal da unha e foram avanando progressivamente. Tentou usar antisspticos sem melhora. Diabtica Glucoformin, Hipertensa captopril

Micolgico + cultura
Micolgico direto Negativo Hifas hialinas septadas Pseudohifas Leveduras Hifas hialinas septadas Pseudohifas Cultura Negativo Trichophyton rubrum Cndida sp Negativo Negativo Negativo

TRATAMENTO TPICO
Baixos ndices de efeitos indesejveis e interao com outras drogas. Cremes Esmaltes almorofilina 5%, ciclopirox 8% Monoterapia

Envolvimento da unha no ultrapasse 20-50% Matriz ungueal livre da doena Poucas unhas afetadas Impossibilidade de tratamento sistmico

TRATAMENTO SISTMICO
Efetivo Mais dispendioso, riscos de efeitos adversos, interao com outras drogas Indicado:

Acometimento da placa ungueal superior a 2050% Acometimento da matriz Acometimento das unhas dos quirodctilos Limitao funcional (dor, unhas escravadas, etc) Potencial de infeco bacteriana secundria Ineficcia da monoterapia tpica

DROGAS SISTMICAS
Griseofulvina e o cetoconazol atualmente so pouco utilizados Itraconazol: fungicida (dermatfitos e cndida) Terbinafina: fungisttico (dermatfitos) Fluconazol: fungicida, no aprovado pelo FDA (cndida, menos eficaz para dermatfitos) Itraconazol e terbinafina: pulso ou contnuo Aconselhvel controle heptico e hematolgico Ver contra-indicaes e uso de outros medicamentos

PROFILAXIA
Higiene adequada dos ps Pomadas antifngicas Loo ou talco para os ps Talco ou aerossol antifngicos nos sapatos Eliminar calados velhos e mofados Instrumentos para o corte e lixamento das unhas esterelizados ou individualizados

CASO CLNICO 9

Ptirse alba
Comum em atpicos. Em crianas costuma ocorrer face, em adultos jovens em braos e tronco. Mais visvel em pacientes com a pele mais morena. rea branca de descamao, arredondas a ovais, escama fina, assintomticas. Micolgico negativo. Sua patogenia desconhecida, mas cogita-se ser uma forma de dermatite eczematosa.

CASO CLNICO 10

Dermatite de contato
Reao inflamatria aguda ou crnica a substncias que entram em contato com a pele. Podem ser por irritantes primrios ou alrgicos. Histria clnica muito importante. Eritema, edema, descamao, fissuras, vesculas, crostas, liquenificao depende da fase da doena. Exames complementares ajudam no caso de dvida.

CASO CLNICO 11
Notou que na unha do p surgiu rea que lateja e tem colorao diferente.

Psorase da unha
Nem toda alterao de unha micose!

CASO CLNICO 12
Paciente feminina, 40 anos Queixa de leses na lngua associado queimao local ocasional. Consultou outros mdicos que prescreveram solues orais mas no melhorou. J fez exames de sangue sem alteraes. Hipertensa leve controla com dieta.

Lngua geogrfica
Glossite migratria. reas vermelho esbranquiadas na lngua que mudam de forma, parecendo migrar. Maioria dos pacientes possuem a forma idioptica. Outros tm associao com psorase. 40% tambm possuem lngura fissurada. Tratamento sintomtico.

EXERCCIOS

Larva migrans cutnea

ACANTOSE NIGRICANTE
Espessamento aveludado e difuso com hiperpimentao da pele Ocorre principalmente em axilas e dobras. Pode ser hereditrio, associado a distrbios endcrinos, obesidade, medicamentos, neoplasias. A forma hereditria benigna a mais comum, no estando associada a doena internas. Pode estar presente ao nascimento ou surgir na infncia ou puberdade.

EFLIDES

VITILIGO

NEVO HALO

Nevo aracndeo

ECZEMA POR LAMBEDURA

TINEA CORPORIS

Xantelasma

Lago venoso

DERMATITE SEBORREICA

GRISEOFULVINA
Produzida pelo Penicillium griseofulvum ou outras espcies de Penicillium Atualmente uso diminuiu. Escolha em tinea capitis Fungisttico Atua em infec por Trichophyton, Microsporum e Epidemophyton. No atua: Candida, Pityrosporum, Hendersonula, Scopulariopsis e Scytaliduim

GRISEOFULVINA
MECANISMO DE AO Interfere na fase metafisria da mitose, alterando a sntese da parede celular, protena e c nucleico dos fungos. Possui tambm atividade anti-inflamat e imunomodulatria. METABOLISMO E EXCREO Metab no fgado e excretado na urina e fezes

GRISEOFULVINA
ABSORO E DISTRIBUIO M absorvido no TGI pois fracamente solvel em gua Formulao: micronizado e ultramicronizado Melhora absoro: refeio gordurosa, leite

GRISEOFULVINA
EFEITOS COLATERAIS: Mais comum: cefalia (15%) Neutrofilia e leucopenia Fotossensibilidade e fototoxicidade Sndr lupus-like, urticria, erupes fixas a drogas Alt heptica Contra-indic: gravidez

GRISEOFULVINA
INTERAES MEDICAMENTOSAS Enzimas P450 Dim eficcia de salicilatos, warfarin, ACHO, ciclosporina lcool: reao dissulfiram-like (taquicardia, diaforese, flushing) Fenobarbital: dim abs droga Evitar exposio solar

GRISEOFULVINA
DOSE T. capitis: 10-25 mg/kg/d em doses divididas. Mn de 8 semanas Monitorar: hemograma, funo renal e heptica (controverso em indiv adultos)

POLIENOS
Derivados do Streptomices sp Ao:

ligam-se ao ergosterol, que o principal esterol da parede celular de muitos fungos formao de canais inicos morte celular Formao de radicais livres

Principais: anfotericina B, nistatina, natamicina

AZIS
Fungistticos in vitro Inibem a 14 alfa esterol dimetilase dependente do citocromo P450, enzima que participa da sntese do ergosterol (componente da membrana) Possuem uma afinidade maior enzima p450 do fungo que humana 2 nitrognios no anel azol: imidazis (cetoc) 3 nitrognios no anel azol: triazis (itra, fluco)

CETOCONAZOL
Fungisttico, pode ser fungicida em doses elevadas Interfere na sntese do ergosterol, causando alt formao da membrana, lise e morte celular por inibir a 14-alfa-demetilase. Inibe sntese de testosterona e cortisol qdo em altas doses Indicao: dermatofitoses, onicomicose, pv, folic pitirosp, d. seborreica, t. capitis (melhor para causada por tricofito que M. canis)

CETOCONAZOL
Base fraca que se dissolve em solues cidas Bem absorvida em indiv com acidez gstrica normal, melhor se junto com a alimentao ou bebida com pH < 3,0 Metab fgado Excreo: fezes e renal (insigficante) No precisa reajuste em ins renal

CETOCONAZOL
EFEITOS COLATERAIS Gi: mais comum Nuseas Aum transaminases (2-10%) Hepatotoxicidade 1:10.00-1:15.000. Parece ser idiossincrsico Contra-ind: gestantes, amamentao

CETOCONAZOL
INTERAO Enzimas P450 lcool Aum metabolismo cetoc: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, rifampicina Aum nveis: terfenadina, astemizol, cisaprida, benzodiazepnicos, ciclosporina, digoxina, anticoagulantes, hipoglicemiantes orais

ITRACONAZOL
Triazol composto cuja frmula permite uma maior penetrao tissular, maior especificidade para enzimas fngicas, maior meia vida. Atividade fungisttica similar ao ceto. Altera a sntese do ergosterol por se ligar ao citocromo P-450 14-alpha-demethylase, essencial para a converso do lanosterol em ergosterol (instab da membrana do fungo)

ITRACONAZOL
ABSORO A absoro das cpsulas melhor qdo administrada junto com alimentos, bebidas cidas. A acidez gstrica um fator importante na absoro. Agentes que reduzem a acidez gstrica (bloq H2, bloq bomba, antic) devem ser tomados no mn 1 a 2 horas aps ingesto do itraconazol. Soluo melhor absorvida no jejum e no dependente da acidez gstrica.

ITRACONAZOL
METABOLISMO AND EXCREO Itraconazol metabolizado em no mn 30 metablitos pelo sist microssomal heptico. Grande parte excretada pelas fezes e urina. Ajuste da dose no necessria em ins renal. Itra no removida por hemodilise ou dilise peritoneal.

ITRACONAZOL
INDICAES Propriedades fungistticas primria e quimicamente semelhante ao ceto. Efetivo no tto de micoses superf (Candida,

Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), prof e sist e leishmaniose, histo,

blasto, aspergil. Onicomicose (pulso) Tinea capitis sem resposta grioseofulvina.

ITRACONAZOL
EFEITOS ADVERSOS Maioria dose relacionada. Tem menos efeito no P450 humano que ceto. Alt GI (nuseas, vmitos, diarria, dor abd, elevao transaminases, hepatite) Neurolgicos: cefalia, tonturas. Erupo cutnea, prurido, pustulose exantmica aguda generalizada, fotoalergia, urticria. Contra-indicao: amamentao e gravidez

ITRACONAZOL
INTERAES No tomar com itra: antihistamnicos (astemizol, terfenadine), reguladores da motilidade (cisaprida), agentes redutores do colesterol (sinvastatina, lovastatina), benzodiazepnicos ( midazolam), ciclosporina, digoxina, hipoglicemiantes oral, warfarin. Pimozida (antipsictico) e quinidina podem causar anormalidades cardaca e at morte sbita qdo junto com itra.

FLUCONAZOL
Fluconazol foi sintetizado em 1982. Sua estrutura molecular diferente dos outros azis, sendo mais hidroflico, em constraste com a natureza altamente lipoflica dos demais. Fluconazol inibe a 14 alfa lanosterol demetilase mais amplamente que os outros azis e tem uma seletividade 10.000 vezes maior para a enzima do fungo.

FLUCONAZOL
ABSORO E DISTRIBUIO No depende do pH gstrico e mais de 90% da droga absorvida. Pico srico alcanado em 1-2 h aps a ingesto. Fluconazol circula principalmente na forma livre, em contraste ao ceto e itra (que se ligam s prot plasmticas). Distribui-se passivamente aos tec do corpo, pois no se liga aos lipdios e protenas.

FLUCONAZOL
METABOLISMO E EXCREO Fluconazol excretado ppal/ pelos rins. Aproximadamente 80% da droga excretada em sua forma primria e 11% na forma de metablitos. H uma peq metabolizao na primeira passagem pelo fgado. Ajuste na dose necessria em pctes com ins renal e idosos.

FLUCONAZOL
SO DERMATOLGICO Trabalhos mostram atividade 10x maior que o cetoc contra Candida e outros dermatfitos. Tambm no parece ter espectro maior que o itra. Aprovado pelo FDA para candidase vaginal, orof e esofageana, meningite criptoccica. Onico: off label nos EUA (dermatofitos, candida, saprofticos como Bipolaris spp e

Rhodotorula rubra.

FLUCONAZOL
Kerion secundrio ao Trichophyton

mentagrophytes. Tinea capitis: alternativa griseofulvina

Seguro para cas, com formulao lquida com baixos efeitos colaterais. Vantagens: efeitos colaterais, amplo espectro, uso semanal.

FLUCONAZOL
EFEITOS ADVERSOS Mais comuns: gastro-intestinais e cefalia Outros: insnia, palpitaes, prurido, exantemas, eritema multiforme, suforese, febre, elevao das transaminases, StevensJohnson, NET. Geralmente hepatotoxicidade incomum, mas ictercia severa e necrose heptica aguda fatal pode ocorrer em indiv com aids. Casos isolados de trombocitopenia reversvel

FLUCONAZOL
Alopcia pode ocorrer e melhora aps 6m de interrupo da droga ou reduo da dose. Categoria C gestao Cas: vmitos, dor abd, nuseas, diarria so mais comuns.

FLUCONAZOL
INTERAES Aum os nveis de warfarin, ciclosporina, sulfonilurias, tacrolimus, cisaprida, teofilina, zidovudina. Aum nveis do fluco: terfenadina, astemizol, bzd, amt, tiazdicos. Rifampicina: dim nveis do fluco por aumentar a eliminao

TERBINAFINA
Alilamina terciria. Inibe a sntese de ergosterol em um estgio anterior aos azis. Inibe o esqualeno epoxidase, causando:

acmulo de esqualeno no citoplasma do fungo, txico para este (ao fungisttica in vitro) alt da sntese do ergosterol, o que fragiliza a mb do fungo (ao fungicida in vitro)

No parece ter alta afinidade para a epoxidade esqualeno humana.

TERBINAFINA
ABSORO E DISTRIBUIO Bioavailabilidade mais de 70%. Acidez gstrica e alimentos no parecem afetar a absoro. Liga-se fortemente prot plasmticas, lipdios e queratina. Altas concentraes da droga so encontrados no estrato crneo, sebo, cabelo e leite materno. Unha: difuso pela matriz e leito ungueal.

TERBINAFINA
METABOLISMO E EXCREO Terbinafina biotransformada no fgado em 15 metablitos com mn atividade antifngica pela isoenzima tipo I do citocromo P450. Mais de 80% excretado na urina e 20% nas fezes. Recomenda-se ajuste da dose em da renal e heptica.

TERBINAFINA
USO CLNICO NA DERMATOLOGIA Fungicida: dermatophytes, Aspergillus,

Sporothrix schenckii, Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula, Acremonium, e Candida parapsilosis in vitro. Fungisttico: Candida albicans.
Pitirase versicolor: no responde terbinafina oral. Onicomicose: boa resposta (menos por Candida e leveduras). Vantagem de curso curto de tto, espectro de ao.

TERBINAFINA
EFEITOS ADVERSOS Mais comum: nuseas, vmitos, dor abd, diarria, constipao, anorexia. Urticria, farmacod, prurido. Raro: NET, eritema multiforme, Stevens-Johnson, PEAG, eritrodermia, pitirase rsea, erupo fixa a droga, erupo psoriasiforme eritema anular centrfugo-like, exacerbao ou precipitao de lupus e psorase.

TERBINAFINA
3.3% to 7% pctes: aum das transaminases transitria, colestase, hepatoxiciade hepatocelular (idiossincrsica). Ageusia: ausncia ou perda parcial do paladar transitria, que melhora aps parar a droga. Cefalia leve, mal-estar, tonturas, vertigem em menos de 5% pctes. Melhora ao parar a droga. No usar na amamentao.

TERBINAFINA
INTERAES No inibe a isoenzima CYP3A do P450 como os azis. Gestao: categoria B Contra-indic relativas:

ins renal e heptica, uso de cimetidina, terfenadina (dim nveis da terfenadina) Ciclosporina (aum clearance da terfen) rifampicina.

NOVOS ANTIFNGICOS
Echinocandins e Pneumocandins Polienos Lipdicos Voriconazol Ravuconazol Posaconazol