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Dr. Javier Benito Fernndez XVI Curso de Urgencias Peditricas Hospital Sant Joan de Du Abril 2002
50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
URGENCIAS PEDIATRIA
1. 97 6 1. 97 8 1. 98 0 1. 98 2 1. 98 4 1. 98 6 1. 98 8 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00
GRUPO DE CODIFICACIO
D.Abdominal
FAA
GEA
Vmitos
Fiebre
Asma
IRS
Otitis
120
100
80
60 40 20
66
36
29
26
21
20
0
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
Abdomen agudo
Diagnstico
Antecedentes Edad Caractersticas del dolor Sntomas acompaantes Hallazgos exploratorios Exploraciones complementarias
Edad Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que no permite dormir La presencia de fiebre, vmitos biliosos, adems de clnica especfica Signos de irritacin peritoneal Datos de laboratorio alterados Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con contraste)
370 D.Abd. S.Febril Estreimiento Apendicitis GEA Vmitos ORL Neumona Otros
34 29 26 26 19 13 12 26
abdominal: 1.564
Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) Invaginacin: 34 (12 dolor abd.) Obstruccin intestinal: 8 Vlvulo/malrot.: 1 Clico renal: 4 Neumona: 47
Patologa 8,6%
798
Patologa 45%
20
10 6
Problemas
Tiempo evolucin Sntomas inespecficos que en ocasiones confunden Escaso rendimiento datos de laboratorio Rendimiento estudios de imagen Enfermos especiales
Diferencias entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (1999-2000)
Tiempo evolucin (horas) 30 20 10 0
2 visita 1 visita 11,31 26,84
Diferencias clnicas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (1999-2000)
EXPLORACION SUGESTIVA 120 100 80 60 40 20 0
2 visita 1 visita 36,8 96,5
Diferencias analticas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (1999-2000)
60
20000 15000 10000 5000 0 Leuc (mm3) 2 visita 1 visita 15210 16913
50
1 visita
Clnica invaginacin
Apendicitis-Cuadro tpico
Dolor epigstrico o centro- abdominal Irradiacin del dolor a FID; palpacin dolorosa Anorexia, naseas y vmitos
Febrcula
Leucocitosis
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
Diferencias clnicas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (1999-2000)
CLINICA
100 80 60 40 20 0
it os V m D ia rr Fi eb r D ol or FI D ea e
* *
2 visita 1 visita
Clnica-Apendicitis
Apendicitis Afebriles > 38C Dolor selectivo FID Signos irritacin peritoneal 48% 13% 91% 90% Otros cuadros 55% 10% 68% 26% P NS NS < 0,01 < 0,01
Apendicitis-Clnica
Apendicitis Apendicitis confirmada 18 Apendicitis descartada 5 15 18 9 47
Diagnstico-Apendicitis
Hallazgo Dolor en FID 95% Palpacin dolorosa FID 95% Leuc > 10.000/mm3 62% T > 38C
Normal
25%
A.Aguda
97%
98%
89%
18%
A.Perforada
94%
95%
93%
55%
Exploracin-Invaginacin
70 60 50 40 30 20 10 0
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
En el diagnstico de apendicitis y en la mayor parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los datos de laboratorio juegan un papel muy secundario !
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
A.Flegmonosa A.Gangrenada
Temas controvertidos
Orden y eleccin de estudios de imagen Uso de contraste en la TAC en apendicitis Tipo de enema a utilizar para el diagnstico y tratamiento de la invaginacin Uso de sedacin en la invaginacin Tratamiento quirrgico de la apendicitis
Rx en apendicitis e invaginacin
Apendicitis-Eco
Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) Limitaciones:
no se visualiza el apndice apendicitis focal (reas no afectas) apndice retrocecal (aire interpuesto) apndice perforada (vaciado)
Eco en apendicitis
104 8 112
8 188 196
Diagnstico invaginacin
Ecografa:
Imagen en donut, diana o pseudorin Alto rendimiento (VPN 97 - 100%) Util para el seguimiento de la reduccin hidrosttica Inconvenientes:
Eco en invaginacin
Aire
Igual o mayor eficacia que el bario: > 80% Mayor rapidez (menor tiempo exposicin) Ms seguro Ms barato
Bario
Mayor experiencia Ms fcil asegurar reduccin Mejor identificacin cabeza de invaginacin
Ventajas
Aumento efectividad del enema Un 10% se reducen con la anestesia en quirfano
Inconvenientes
No est demostrada su eficacia Es difcil conseguir sedacin adecuada Uso discutido cuando se utiliza el enema de aire
Apendicitis-TAC
Rendimiento cercano al 90% No indicado como estudio inicial en nios Muy til para el diagnstico de complicaciones Seguimiento evolutivo de flemones y abscesos (tratamiento mdico)
Apendicitis-TAC
Apendicitis Apendicitis confirmada 50 Apendicitis descartada 1 0 0 2 44 47
TAC abdominal total con contraste oral o i.v. TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v.
(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)
Eco
accesible no radia fiabilidad bajo precio
TAC
ms fiable menos dependiente de la experiencia rpido menos doloroso
Eco
TAC
Observacin
TAC
Observacin
TAC
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
Propia enfermedad maligna Infiltracin leucmica Enfermedad injerto contra huesped Ulcera gastroduodenal y perforacin intestinal
Infeccin - Tiflitis Todas las dems causas en nios inmunocompetentes
Historia poco fiable que retrasa el diagnstico (mortalidad 10% versus 2-5%) Exploracin difcil La obstruccin intestinal es una causa frecuente de abdomen agudo
las mismas causas que resto de poblacin frecuentes antecedentes quirrgicos mayor frecuencia de cuadros de pseudoobstruccin por estreimiento
Incapacidad inmunolgica
*Historia poco fiable *Exploracin fiable
NO
NO
Laparotoma
SI
Rx abdomen simple
SI
Se confirma enfermedad
quirrgica? NO SI
TAC
Se confirma obstruccin?
ECO o TAC
Se confirma enfermedad quirrgica?
NO Estreimiento o pseudobstruccin SI SI
NO
SI Laparoscopia
Complicaciones-Apendicitis
Complicacin Abceso (drenaje quirrgico) Abceso (drenaje percutneo) Flemn Total Normal n = 157 (12%) A.Aguda n=930 (68%) A.Perforada n=279 (20%) Total (n=1366)
0 0 0 0
7 (2,5%) 0 11 (3,9%)
3,8%
Evolucin apendicitis
Complicaciones postoperatorias %
15 10 5 0 14,7
0
Blanca
1,9
No perforada
Perforada