ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Dra. Georgina Fuentes Len R2MF

DEFINICIN
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteracin neurolgica, se caracteriza por su aparicin brusca, generalmente sin aviso, con sntomas de 24 horas o ms, causando secuelas y muerte. Destaca como la causa ms comn de incapacidad en adultos y es la quinta causa de muerte en nuestro pas.

DEFINICIN
OMS Afeccin caracterizada por un rpido desarrollo de signos clnicos focales (en ocasiones globales) de la alteracin en las funciones cerebrales, con una duracin mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa aparente distinta de la vascular.

EPIDEMIOLOGIA
1. EVC 3 causa de muerte en pases desarrollados, actualmente 5 en Mxico. Hombres 55% Mujeres 45% (al revs). 2. Relacin con: HAS 54%, DM 15%, Tabaquismo38.30-16.80% Obesidad 41.4%. 3. EVC padecen cerca de 700,000/ao en E.U. 4. Costo de la enfermedad aguda 6,000 8,000 dlares en Mxico

CLASIFICACIN CLNICA
Isquemia cerebral transitoria Dficit neurolgico reversible Infarto en evolucin

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Isquemia (85%) Ateroesclerosis grandes vasos (60%) Ateroesclerosis pequeos vasos (20%) Embolgenos (15%) Otras causas (5%) Hemorragia (15%) Subaracnoidea Parenquimatosa

SNDROMES VASCULARES I
HEMISFERIO DOMINANTE (IZQUIERDO) Presencia de los siguientes datos clnicos: afasia, hemiparesia derecha, perdida sensorial derecha, alteraciones en campo visual, alteracin de la mirada conjugada a la derecha, disartria, dificultad para: leer, escribir o calcular.

SNDROMES VASCULARES I
HEMISFERIO NO DOMINANTE (DERECHO).CC Es: Negligencia del espacio visual Izq. defectos en campo visual izquierdo, hemiparesia izquierda, perdida sensorial Izq.alt. de la mirada conjugada a la izq. anosognosia, autotopagnosia, disartria, apraxias (vestido, construcional).

SNDROMES VASCULARES II
Tallo cerebral/cerebelo Hemisferio posterior. Las caractersticas ms frecuentes para esta localizacin: cuadriparesia o cuadripleja, perdida sensorial en 4 extremidades, signos cruzados, ataxia de marcha o miembros, disartria, mirada no conjugada, nistagmos, amnesia bilateral, defectos en campos visuales.

SNDROMES VASCULARES III

Lesin subcortical pequea o de tallo cerebral.
Evento Sensorial Puro: Disminucin en la sensibilidad de cara y miembros en un lado del cuerpo. Sin anormalidad en las funciones cerebrales superiores, movimiento en la visin. Lesin hemorrgica. Se presentan las caractersticas generales: Inicio sbito (puede ser gradual, sin prdromos o raros cefalea (50% de los casos), Alt. En el nivel de alerta variable 50-70% y no es rara la perdida el estado de alerta, crisis convulsivas no son frecuentes, el vomito y nauseas ocurren en (50% de los casos),puede haber o no rigidez de nuca, es comn historia de HAS. Fundoscopia se pueden apreciar hemorragias retinianas.

EXPLORACIN RPIDA
1. Examen mental: FMS y habla durante el examen. 2. Pares Craneales, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual, fundoscopia, reacciones pupilares, movimientos oculares. 3. Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresin, audicin, voz, musculatura de cuello, inspeccin de cavidad oral. 4. Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades, 5/5. 5. Sensorio: Dolor, temp. medial y lateral todas extremidades, Vibracin.

EXPLORACIN RPIDA
6. Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos: manos, dedo, nariz. 7. Reflejos: bicipital, tricipital, radial, cudriceps, Aquileo, plantar, clonus. 8. Reflejos y movimientos anormales 9. Exploracin fsica general: con vitales. 10. Marcha.

ESTUDIOS
Laboratorio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Biometra hemtica completa QS ES PFH Examen general orina Puncin lumbar? Bsqueda toxicologica

ESTUDIOS
Gabinete 1. Radiografa de crneo No sirve 2. TAC Urgente 3. RMN mejor imagen pero no diagnostica hemorragia 4. Angiografa. 5. Electroencefalograma.

FACTORES QUE AGRAVIAN LA PIC

Hipoxia. .2.Hipercapnia. 3.Hipotensin arterial sistmica. 4.HIC(Vaso espasmo, hernias) 5.Hiperglicemia.(Acidosis lctica) 6.Hipertermia. 7.Rotacin de cuello. 8.Tos 9.Dolor 10.Crisis convulsivas.

MEDIDAS GENERALES
Posicin de cabeza Vomito? Levin? Ayuno (inicio post. 24-48 horas) Soluciones Nacl 0.9%, Mixta 1000, Mixta (0.45%G5%) Volumen intravascular(Mantener buena hidratacin, Ingresos igual a egresos + prdidas insensibles)

MEDIDAS GENERALES
Inactividad (vendas elsticas, compresin, Anticoagulacin profilctica, movilizar al paciente c/23 horas. La hipotensin (justifica uso de vasopresores) Rehabilitacin (24-72 h post fase aguda) Mantener oxigenacin(saturacin >90%)

TRATAMIENTO OXIGENO
Hipoxia Incrementa metabolismo anaerobio y agotamiento en las reservas de energa. El conservar una adecuado oxigenacin y ventilacin preserva el intercambio metablico en la zona marginal al infarto.

ISQUEMIA

PRINCIPALES TIPOS DE EVC

Trombtico: El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un cogulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la acumulacin de depsitos grasos en las paredes de las arterias, causa un estrechamiento de los vasos sanguneos y con frecuencia es responsable de la formacin de dichos cogulos.

PRINCIPALES TIPOS DE EVC

Emblico: El cogulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por ejemplo en el corazn. Una porcin del cogulo (un mbolo) se desprende y es arrastrado por la corriente sangunea al cerebro, el cogulo llega a un punto que es lo suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso sanguneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque sbito se llama embolia.

PRINCIPALES TIPOS DE EVC

Hemorrgico:(derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de un vaso sanguneo en el cerebro

INFARTO CEREBRAL

OCLUSION ATEROTROMBOTICA
Grandes vasos

EMBOLISMO
Vasos medianos

HIPOPERFUSION
Vasos medianos

CAUSAS RARAS DE INFARTO CEREBRAL

Vasculitis
LES Sndrome Ac Anticardiolipinas. Infecciones Drogas

Trombosis de venas o senos intracraneales.

FACTORES DE RIESGO PARA EVC

FACTOR DE RIESGO Hipertensin arterial Tabaquism o Hipercolesterolem ia Antecedente de cardiopata Diabetes Mellitus Fibrilacin auricular Hipertrigliceridem ia Cardiopatia isqum ica ISQUEMIA CEREBRAL n: 965 514 (53%) 316 (33%) 268 (28%) 241 (25%) 196 (20%) 71 (7%) 182 (19%) 107 (11%) HEM ORRAGIA CEREBRAL n: 363 251 (69%) 85 (23%) 52 (14%) 66(18%) 58 (16%) 3 (0.8%) 22 (7%) 10 (3%)

Serie del INNN, Mxico

ESCALA MODIFICADA DE GLASGOW

CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

CLINICA EN ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Manifestacin
Afasia + debilidad lado derecho Debilidad lado izquierdo sin afasia Debilidad de un lado sin otra alteracin Debilidad de un lado ms dficit sensitivo Debilidad de la pierna ms que el brazo, incontinencia y alteraciones de la personalidad Dficit campo visual aislado Debilidad bilateral afeccin nervios craneales y ataxia

Territorio vascular
Cerebral media (dominante) Cerebral media (no dominante) Infarto lacunar Infarto lacunar Cerebral anterior Cerebral posterior Arteria vertebral

IDENTIFICACION DE EVC

IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO PRECOZ

TRATAMIENTO APROPIADO

EVOLUCION NEUROLOGICA IDEAL

Infarto cerebral

Hemorragia cerebral

Hemorragia en RMN cerebral

Hemorragia cerebral

Infarto cerebral

Hemorragia cerebral

Oclusin arterial en Panangiografa

Malformacin AV en RMN

Malformacin AV en Panangiografa

Aneurisma en Panangiografa

TRATAMIENTO
1. Osmoterapa y diurticos 2. Tratamiento de la presin arterial 3. Anticonvulsivos 4. Barbitricos 5. Sedacin anestesia 6. Relajantes musculares 7. Antiagregantes y Trombolisis 8. Tx quirrgico 9. Citoprotectores cerebrales 10. Futuro

TRATAMIENTO EDEMA CEREBRAL

Primera causa de muerte En pacientes con infarto cerebral Pacientes con infartos cerebelosos>2.5 cm. en TAC pueden tener alto riesgo de deterioro neurolgico Medidas que ayudan a su control: Disminucin de la presin intracraneal. Mantener adecuada presin de perfusin cerebral Prevenir una herniacin cerebral

PRESIN INTRACRANEAL
Monitoreo de PIC con transductor HiperventilacinLa reduce en un 20 a 30% Mantener PaCO2entre 28 a 33 mmHg, nunca por debajo de 25 mmHg (vasoconstriccin) En forma crnica pierde efecto Manitol0.25 a 0.50 gm/kg en infusin de 20 min. c/4 a 6 h.

TRATAMIENTO TENSIN ARTERIAL

Si TAM < 130 mmHg o sistlica< 200 mmHg NO DEBE TRATARSE La TA sistlica no debe ser inferior a 160 mmHg Si amerita tratarse no debe permitirse un descenso mayor del 15% (de 1 -24 horas)

Calcio antagonistas sublinguales contraindicados Si hay hipotensin se requiere de lquidos intravenosos o vasopresores.

TRATAMIENTO TENSIN ARTERIAL

Anti adrenrgicos como la clonidina Bloqueadores alfa y beta de corta accin como Labetalol en infusin continua a 2 mg/min
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS SOLO CON TAC

Heparina:60-80/kg Us IV bolo y post 15-18/us Hora en las primeras 24 hrs. Warfarina: Posterior a heparina y esta ndicada.AAS:300 mg Inicio y post 150 c/24 h. Clopidrogrel:75-150 mg VO inicio y 75 mg VO c24 h.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICADO EN HIPERTENSIN INTRACRANEANA Craniectoma descompresiva En infartos hemisfricos En pacientes jvenes En hemisferio no dominante Infartos cerebelosos Craniectoma suboccipital si el infarto >2.5 cm. por TAC

NEUROPROTECCIN
Prevenir desarrollo de cido lctico Control de glucosa, adecuada ventilacin del paciente y evitar hipertermia Reducir entrada de calcio Bloquear canales dependientes de voltaje con dihidropiridinas, inhibir receptores de glutamato o detener liberacin de aminocidos. Neutralizar radicales libres

NEUROPROTECCIN
Antagonistas del Ca Nimodipina Antagonistas aminocidos excitatorios (glutamato) Postsinpticos: dizocilpina, aptiganel Presinpticos: dextrometorfn Barredores de radicales libres Lazaroides: mesilato de tirilazad, superxido dismutasa.

CONCLUSIONES
1. Hay importante diferencias en la evolucin clnica de la enfermedad entre los hospitales. 2. El rol de la Medicina de urgencias y pre hospitalaria en el manejo es definitivo, se requieren consensos nacionales. 3. El EVC es una URGENCIA REAL y deber tener manejo Intensivo e ideal. 4. Los cuidados pre hospitalarios sern obligatorios en el Tx. 5. Informacin a familiares de tiempo TBL 6. Realizar TBL temprana (Ms recursos para diagnostico)

BIBLIOGRAFIA
Primary Prevention of Ischemic Stroke A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation. 2001;103:163-182.) Brinagarrementera F., Cant C., ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. 1ra Ed. 2008 Mc Graw-Hill. Rozman C, Farreras F, MEDICINA INTERNA. 14. Ed. 2000 Mc Graw-Hill. Tierney L, McPhee S. DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO. 38. Ed. 2003. Manual Moderno. Boletn del instituto nacional de neurologa Cd de Mxico