Técnicas de

Soporte
Nutricional

Dra. Mercedes Ferrer Gómez

Unidad de Nutrición. Sección
Endocrinología y Nutrición.
H. U. Virgen Arrixaca. Murcia
 Indicación

• Pacientes con adecuado estado nutricional y

estrés metabólico leve, con ingesta inadecuada
>7 días.

• Pacientes con buen estado nutricional y estrés

metabólico moderado-severo, con ingesta
insuficiente >3-5 días.

• Pacientes con desnutrición.

 Tipo de Soporte Nutricional
• Depende de la capacidad de ingestión y
absorción de nutrientes.
Utilizar la vía digestiva siempre que sea
posible.

Dieta Nutrición
terapéutica + Nutrición enteral parenteral
suplementos
 Algoritmo de actuación nutricional

Evaluación del estado nutricional

Vía oral posible Vía oral imposible

AT
A. digestivo A. digestivo
NO cubre 100% RDI funcionante no funcionante

AT + ABA ABA N. Enteral N. Parenteral

NO cubre 100% RDI

NO cubre 100% RDI
AT + ABA + Suplementos
Alimentación
Básica
Adaptada
 Alimentación Básica Adaptada

• Concepto: Preparados nutricionales diseñados para

adaptar la alimentación oral a las necesidades del
paciente con dificultades.
• Características:
– Aspecto de comida preparada en casa.
– Fácil masticación/deglución.
– Alta densidad nutritiva/contenidos
definidos.
– Preparación sencilla.
– Sustituyen, complementan o
enriquecen las comidas hechas
en casa.
 Alimentación Básica Adaptada
• Tipos:
– Dietas trituradas de alto valor nutritivo: Purés y
papillas con textura suave y homogénea. Valor
nutritivo adecuado, exacto y constante.
– Modificadores de textura:
• Espesantes.
• Aguas gelificadas.
• Bebidas espesadas.
– Enriquecedores de la dieta: Nutrientes
específicos que enriquecen la dieta de
forma controlada (proteínas AVB, Aas.,
MCT, HC, fibra).
 Alimentación Básica Adaptada

• Indicaciones:
– Problemas deglutorios: Disfagia
– Problemas de masticación.
– Problemas de salivación.
– Alteraciones del gusto/olfato.
– Anorexia.
– Aumento de necesidades
de nutrientes específicos.
Suplementos Nutricionales
 Suplementos
• Concepto: Fórmulas nutritivas saborizadas,
formadas por uno o más nutrientes, que se
presentan en envases unidosis y se administran
por vía oral.
• Se emplean cuando la ingesta a través de una
Alimentación Tradicional y/o la Alimentación
Básica Adaptada sea insuficiente para cubrir las
necesidades nutricionales del paciente.
• Mejoran el estado nutricional y favorecen la
ganancia de peso.

No deben provocar una disminución de la

ingesta de alimentos.
 Suplementos

• Elección:
– Con formulación de dieta completa/incompleta.
– Según nutriente predominante:
• S. Proteicos.
• S. Energéticos.
• S. Energético-proteicos.
• S. Específicos.
– Según características organolépticas.
– Según consistencia (líquido, crema, etc.)
Nutrición
Enteral
 Concepto

• Infusión de nutrientes
directamente al aparato
digestivo, cuando éste
es anatómica y
funcionalmente útil, pero
existe alguna dificultad
para la normal ingestión
de alimentos por boca.
 Características

• Fisiológica.
• Eficaz y de fácil manejo.
• Escasas
complicaciones.
• Bajo coste.
• Mantiene el trofismo
intestinal.
• Puede emplearse en
combinación con otras
técnicas.
 Indicaciones
• Todo paciente con ingesta oral insuficiente de
nutrientes y cuyo TGI pueda utilizarse, al menos
parcialmente, con seguridad y eficacia.
Enfermedades neurológicas/psiquiátricas
• Coma
• Demencia
• ELA
• ACV
• Secuelas de traumatismos o intervenciones craneoencefálicas
• Anorexia nerviosa
Lesiones de cabeza y cuello
• Tumores
• Secuelas de cirugía o radioterapia
• Traumatismos
 Indicaciones

Alteraciones anatómicas del tubo digestivo:

• Estenosis incompletas
• Fístulas enterocutáneas
• Intestino corto
Alteraciones funcionales del tubo digestivo:
• EII
• Pancreatitis
• Sds. Malabsorción
• Enteritis rádica
Necesidades incrementadas:
• Sepsis
• Quemaduras
• Politraumatizados
 Contraindicaciones

• Obstrucción intestinal
completa.
• Perforación intestinal.
• Íleo severo de intestino
delgado.
• Incapacidad para la absorción
de nutrientes.
• Vómitos incoercibles.
• Hemorragia digestiva.
 Vías de Acceso
Nutrición Enteral

Corto plazo (<4-6 sem) Largo plazo (>4-6 sem)

Riesgo de broncoaspiración

Si No Si No

Postpilórica Gástrica Postpilórica Gástrica

SNE SNG Yeyunostomía PEG

quirúrgica
G. radiológica
PEJ
G. quirúrgica
 Vías de Acceso

• Sonda nasogástrica:
– Método más simple.
– Permite introducir bolos de alimentos y
mantiene el vaciamiento gástrico
fisiológico.
– Indicación:
• Mínimo Reflujo Gastroesofágico
(RGE).
• Buen vaciamiento gástrico.
– Contraindicación:
• Obstrucción en zonas orofaríngea,
esofágica o gástrica.
• Historia de RGE grave o
Gastroparesia.
 Vías de Acceso

• Sonda nasoyeyunal:
– Indicación:
• Riesgo de aspiración
broncopulmonar, gastroparesia o
reflujo gastroesofágico.
• Pancreatitis y fístulas pancreática
(evitar la estimulación pancreática)
– Se recomienda no utilizar bolos de
alimentación. Aconsejable NE continua
con nutribomba.
– Desventaja: Mayor riesgo de diarrea
(administración rápida)
Sondas nasogástricas

Sonda nasoyeyunal
 Vías de Acceso

• Gastrostomías:
– Pacientes que precisen NE >4-6 sem.
– Contraindicaciones:
• Generales: superv<6 sem, coagulopatías, sepsis grave, ICR.
• Locales: ascitis, peritonitis, tumores gástricos.
– Técnicas:
• G. Quirúrgica.
• G. Endoscópica Percutánea.
• G. Radiológica Percutánea (colocación
en caso de estenosis faringe/esófago).
Vías de Acceso
 Vías de Acceso

• Enterostomías:
– Pacientes que precisen NE >4-6 sem. sin posibilidad
de emplear estómago o con alto riesgo de
broncoaspiración.
– Contraindicaciones:
• Generales: similares a las de la gastrostomía.
• Locales: EII.
– Técnicas:
• Y. Quirúrgica.
• Sonda yeyunal guiada por
endoscopia a través de PEG (PEJ).
Gastrostomías

Sonda de yeyunostomía
 Regímenes de Administración
Intermitente Continua
Características Alterna periodos de infusión y Pautas continuas de 12-
de reposo 24 horas.

Indicaciones Pacientes que deambulan, TGI Nutrición en yeyuno,

sano y vaciado gástrico Ø intolerancia a método
intermitente.
Ventajas Más fisiológico, sencillo, barato Menor residuo gástr.,
y horario flexible distensión abdominal,
diarrea, RGE y BA.
Desventajas A veces intolerancia y elevados Deambulación
residuos gástricos. restringida, mayores
costos (bomba)
Técnicas Jeringa, gravedad y bomba Gravedad y bomba
 Administración por bolos

Administración continua con

nutribomba
 Complicaciones
• Mecánicas:
– Lesiones por presión.
– Obstrucción.
– Extracción.
• Infecciosas:
– Sinusitis y otitis medias.
– Peritonitis.
– Infección periostoma.
– Broncoaspiración.
• Metabólicas:
– Alteraciones hidroelectrolíticas.
– Hiperglucemias.
• Gastrointestinales:
– Nauseas, vómitos.
– Aumento del residuo gástrico, distensión abdominal.
– Estreñimiento.
– DIARREA.
 Complicaciones
• Diarrea (>5 dep/día o >2 dep/día con vol >1000
ml):
– Complicación más frecuente.
– Causas:
• Dieta: osmolaridad, contenido en lactosa o lípidos, volumen
alto, infusión rápida.
• Fármacos: antibióticos, procinéticos, etc.
• Enfermedad subyacente.
• Hipoalbuminemia.
– Tratamiento:
• Revisar fármacos.
• Descartar infección por Clostridium Difficile.
• Cambiar fórmula y/o pauta de administración.
 Complicaciones
Distensión abdominal
No Si

Diarrea <4º día Diarrea >4º día Suspender dieta y

valoración clínica
↓Ritmo
Administrar dieta
¿Persiste tras 8 h? con fibra soluble

¿Persiste tras 8 h?
Si No

Cambiar la dieta No Si
Mantener 12 h. y
volver al ritmo inicial ↓Vol
¿Persiste tras 8 h?
50%+copro

No No ¿Persiste
tras 8 h?
Si
Suspender NE+ copro+ farmacos
Si
 Tipos de Fórmulas
Criterio principal F. Poliméricas Proteínas complejas
(Complejidad de las proteínas).
F. Oligomonoméricas F. Peptídicas Péptidos
2-6 aas.
F. Monoméricas Aas.
libres
Criterio secundario F. Normoproteicas < 18% de Kcal. en forma de
(Cantidad de proteínas). proteína
F. Hiperproteicas > 18% de Kcal. en forma de
proteína
Criterios accesorios Densidad Energética Isocalóricas (<1 Kcal/ml)
Concentradas (>1 Kcal/ml)
Fibra Sin fibra
Con fibra
 Tipos de Fórmulas
• Se denominan Fórmulas Específicas aquellas que se
desarrollan para determinadas patologías
Pacientes nefrológicos -Contenido específico de
pre/intradiálisis proteínas, minerales y
micronutrientes.
-Alta densidad calórica.
Caquexia cancerosa -Vitamina E
-Ac. Eicosapentanoico.
Pacientes hepatópatas - Aas. ramificados
Pacientes respiratorios - Restricción de HC
Pacientes diabéticos -HC como almidón y fructosa.
-Mayor % de MUFA.
-Fibra
Estrés metabólico -Glutamina, arginina.
-Ac. Grasos ω3
 ¿Qué Fórmula Escoger?

• Dependerá de:
– Patología de base.
– Requerimientos energéticos.
– Situación del TGI.
• Fórmulas poliméricas:
– Las más empleadas.
– Requieren un intestino funcionante y una capacidad
de digestión y absorción adecuadas.
• Fórmulas oligoméricas:
– Empleadas cuando está disminuida la capacidad de
digestión.
Nutrición
Parenteral
 Concepto
• Administracion de nutrientes por via endovenosa en
pacientes con incompetencia parcial o total del tubo
digestivo.
• Se obvia el proceso digestivo y el filtro hepático, los
nutrientes deben tener unas características especiales.
• Controles estrictos para evitar desequilibrios
hidroelectrolíticos.
• Facilidad para la presencia de infecciones:
 Fácil desarrollo de gérmenes en las mezclas nutritivas.
 Rotura de las barreras defensivas cutáneas.
 Aporte directo a sangre con fácil diseminación.
 Pacientes con afectación del sistema inmune.
 Indicaciones

• Pacientes cuyo tracto GI no puede ser usado para

administración, digestión o absorción de los nutrientes.
• En los casos en que existe la necesidad de mantener
el tubo digestivo en reposo.
• Cuando los altos requerimientos energéticos no
permitan alcanzar las necesidades vía oral o enteral.

La nutrición parenteral debe utilizarse

cuando el aporte enteral no es posible.
 Indicaciones
Pacientes con TGI no funcionante:
•Sd. Intestino Corto.
•Cirugía mayor de TGI.
•Enf. Intestino delgado que cursen con alteraciones de la
motilidad/absorción.
•Enteritis rádica.
•Diarrea grave.
•Vómitos incoercibles.
Fístulas enterocutáneas:
•Fístulas de yeyuno-ileon.
•↑ débito con la NE.
•Fístulas proximales si no se consigue infundir la NE distalmente.
•Obstrucción intestinal distal a la fístula.
•Discontinuidad de los extremos intestinales.
 Indicaciones

Pacientes con QT a altas dosis, radiación o TASPE.

Pancreatitis aguda severa con inestabilidad hemodinámica.
Obstrucción del intestino delgado.
Catabolismo grave.

Pancreatitis aguda Obstrucción ID

 Contraindicaciones

• Pacientes con TGI con adecuado

funcionamiento.
• Cuando el tiempo de necesidad de
soporte nutricional sea < 5 días.
• Negativa del paciente o de los familiares.
• Cuando el pronóstico no va a ser
mejorado por el soporte nutricional.
 Tipos

• NPT POR VÍA CENTRAL.

• HIPERALIMENTACIÓN
PARENTERAL.
• NPT PERIFÉRICA.
• NPP HIPOCALÓRICA (NPPH). NP
PARCIAL.
 Vías de Acceso para NPT

• Vía central: (soluciones de alta osmolaridad)

– De corta duración:
• V.subclavia derecha (con menor incidencia de infecciones y menos
posibilidad de lesión del conducto torácico).
• V.yugular (menos riesgo de neumotorax)
– De larga duración:
• Catéter tunelizado ( Broviac o Hickman) Tunelizados y anclados a tej
celular subcutaneo. No migran, menos infecciones y permiten uso
indefinido de tiempo.
• Reservorio subcutaneo: vida limitada a 1000-2000 punciones y
requiere una punción para su acceso.
• Catéter central insertado por vía periférica:
– Drum (V. basílica o cefálica)
Vías de Acceso para NPT
 Formulación
Cálculo del gasto energético total:
-GEB: Ecuación Harris-Benedict
-GET: GEB x Factor actividad x Factor estrés

Factor actividad: Factor estrés:

-Reposo en cama: 1.0 -Cirugía programada: 1.2

-Movimiento en cama: 1.2 -Traumatismo: 1.35

-Deambular: 1.3 -Sepsis: 1.6

-Quemados: 2.1

GEB (♂): 66’47 + (13’75 x peso Kg) + (5 x talla cm) – (6’67 x edad años)
GEB (♀): 655’1 + (9’56 x peso Kg) + (1’85 x talla cm) – (4’86 x edad años)
 Formulación
• HC:
– Glucosa.
• Lípidos:
– Emulsiones de TG (LCT de aceite de soja) con fosfolípidos de
yema de huevo como emulsionante y glicerol como solvente.
– Preparados con 50% MCT (de aceite de coco)/50%LCT.
• Ventajas de los MCT:
– Hidrólisis en plasma más rápida, menor dependencia del aporte de HC
para su oxidación.
– No almacenamiento hepático-muscular.
– Rápida utilización de energía.
– No reesterificación.
• Inconvenientes de los MCT: no contiene AGE
• Aporte proteico:
– Soluciones de aas. cristalinos semisintéticos en forma levógira.
– Proporción estándar: 20-22% AACR y E/T próx. a 3.
– Modificaciones en patologías concretas.
 Formulación
• Aporte calórico:
– Mezcla de HC y grasas en proporción variable entre un 70/30 y un
50/50. A mayor grado de estrés mayor proporción de lípidos.
• Aporte proteico:
– Se expresa en forma de g de nitrógeno (1g N=6.25 g proteína).

Pacientes g N/Kg/día Kcal NP/g N

Agresión leve+Buen estado nutricional (herida 0.15 180
traqueo-esof)
Agresión leve+D. moderada (fístulas bien tol, 0.20 150
anorexia nerviosa,malabsorción)
Agresión moderada+D. moderada 0.20-0.25 120-150
(Postoperatorio cirugía mayor, EII, fístula
neoplásica)
Agresión severa (Politraumatizado, sepsis, 0.25-0.30 80-120
quemados, TCE)
 Formulación

• Requerimientos de agua:
– Depende del balance diario.
– Normalmente 30-40 ml/kg.
• Requerimientos de Minerales:
– Especial atención a los balances de Na y K.
– Controles analíticos frecuentes.
• Requerimientos de Vitaminas:
– Diferentes de las RDA porque se evita el proceso de
absorción.
– Aumento de las necesidades de vit. C con el estrés.
• Requerimientos de Oligoelementos.
Variaciones de Requerimientos

INCREMENTO DE DISMINUCIÓN DE
REQUERIMIENTOS REQUERIMIENTOS
Na Diarrea , Fístula GI , ICC , IR , Sd. edematosos
Diuréticos
K Diarrea , Diuréticos IR , Diuréticos ahorradores
Malnutrición de K, CTC, Alcoholismo
Ca Osteoporosis Hipercalcemia, Hiperpara,
metástasis, sarcoidosis
Mg Alcoholismo, EII , IR
Malabsorción, Diuréticos-
AMG
P Alcoholismo , antiácidos, IR
Sd. renutrición
 Complicaciones
• Complicaciones mecánicas:
– Al insertar el catéter (neumotórax, embolia gaseosa,
etc.).
– Obstrucción del catéter.
– Trombosis venosa.
• Complicaciones infecciosas:
– Sepsis por catéter.
– Incidencia de 2-7%.
– Causas:
• Falta de asepsia en la colocación.
• Manipulación de las conexiones de los equipos de infusión.
• Bolsas de NP contaminadas en origen.
• Fuente hematógena.
 Complicaciones
• Complicaciones metabólicas:
– Bioquímicas:
• Hipoglucemia.
• Hiperglucemia.
• Estado hiperosmolar.
• Déficit de electrolitos.
– Sd. de Realimentación.
– Enfermedad hepatobiliar.
– Enfermedad ósea-metabólica.
– Déficits nutricionales específicos.
 Complicaciones
• Síndrome de realimentación:
– Concepto:
• Pacientes con malnutrición grave presentan pérdida de
masa magra, grasa, agua y minerales.
• Adaptación por los que los niveles de dichos minerales se
mantienen normales.
• Al iniciar NPT con elevado aporte de HC se produce
hiperinsulinismo y paso al interior de la célula de glu, agua,
Na, K, P y Mg.
– Consecuencias:
• Hipofosfatemia.
• Hipopotasemia e hipomagnesemia.
• Edemas, IC.
• Déficit de tiamina (Vit B1): Beri-beri seco y húmedo.
• Alteración del metabolismo de la glucosa.
 Complicaciones
• Patología hepato-biliar:
– Barro y litiasis biliar ( entre las 6 sem- 4m).
– Prevención: aporte de LCT y proteínas, que
estimulan la secreción de CCK (contracción
de la vesícula).
• Enfermedad hepática:
– Más frecuente tras infusión elevada de HC
(aumento síntesis de AG, disminuye la
secreción hepática de TG, hiperinsulinismo,
etc.)
– Prevención:
• Uso de la vía oral/enteral siempre que sea
posible.
• No dar aportes calóricos en exceso y aportes
equilibrados.
• Descartar otras causas de hepatopatía.
 Complicaciones
• Enfermedad ósea metabólica:
– Origen: multifactorial no bien conocido.
– Clínica: Dolores óseos periarticulares y de huesos
largos, inadecuada mineralización ósea y fracturas.
– Alteraciones analíticas: Hipercalcemia intermitente,
hipercalciuria, descenso de PTH.
– Prevención: Evitar aporte excesivo de Ca, ajustar el
aporte de Vit D ( en algunos casos su retirada podría
ser beneficiosa).
Muchas gracias por la atención un
viernes por la tarde…