Peritonitis

PERITONITI S
Definicin
Es la inflamacin aguda o crnica de la membrana del peritoneo
Manuel Suarez MD. Infecciones Intraabdominales: Peritonitis y Abscesos. MEDICRIT, Agosto 2004; Vol1 Num4 Shwartz. Principios de Ciruga. Cap5 Infecciones en Ciruga 8va Ed. http://tratado.uninet.edu/c0804t04.html
POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas generalizadas, Difusas o Propagantes POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas Aspticas POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana). POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas Crnicas
La peritonitis asptica se debe a irritacin del peritoneo de causa no bacteriana. Puede aparecer por:
Introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos Escape hacia cavidad peritoneal de sangre, blilis, quimo gstrico o jugo pancratico
Etiologa
Infecciones agudas Infeccin ascendente del tracto genital femenino Perforacione s agudas Infecciones transportadas por la sangre Lesiones de una vscera hueca Peritonitis posquirrgic a Estrangulacin o infarto intestinal
Contaminacin de la cavidad peritoneal con lquido
Patogenia
Los cambios anatomopatolgicos varan de acuerdo con: Origen de la infeccin Gravedad de la infeccin Edad, estado general y resistencia del husped Prontitud y eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico. El comienzo de la peritonitis aguda puede ser sbito, en la perforacin aguda o en la rotura intestinal, o bien gradual, como en algunos casos de lesiones inflamatorias, como apendicitis, colecistitis o salpingitis. En la peritonitis difusa los vasos se tornan ingurgitados, los linfticos estn inflamados, y hay edema de tejido areolar por extravasacin de lquido seroso en su interior.
Fisiopatologa
Inflamacin de la Membrana Respuesta Primaria Respuesta Intestinal Hipovolemia Respuesta Endocrina (plido, sudoroso y taquicrdico). Respuesta Secundaria Respuesta Cardiaca .- RV, PVC y GC Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin e Hipoxemia Respuesta Renal.- FG y Acidosis
Respuesta Metablica.- El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.
leo paraltico
Es un bloqueo parcial o total que produce una interrupcin del paso del contenido del intestino a travs del mismo. Siempre acompaa a la peritonitis generalizada Por el efecto directo de alguna toxina del exudado peritoneal purulento sobre el propio intestino La contraccin rtmica slo cesa despus de que el intestino esta distendido con gas El mecanismo del leo en la peritonitis comprende: estmulos simpticos, trastornos metablicos (incluyendo deplecin de K), distensin gaseosa y manipuleo quirrgico (laparotoma)
Septicemia
Las bacterias son rpidamente eliminadas en la cavidad peritoneal. Su presencia en el conducto torcico es dentro de 6 minutos y en el torrente sanguneo en 12 minutos. Los organismos ms frecuentes son: E. coli y B. fragilis. La mayora de los decesos se deben a la toxemia asociada a septicemia por gramnegativos. Otros factores letales son: la eligohemia, prdida aguda de protenas plasmticas, insuficiencia renal, falla circulatoria y shock.
PERITONITIS PRIMARIA
Peritonitis primaria: cuando aparece por causa no aparente y no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal o en otro sitio La infeccin puede ser transportada por el torrente sanguneo o a travs del tracto genital femenino Ya es menos frecuente que antes Hay 5 subgrupos de peritonitis primaria:
-en lactantes y nios aparentemente normales y raramente en adultos -asociada con el sx nefrtico -en cirrosis (alcohlica o posnecrtica) -en huspedes inmunocomprometidos
Streptococccus pneumoniae Streptococcus del grupo A. Cirrosis: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,S.pneumoniae,enterococos. S.aureus. Micobaterium Tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Toda causa que reduzca la competencia inmunolgica del px incrementa la posibilidad de infecciones oportunistas
Paracentesis Dilisis peritoneal Cateterizacin arterial o de la vena umbilical Endoscopia Examen con enema baritado
En px con grave compromiso del estado general, una cantidad de procedimientos invasivos pueden incrementar el riesgo de peritonitis primaria y son:
Fiebre Dolor abdominal Nuseas Vmitos Diarrea Dolor abdminal a la descompresin Ruidos hideroareos hipoactivos ausentes Ascitis
Paracentesis

Hallazgo de ms de 500 leucocitos polimorfonucleares por ml. Disminucin de pH menor de 7,35.
Cultivar el fluido asctico adems de del anlisis bioqumico. Cifras de leucocitos por encima de 10000 pmm3 debe plantearse la posibilidad de que la peritonitis sea secundaria.
Paracentesis Exmen bacteriolgico y cultivo de la biopsia peritoneal 10 a 14 dias Cambio VO segn requerimentos. Cefotaxima 1-2 gr/IV/6-8h
Ceftriaxona 1-2gr/IV/12h o Ofloxacino 200mg/IV/12h.

PERITONITIS SECUNDARI A
Inflamacin del peritoneo y cavidad peritoneal por perforacin, inflamacin e infeccin grave de un rgano intraabdominal.
Clasificacin de las lesiones causales

Secundarias
-Causadas por enfermedades o lesiones del TGI
*apendicitis *perforacin *perforacin *perforacin *perforacin de lcera gstrica y duodenal de lcera anastomtica de una neoplasia gstrica por traumatismo como heridas contusas y penetrantes
-Inflamacin y lesin intestinal

*perforaciones traumticas *perforaciones .-diverticulitis .-necrosis de una neoplasia maligna .- lcera tuberculosa .-lcera tifoidea .-enfermedad de Crohn .-CUCI .-perforacin espontnea del colon pelviano normal .- perforacin de un divertculo de Meckel
-Perforacin de un asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, o del ciego en obstruccin de asa cerrada del colon o en subostruccin de segmento intestinal
Lesiones del tracto biliar y del pncreas *colecistitis supurativa *necrosis pancretica aguda *peritonitis biliar *perforacin de un absceso heptico Lesiones de los rganos genitales femeninos *salpingitis gonorreica *aborto sptico *sepsis puerperal *traumatismo durante el parto o el *aborto inducido
Bacteriologa
En la peritonitis secundaria se encuentra:
- flora mixta del tracto intestinal o sus anexos
El examen del pus da:

-Escherichia coli - Streptococcus fecalis - Pseudomona aeurginosa - Estafilococos -Klebsiella - Proteus
Se puede encontrar tambin -B. Fragilis -Bifidobacterium -Eubacteirum

Anlisis de los signos y sntomas iniciales

Dolor, que es el ms constante e importante - sbito o gradual - fuerte o leve - ausente - referirse al ombligo o porcin del abdomen donde se ha originado la infeccin o puede ser difuso Es ms intenso en la parte de la pared abdominal que est sobre el borde de diseminacin de la inflamacin peritoneal Cuando la infeccin peritoneal remite o se localiza, la intensidad del dolor disminuye y ste queda limitado a un rea del abdomen
Los vmitos pueden ser escasos al comienzo pero son ms frecuentes cuando la peritonitis avanza Vmito de contenido gstrico- con bilis (amarronado)- fecaloide Pueden faltar o ser infrecuentes si no se administran lquidos por la boca En los primero estadios de peritonitis el vmito tiene un origen reflejo- txico- leo paraltico En el comienzo sbito, la temperatura es normal o subnormal pero se va elevando Elevada cuando la lesin causal es inflamatoria gradualmente y cae en el estadio terminal Aumenta la frecuencia cardiaca y el pulso permanece normal pero despus se vuelve dbil, mientras el proceso avanza aumenta y de nuevo se torna dbil y rpido Respiraciones rpidas y superficiales y torcicas por inmovilidad del diafragma Lengua saburral y hmeda luego es saburral y seca Constipacin aunque a veces puede haber diarrea
Hay disminucin de los movs. respiratorios abdominales Px inmvil con piernas flexionadas en esfuerzo de aliviar tensin sobre msculos abdominales **Rigidez muscular localizada o generalizada Dolor a la descompresin y dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada del peritoneo Ruidos intestinales disminuidos desde el comienzo En la obstruccin mecnica los ruidos son intensos, chapoteantes y explosivos, hay intensos movimientos peristlticos y hay un ruido tipo campana Abdomen con resonancia y timpanismo (gas en intestinos)
Cuadro clnico de las ltimas horas

El cuadro clnico de la peritonitis se da despus de varios das: intestinos paralizados, inflamados y estallados por accin del gas, px con signos de toxemia, leo y oligohemia Dolor continuo y agotador Vmitos regurgitativos, profusos y sin esfuerzo con color oscuro y fecaloide o con olor dulce nauseabundo Pulso acelerado y dbil Temperatura desciende Constipacin absoluta, sin gases ni heces Ojos hundidos, brillantes, cara plida, manchada, sudor fro, labios azulados, lengua marrn y con fisuras. Cuerpo helado, pegajoso, abdomen distendido, doloroso y rgido
PERITONITIS SECUNDARIA Amoxicilina-clavulanico 1 gr/IV/6h+ Metronidazol 0,5 gr/IV/8h (o Clindamicina 600 mg/IV/6h) + Tobramicina 2-3 mg/kg/8h (o Amikacina 500 mg/IV/8-12h).
Imipenem-cilastatina 0,5 gr/IV/6h o Piperacilina-Tazobactam 4 gr/IV/6h solos o asociados a Tobramicina 2-3 mg/kg/8h (Gentamicina o Amikacina).
PERITONITIS TERCIARIA
Definicin
Superinfeccin por fracaso teraputico Dos tipos: 1)superinfecin por bacterias grammultirresistentes y de alta virulencia 2)superinfeccin por seleccin de grmenes inicialmente resistentes a la terapia emprica pero de baja virulencia
Fiebre
Manifestaciones clnicas
Riesgo
Px inmunosuprimidos Quemados Politraumatizados Posquirrgicos
Leucocitosis Peritonitis difusa sin compartaimentalizacin Presencia de absceso. Estado hipermetbolicohiperdinmico Disfuncin uni o multiorgnica
inflamacin- muerte
Tratamiento
Inicialmente el tx AB tiene que guiarse por el examen microbiolgico y el antibiograma Dos AB con efecto complementario y distintos mecanismos de accin y evitar AB con resistencia cruzada Laparotoma Drenaje percutneo TA 3 a 7 dias. Vancomicina 0,5 g/IV/6h (o Teicoplanina 200 mg/IV/12h) mas Imipenem 0,5 g/IV/6h y/o Amikacina 500 mg/IV/8h. Asociar Fluconazol 400 mg/IV/24h, o Anfotericina B 1 mg/kg/d
Manejo de Peritonitis en General

Profilaxis
Dx temprano de las lesiones causales Eliminacin temprana de las causas probables En la peritonitis posquirrgica tomando las extremas precauciones durante la qx, evitando el derrame de contenido intestinal, anastomosis con buena irrigacin sangunea, sin tensin, cubierta, hemostasia absoluta y drenndolas
Operar tempranamente en la mayora de los casos cuando hay PA y en los que hay posibles causas
Tx definitivo
Tx conservador
Se aconseja en los siguientes casos: Peritonitis gonoccica Px con absceso pelviano Peritonitis primaria del nio Px moribundos
Medidas qx
Eliminacin o cierre de la fuente de infeccin Aspiracin del lquido peritoneal infectado Drenaje del foco infeccioso o del peritoneo Tratar el leo paraltico Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tx correspondiente Reponer plasma, sangre, lquido, electrlitos y vC Corregir la oligohemia y mantener un adecuado aporte de xgeno
Manejo posquirrgico
Tres objetivos Mantener el estado de nutricin y un equilibrio qumico satisfactorio Tratar el pileo posoperatorio Tratar la toxemia El tx durante las primeras 48 hras es: lquidos va IV (deshidratacin, deplecin de azcar, protenas y reservas de sal) transfusin de sangre entera si hay Hb < 6 SNG para mantener el estmago vaco tx antibitico
Cuando el px comience a eliminar gases y heces, se le permite la alimentacin lquida por boca

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Clasificacin de las lesiones causales

-Inflamacin y lesin intestinal

El examen del pus da:

Se puede encontrar tambin -B. Fragilis -Bifidobacterium -Eubacteirum

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