Neumona asociada a Ventilacin Mecnica

Dr. Jos portugal Sanchez

Mdico Asistente UCI 7B HNERM ESSALUD Lima- Per pepe_portugal@yahoo.com

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR

Ocurre 48 a 72 horas despus de la intubacin endotraqueal Se reporta un promedio de 33% de las infecciones nosocomiales en UCI 7 a 24 episodios de NAV por 1000 das de V.M. En UCI Mortalidad : 33 a 71% FACTORES DE RIESGO: Edad > 60 aos Enfermedad pulmonar crnica Coma Bloqueadores H2 Aspiracin gstrica

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR

Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI (26 vs 4 das) y mayores estancias hospitalarias (38 vs 13 das) que pacientes no infectados. Costos hospitalarios elevados

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR

EPIC (Prevalencia de infecciones en UCI Europa) en 1038 pacientes en 1417 UCI : Pacientes infectados en UCI 45% Infecciones adquiridas en el hospital 31% Neumona 47%

PATOGENESIS:
Colonizacin orofaringea o del Tubo endotraqueal por BGN Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a vas resp. Inferiores

Aspiracin de material contaminado e infeccin cruzada a travs de las manos.

Equipos de terapia respiratoria contaminados

NAV
PATOGENOS ASOCIADOS A NAV: NAV TEMPRANA ( < 5 DAS) Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Estafilococo aureus met-S Klebsiela pneumoniae BGN entricos NAV TARDIA ( > 5 DAS) Pseudomona aeruginosa Estafilococo meticilino resistente Acinetobacter BGN entericos resistentes

NAV : PATOGENESIS
COLONIZACION Y ASPIRACION
45 % ASPIRA AL DORMIR (SANOS) COLONIZACION OROFARINGEA ES COMUN EN EL PACIENTE CRITICO COLONIZACION GRAM ( - ) 35-73 % SEGUN LA GRAVEDAD IOT : reservorio sub-gltico COLONIZACION GASTRICA POR ALTERACION DEL pH GASTRICO (medicacin, enfermedad, alimentacin )

La aspiracin de patgenos colonizando la orofaringe y el estmago conduce a la neumona

Colonizacin orofaringea

Colonizacin gstrica

Aspiracin Nmero de organismos Virulencia de organismos

Defensas del pulmn Mecnica Celular Humoral

Neumona

DIAGNOSTICO CRITERIOS CLINICOS PARA NAV

Infiltrado nuevo o progresivo en Rayos X Especif. Baja

Sensib alta

Fiebre Sensib. Incierta Muy baja Leucocitosis o leucopenia Sensib. Incierta muy baja Aspirado traqeal purulento (Neutrof > 25%) Sensib. Alta Especif. Baja Aislamiento de patgeno en esputo o aspirado traquealSensib. U especif. Baja a mod. Hemocultivo (+) Lquido pleural (+) Sensib. Muy baja Alta

Tendencia de Neumonias en VM. UCI 2C. HNERM. 2001-2002

25
Tasa x 1000 dias VM

20 15 10 5 0
Setiembre Octubre 8,27 10,8 N o viembr D iciembre e 12,12 10,8 8,95 10,8 Enero 2002 11,94 10,8 F ebrero 2002 12,36 10,8 M arzo 2002 20,13 10,8

N eumo n a VM N N IS**

20,56 10,8

Densidades pulmonares no infecciosas que compromenten la vida

Edema pulmonar cardiaco Sindrome de distress respiratorio del adulto Sindrome casi ahogamiento Edema pulmonar neurologico Hemorragia pulmonar Aspiracion quimica Inhalacion de humo Embolismo graso Radiacion/drogas Neoplasias (primarias y metastasicas) Contusion pulmonar Sindrome Hamman-rich (Neumona intesticial aguda) Exposicion ocupacional a sustancias toxicas Bronquiolitis obliterante obstructiva Enfermedades del tejido conectivo Pneumonitis por hipersensibilidad

FACTORES DE RIESGO
Aspiracin EPOC Anticidos o antagonistas H2 Posicin supina Coma Nutricin enteral Tubo nasogastrico Reintubacin Traqueostomia Transporte de paciente SDRA Uso previo de antibioticos Edad > 60 aos TEC Dispositivos para monitoreo de PIC

INTUBACION TRAQUEAL Y NAV

TECNICAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS

VENTAJAS Aumenta probabilidad de hacer diagnstico Deteccin mas precisa del patgeno con: disminucin de la resistencia Menos efectos colaterales Menores costos DESVENTAJAS Aumento de costos Requiere de experiencia Efectos colaterales : hipoxemia Puede retardar inicio de terapia antibitica

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR NAV

Estrategias generales contra las infecciones Lavado de manos Guantes y mandilones Estrategias especficas contra NAV Intercambiadores de calor / humedad Succin supraglotica de secreciones Ventilacin no invasiva Posicin semisentada 45 Profilaxis de ulcera de stress Decontaminacin digestiva selectiva

NIH : Qu pruebas solicitar ?

Rx TORAX 2 SETS DE HEMOCULTIVOS ( 8 - 20 % ) CULTIVOS DE MUESTRAS DE SECRECION TRAQUEOBRONQUIAL ( AT , CTT, LBA ) U OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC ) AGA OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICA

PATOGENOS EN BIOFILM DE TET

GRAM ESPUTO : Estafilococo aureus

MICROBIOLOGIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

ENERO 2003 A JUNIO 2003 - HNERM TOTAL = 3574 Aislamientos

COCOS 17.7% 686

2809 BACILOS 72.5%

379 LEVADURAS 9.8%

Microorganismos de importancia en infecciones intrahospitalarias

1. 2. 3. 4. 5. Staphylococcus meticilino resistente Klebsiella pneumonia productora BLEE Pseudomona multiresistente Candidas Enterococcus faecium resistente Vancomicina

STAPHYLOCOCCUS
OXACILINA SERVICIOS RESISTENTE N % TOTAL MEDICINA ADULTO 90 79 114 MEDICINA PEDIATRICA 26 100 26 CIRUGIA ADULTO 32 91 35 CIRUGIA PEDIATRICA 0 #### 0 GINECO-OBSTETRICIA 0 #### 0 EMERGENCIA ADULTO 11 69 16 EMERGENCIA PEDIATRICA 2 33 6 UCI ADULTO 188 90 210 UCI PEDIATRICA 13 65 20 NEONATOLOGIA 02A 57 92 62 TOTAL 419 86 489 VANCOMICINA RESISTENTE N % TOTAL 2 2 117 0 0 28 0 0 37 0 #### 0 0 #### 0 0 0 15 0 0 4 0 0 220 0 0 16 0 0 66 2 0 503

STAPHYLOCOCCUS
RESISTENCIA A LA OXACILINA
120 100 80 60 40 20 0 ENE 34

87

83 73

102 90

81 71

92 83

87 72

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

TOTAL RESISTENTE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE
SERVICIOS MEDICINA ADULTO MEDICINA PEDIATRICA CIRUGIA ADULTO CIRUGIA PEDIATRICA GINECO-OBSTETRICIA EMERGENCIA ADULTO EMERGENCIA PEDIATRICA UCI ADULTO UCI PEDIATRICA NEONATOLOGIA 02A TOTAL CEFTRIAZONA RESISTENTE N % TOTAL 122 57 214 11 44 25 23 40 58 4 100 4 0 0 2 11 55 20 2 13 16 52 68 77 10 100 10 7 33 21 242 54 447 AZTREONAM RESISTENTE N % TOTAL 125 61 206 13 57 23 25 47 53 4 100 4 0 0 2 11 55 20 2 13 16 56 74 76 10 100 10 11 52 21 257 60 431

KLEBSIELLA PNEUMONIAE RESISTENCIA A LA CEFTRIAXONA Y AZTREONAM

100 80 60 40 20 0 ENE

89 68

88 81 72

58 38 39 34

47 37

36

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

TOTAL RESISTENTE

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
SERVICIOS MEDICINA ADULTO MEDICINA PEDIATRICA CIRUGIA ADULTO CIRUGIA PEDIATRICA GINECO-OBSTETRICIA EMERGENCIA ADULTO EMERGENCIA PEDIATRICA UCI ADULTO UCI PEDIATRICA NEONATOLOGIA 02A TOTAL CEFTAZIDIMA RESISTENTE N % TOTAL 52 41 126 14 44 32 33 56 59 0 0 2 0 ##### 0 4 36 11 2 20 10 73 59 124 11 79 14 0 ##### 0 189 50 378 CEFEPIME RESISTENTE N % TOTAL 64 51 125 14 44 32 37 64 58 0 0 2 0 ##### 0 8 73 11 4 40 10 72 60 121 10 83 12 0 ##### 0 209 56 371

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
SERVICIOS MEDICINA ADULTO MEDICINA PEDIATRICA CIRUGIA ADULTO CIRUGIA PEDIATRICA GINECO-OBSTETRICIA EMERGENCIA ADULTO EMERGENCIA PEDIATRICA UCI ADULTO UCI PEDIATRICA NEONATOLOGIA 02A TOTAL IMIPENEM RESISTENTE N % TOTAL 45 36 126 17 53 32 32 54 59 0 0 2 0 ##### 0 0 0 11 2 20 10 59 48 123 12 86 14 0 ##### 0 167 44 377 MEROPENEM RESISTENTE % TOTAL 16 38 54 24 39 18 ##### 0 ##### 0 0 1 0 2 49 73 80 10 ##### 0 42 166

N 6 13 7 0 0 0 0 36 8 0 70

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
RESISTENCIA A LA CEFTAZIDIMA E IMIPENEM
100 80 60 40 20 0 ENE

78 68

68

74 52

40 32 22

23

16

21

20

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

TOTAL RESISTENTE

TOTAL DE CULTIVOS Y PORCENTAJE DE CULTIVOS POSITIVOS DEL RECUENTO ANUAL 2002

TIPO DE CULTIVO
HEMOCULTIVO CULTIVO DE SECRECION BRONQUIAL UROCULTIVO CULTIVO DE PUNTA DE CVC CULTIVO DE SECRECION PANCREATICA CULTIVO DE LAVADO BRONQUIAL CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL CULTIVO DE HERIDA OPERATORIA CULTIVO DE LCR CULTIVO DE SECRECION OTICA CULTIVO DE SECRECION DE COLECCIN INTRABDOMINAL CULTIVO DE FISTULA ABDOMINAL CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO CULTIVO DE SECRECION DE ESCARA COPROCULTIVO CULTIVO DE LIQUIDO DE MEDIASTINO POSTERIOR CULTIVO PARA BK

TOTAL
394 168 142 61 15 12 7 5 4 3 3 1 1 1 1 1 1

POSITIVO
110 102 28 34 12 9 1 3 0 2 2 1 1 0 0 0 0

%
27.92 60.71 19.72 55.74 80.00 75.00 14.29 60.00 0.00 66.67 66.67 100.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL

820

305

37.20

CULTIVOS TOMADOS EN EL AO 2002

OTROS, 7% CULTIVO DE PUNTA DE CVC, 7%

UROCULTIVO, 17%

HEMOCULTIVO, 49%

CULTIVO DE SEC. BRONQUIAL, 20%

CULTIVOS POSITIVOS EN EL AO 2002

OTROS, 10% CULTIVO DE PUNTA DE CVC, 11%

HEMOCULTIVO, 37%

UROCULTIVO, 9%

CULTIVO DE SECRECION BRONQUIAL, 33%

CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE TODOS LOS GERMENES SEGN CULTIVOS

HEMOCU CULT SEC CULTI DE UROCU CULTIVO SEC CULT LAV CULT SEC CULT SEC CULT SEC CULT FIST CULT LIQ CUL LIQ TOTAL LTIVO BRONQUIAL PUNTA CVC LTIVO PANCREATICA BRONQUIA ABDOMIN HERIDA OTICA ABDOMIN PLEURAL ASCIT Stafilococo aureus 41 28 13 2 7 4 3 1 1 1 101 Pseudomona aeruginosa 21 38 2 13 3 3 2 1 2 1 86 Acinetobacter baumannii 3 12 1 2 18 Candida albicans 7 3 2 4 1 17 Estafilococo Coagulasa 9 7 16 Candida no albicans 7 3 2 12 Klebsiella pneumoniae 1 4 3 2 1 11 Stenotrofomona mantofilia 7 2 1 10 Enterococo faecium 7 1 2 10 Escherichia coli 2 2 1 1 1 7 Candida parapxilosis 6 6 Enterobacter aerogenes 1 2 1 4 Citrobacter freundii 1 1 2 4 Estafilococo epidermidis 3 3 Alcaligenes xilosoxidans 2 1 3 Candida tropicalis 2 2 Pseudomona fluorenca 2 2 Enterococo sp. 2 2 Cocos Gram + sin tipificar 2 2 Acinetobacter iwoffi 1 1 2 Enterobacter cloacae 1 1 Proteus mirabilis 1 1 Enterococo aerogenes 1 1 Enterococo fecalis 1 1 Bulkhoderia 1 1 Morganella morgagni 1 1 Aspergillus fumigatus 1 1 GERMEN

%
31.08 26.46 5.54 5.23 4.92 3.69 3.38 3.08 3.08 2.15 1.85 1.23 1.23 0.92 0.92 0.62 0.62 0.62 0.62 0.62 0.31 0.31 0.31 0.31 0.31 0.31 0.31

TOTAL

123

99

37

27

14

325 100.00

CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE LOS PRINCIPALES GERMENES SEGN CULTIVOS

45 40 35 30 25 20 15 10 5
RE AT IC A UI AL CV C RI DA M IN M IN LT IV O LT IV O UI AL TI CA AL AB DO BR ON Q PU NT OC U PL EU R AB DO ON Q CU HE AS CI T

Stafilococo Aureus Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii Candida albicans Stafilococo coagulasa neg OTROS

0
HE M O

SE C

PA NC

SE C

BR

FI ST

SE C

UR

LI Q

DE

LT

SE C

LA V

LT

SE C

LT

CU

LT I

CU

LT

CU

CU

LT IV O

CU

CU

CU

CU

LT

LT

CU

LT

CU

LI Q

CONSOLIDADO 2002 : GERMENES SENSIBLES Vs MULTIRRESISTENTES

MULTIRRESISTENT ES 9%

SENSIBLES 91%

CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES

Stenotrophomo na mantofilia 7% Enterococo faecium 3%

Candida parapxilosis 20%

Pseudomona aeruginosa 70%

CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES SEGN CULTIVOS

12 10 8 6 4 2 0
A LT IV O IA L VC A EA TI C Q U TA O TI C SE C AB D U O N O M IN C

Ps. Aeruginosa Candida parpsilosis Stenotropomona mantofilia Enterococo faecium

EM O C

BR

PU

SE C

LT ID

SE C

LT

LT IV O

LT

SE C

PA N

LT

NEUMONIA POR S. AUREUS

CONSOLIDACIN HETEROGENEA DEL PARENQUIMA

Absceso pulmonar por S. aureus

Gran consolidacin de la mayoria del lobulo superior derecho con cavidad y nivel liquido

Neumona por K. Pneumoniae

Imagen de consolidacin

Consolidacin ms extensa con presencia de necrosis

Imagen de absceso multilocular

Neumonia aguda por P. aeruginosa

Consolidacin masiva de ambos campos pulmonares Con presencia de broncograma areo

NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa

NEUMONIA : Mycoplasma pneumoniae

Neumonia por L. pneumophila

Consolidacin homognea de la porcin axilar del lbulo superior derecho con broncograma areo.

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR ( NAV )

COMIENZO TEMPRANO 5 ds IOT Bacterias que el paciente tena COMIENZO TARDIO

> 5 ds IOT Flora intrahospitalaria

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR BACTERIOLOGIA

COMIENZO TEMPRANO S aureus H influenzae Streptococcus S hemoltico COMIENZO TARDIO
P aeruginosa E coli Serratia Acinetobacter Enterobacter Proteus

NAV : estrategias diagnsticas

La clave no es como se diagnostica una NIH, sino que tan

rpido se hace ese diagnstico. Los siguientes mtodos pueden ser usados para diagnosticar NAV : Tcnicas de cultivo cuantitativo: - Aspirado endotraqueal a traves del TET - Cepillado bronquial protegido (PSB) con fibrobroncoscopa - Lavado broncoalveolar (BAL) con fibrobroncoscopa - Lavado broncoalveolar (BAL) sin fibrobroncoscopa Tcicas de cultivo cualitativo: - Hemocultivos - Cultivos de lquidos pleurales - Aspirados endotraqueales

NAV : criterios de sospecha diagnstica

2 de los siguientes criterios mayores :
1- fiebre ( > 38,2 C ) 2- secrecin traquea-bronquial purulenta 3- hallazgos anormales en la Rx pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado parenquimal

NAV : criterios de sospecha diagnstica

1 o ms de los siguientes criterios menores :
1- leucocitosis ( > 12,000/l ) 2- leucopenia ( < 4,000/l ) 3- presencia de formas inmaduras ( > 10% ) 4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 ) 5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa 6- inestabilidad hemodinmica

NAV : diagnstico definitivo

Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento: 1- criterio radiolgico : presencia de cavidad en zona que previamente haba inflitrado/condensacin 2- criterio microbilolgico : aislamiento de agente patgeno en : - aspirado traqueal ( > 10 ufc )+ mismo patgeno en hemocultivo 6 lquido pleural - uno o ms patgenos en muestras de vas resp. inferiores aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml ) 6 catter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml ) 3 lavado broncoalveolar LBA ( >10 ufc/ml ) - identificacin de legionella pneumophila en cualquier muestra resp. - muestra de biopsia pulmonar ( > 10 4ufc/gr tejido ) 3- criterio teraputico : respuesta favorable al 7mo da 4- criterio histolgico : presencia de acmulos de leucocitos PMN en 4 alvolo o bronquios terminales en BIOPSIAS

NAV : Estrategias en el tratamiento antimicrobiano

Definir la presencia de neumona clnicamente Tratamiento inicial deber ser emprico inmediatamente despus de haber obtenido las muestras de secreciones de vas respiratorias bajas Tratamiento emprico deber ser guiado por tres criterios : Severidad de la neumona Tiempo de comienzo Factores de riesgo La seleccin del agente antimicrobiano deber ser de acuerdo a lo sugerido por los protocolos y modificado segn el patrn de resistencia local. Modificar la terapia basada en los datos del cultivo, usando monoterapia si no hay patgenos resistentes Guiarse de la respuesta clnica y datos microbiolgicos para reducir la duracin de la terapia o detenerla En pacientes que no responden: - Siempre evaluar otros focos secundarios de infeccin (senos paranasales, abdomen) - Considerar repetir cultivos y broncoscopa

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP
Mortality (%) 100
p<0.001

80
60 40 20

No antibiotic Appropriate antibiotic Inappropriate antibiotic

Pre-BAL

Post-BAL

Post-culture result
Luna et al. Chest 1997;111:676685

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP
Mortality (%) 40 30
20 10 0
Excess mortality caused by inappropriate initial therapy was estimated to be 21.4% (95% CI, 43.2 to -0.03) p<0.05

Appropriate initial antibiotic

Inappropriate initial antibiotic

Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200

NIH : Terapia emprica

Diagnstico de neumona
< 5 d hospitalizacin intubacin > 5 d hospitalizacin intubacin

NO fact. Riesgo presentes

Fact. Riesgo presentes

Factores de riesgo: - uso previo de ATB - uso de esteroides - shock - inmunosupresin - neutropenia

Seleccionar 1 de los sgtes. ATB - cefalosp. II III generac. - -lactam + inh. -lactamasa - Fluorquinolona

Seleccionar 2 de los sgtes. ATB - Lactam. Antipseudomona (*) + - Fluorquinolona - Aminoglucsido (*) ceftazidima - cefoperazona cefepime imipenem - meropenem aztreonam

Considerar uso de VANCOMICINA en hosp. con estaf. meticilino u oxacilino resistente

NAV : estrategia del tratamiento emprico

basado en datos de vigilancia local
Diversidad de etiologas y suceptibilidad segn hospital y segn UCI. Estudios metodolgicos apropiados confirman diversidad etiolgica segn Unidad / Hospital (Rello 99) Tratamiento emprico debe ser realizado en base a la epidemiologa local del hospital UCI

Duracin del tratamiento

ATS 7 a 10 das para infecciones causadas por H.Influenzae, S. Pneumoniae 14 a 21 das para infecciones graves causadas por Bacilos Gram Negativos. Curso mas corto de 5 das podra ser efectivo en cuadros de baja probabilidad.

NAV : Factores de riesgo y estrategias preventivas

Factor de riesgo Medida preventiva Referencia

Intubacin Reintubacin Tipo intubacin Posicin Relajacin Cambio circuitos

Ventilacin no invasiva Evitarla con VMNI

Consensus AJR - CCM Torres AJR CCM

Preferible intubacin oral Rouby ARRD 1995 Supina ngulo 45 No usar relajantes musc. Una vez por semana Draculovic Lancet 1999 Cook Ann Inter Med 1998 Cook JAMA 1998

MBE en prevencin de NAV

INTERVENCION
GRADO EVID

COMENTARIO

1- cambios circuitos del vent a los 7 ds o menos 2- descontaminacin select. del tubo digestivo 3- tubo ET modificado que permita asp. sec. subglot. 4- uso intercambiador de calor humedad 5- uso de cama de terapia kintica 6- profilaxias UP sin alt. pH 7- elevacin de cabecera cama

A A B B B B C

8- posicin post-pilrica del tubo enteral

1- los cambios mas frecuentes no benefician 2- beneficio en la mortalidad no probado 3- requiere tubo especfico con sistema de succin 4- mayor obstruccin del TET con su uso 5- solo 1 de 5 estudios ha demostrado disminuir mortalidad 6- estudios multicent. no dif. sig. 7- disminuye asp. en intubados pero eleva riego neumona en extubados que req. Reintubacin 8- hipoteticamente beneficia, no hay reportes

NIH : Profilaxis contra colonizacin

orofaringea y gstrica
JUICIOSO USO DE ATB. DESCONT. SELEC. TUBO DIGEST. SUCRALFATO ACIDIFICACIN DE DIETAS METOCLOPRAMIDA

Descontaminacin Digestiva Selectiva

Disminuye efectivamente la incidencia de neumona nosocomial No disminuye la mortalidad No se recomienda su uso rutinario

Prevencin de aspiracin a vas inferiores

SEMISENTADO TET CON CUFF Y ASPIRADO SUPRAGLOTICO SNG DELGADAS EVITAR REINTUBACIONES NE A VOLUMEN CONTINUO

Prevencin y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecnico

Traqueostoma temprana Pacientes neuroquirrgicos Traqueostoma dentro de primeros 7 das previene la NAV
Teoh Ann Acad Med Singapur 2001

Aspiracin contnua subgltica Previene la aparicin temprana de NAV

Valles Ann Int Med 1995 Kollef Chest 1999

Prevencin y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecnico

Sistema aspiracin cerrada endotraqueal Pareciera que disminuye la aparicin de NAV

Combes. Int Care Med , 2000

Utilizacin de filtros vs humedificador

Incidencia de NAV es comparable Recambio hasta 72 horas
Dreyfuss AJRCC , 1995 Davis, Critical Care , 2000

PREVENCION DE INOCULACION EXOGENA

LAVADO DE MANOS MANEJO CUIDADOSO DE EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA POLITICA DE MANEJO DE SECRECIONES DESINFECCION DE FIBROBRONCOSCOPIOS