Insuf CV 3

CARDIOPATIA ISQUMICA
Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Ciencias Clnicas
Es una patologa miocrdica en la que se produce un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno del mismo, siendo mayor este ltimo. Aterosclerosis coronaria. Hipertrofia ventricular izquierda. Alt. De la microcirculacin coronaria.(Sndrome X) Alteraciones del transporte de O2. Estenosis u oclusin coronaria. Anomalas congnitas coronarias.
FACTORES DE RIESGO. Antecedentes familiares. Diabetes mellitus. Hipercolesteronemia. Sexo masculino. Consumo de tabaco. Hipertensin arterial. Obesidad. Sedentarismo. Otros (postmenopausia, aumento PCR, hiperfibrinogemia,etc)
FASES DE UNA PLACA DE ATEROMA Fase I: aterognesis precoz, lesiones pequeas en personas jvenes con evolucin lenta. (estras grasas).
Fase II: aumento de los fenmenos inflamatorios, acumulacin de lpidos, propensas a rotura (inestables).
Fase III: Progresin a la oclusin completa, con posible desarrolllo de circulacin colateral.
Fase IV: Formacin de un trombo sobre una placa en fase II. (lesin complicada) Fase V: Reorganizacin fibrtica de un trombo, oclusiva o no oclusiva. Tpicamente se encuentran en la aorta, y las coronarias, principalmente la circunfleja y la descendente anterior.
CASCADA DE LA ISQUEMIA
ANGINA ALTERACION ECG ALTERACION SISTLICA ISQUEMIA
ALTERACION DIASTOLICA
BAJA PERFUSION
AUTOPROTECCIN MIOCARDICA Miocardio contundido o aturdido. (compensacin aguda)
Miocardio hibernado.
(compensacin crnica)
ANGINA DE PECHO
Dolor opresivo. Asfixiante. Sensacin de peso en el trax. Ubicacin tpica retroesternal. Posiblemente irradiado. Cortejo vegetativo.
ANGINA TPICA Angustia. Sensacin de muerte inminente. Irradiacin a: Epigastrio. Mandbula. Dorso y hombros. EESS y cuello.
ANGINA ATIPICO No cumple los criterios anteriores. Puede estar ubicado en una de las reas de irradiacin. Puede aumentar con palpacin o movimiento. Historia previa muy importante.
70% oclusin 80% oclusin
Angina de esfuerzo. Angina de reposo.
ANGINA ESTABLE Dolor anginoso de corta duracin, que se caractersticamente desencadenada por el ejercicio, con la misma intensidad en cada paciente, y cede con el reposo y con la nitroglicerina sublingual.
ANGINA DE PRINZMETAL
Tipo de angina tpica, presente en pacientes jvenes, en reposo, de predominio nocturno. Se provoca por un espasmo coronario. (generalmente cerca de una placa) ECG: supradesnivel ST que se revierte con vasodilatadores. (gral nitratos)
ANGINA INESTABLE
Toda aquella angina con signos de inestabilidad como signos clnicos de progresin y/o complicacin de una placa de ateroma (etapa IV).
TIPOS DE ANGINAS INESTABLES
Dolor anginoso de reposo. Angor prolongado (> 20-30 min). Evolucin acelerada de una angina estable preexistente. Angor post IAM (1 mes aprox.)
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Necrosis miocrdica de caractersticas isqumicas, que produce alteraciones en el ECG y en la curva de enzimas cardiacas. Se produce generalmente por la rotura de una placa inestable con formacin posterior de trombo que puede ocluir total o parcialmente la luz coronaria, provocando un dficit en el riego distal.
Etiologa: Aterosclerosis. Embolia. Diseccin coronaria. Vasoespasmo. Yatrogenia. Estados de hipercoagulabilidad. Causas extra cardiacas que disminuyan el flujo coronario o favorezcan la coagulacin.
Clnica: Dolor anginoso, de duracin > 30 min, intenso que aparece en reposo (gral) Puede no calmarse con nitratos sl. Importante cortejo vegetativo. Tpica presentacin al levantarse. Posibles sntomas atpicos. (ancianos y diabticos)
Examen fsico: Ojo con descarga catecolaminrgica, (paciente hipotenso, complicacin mecnica o disfuncin ventricular). Auscultacin cardaca: signologa hmeda pulmonar, 3r, 4r, desdoblamiento de 2r. Ingurgitacin yugular y signo de Kussmaul (IAM VD). Posibles febrculas.
Clasificacin de Killip
IAM S/SDST: generalmente manifiesta un descenso ST por el paso de la corriente en una lesin subendocrdica por oclusin subtotal de una arteria, no transmural.(tipo no Q) IAM C/SDST: Elevacin del segmento ST como consecuencia de una lesin transmural por oclusin completa de un vaso coronario, generalmente con posterior inversin de T. (tipo Q)
Localizacin:
V1-V2 = septum. V3-V4 = anterior. V5-V6-AVL = lateral. DI-DII-AVF = inferior. V1-V2-V3-V4 c/IDST (imagen en espejo)
CORRELACION ANATOMICA
I LATERAL II INFERIOR
AVR AVL LATERAL
V1 SEPTAL V2 SEPTAL
V4 ANTERIOR V5 LATERAL
III INFERIOR
AVF INFERIOR
V3 ANTERIOR
V6 LATERAL
RCA: CORONARIA DERECHA, LCA: CORONARIA IZQUIERDA, CX: CIRCUNFLEJA, LAD: DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA.
RCA: CORONARIA DERECHA, LAD: DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA,
CX: CIRCUNFLEJA, RV:
NOMENCLATURA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA
Sndrome Coronario Agudo
SCA S/SDST Angina Inestable (Bajo/Medio/Alto) IAM no Q Muerte Sbita
SCA C/SDST
IAM (Tipo Q)
DIAGNOSTICO Clnico por excelencia. Caractersticas tpicas y/o atpicas. Signos clnicos pueden engaar. Al examen fsico posiblemente, soplo mitral (disfuncin papilar), 3R o 4R, taquicardia (angina estable).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: * SCA C/SDST: SDST > a 1mm en 2 o mas derivaciones precordiales contiguas o 2 adyacentes de las extremidades. * SCA S/SDST de alto riesgo: IDST 0,5 mm o inversin T > 2mm o SDST 0,5 mm transitoria (< 20 min). * SCA S/SDST de bajo riesgo: sin alteracin o ECG no diagnstico.
Indicadores de riesgo: Alteraciones ECG. Alteraciones enzimticas. Inestabilidad hemodinmica. Patologa cardiaca concomitante (arritmias, insuficiencia, etc) Angor recurrente o refractario a tto. Edad avanzada. Signos de Shock. (falla de la bomba)
4 mm
5 mm
6 mm
Rx trax: Inespecfico, dependiente de la concomitancia como congestin pulmonar (ICC) o Hipertrofia ventricular izquierda (HTA). Enzimas cardiacas: Troponinas (I < 0,5 ng/dl) y/o CPK ( < 195 y < 170 U/l) seriadas cada 6-12 hrs. (estratificacin de riesgo) Estudio de coagulacin: INR (1-1.5) y TTPa (25-38 seg)(efectividad de anticoagulacin)
Estudio de ELP. Sodio (137-147 meq/dl) Potasio (3,5-5,1 meq/dl) y Cloro (98106 meq/dl). Marcadores inflamatorios. PCR (70-140 ng/ml) Coronariografa: lesin del rbol coronario, ateroma en etapa II o V no oclusiva (angina estable), etapa IV (angina inestable) o etapa V (IAM Q). Ergometra: test de esfuerzo (estratificacin de riesgo y respuesta a tratamiento).
Cmo trato tantos cuadros similares?
SD CORONARIO AGUDO
MOLESTIA EN EL PECHO QUE SUGIERE ISQUEMIA
MONITORICE, ABC, PREPARADO PARA RCP Y DESFIBRILACION, ADMINISTRE M.O.N.A SI ES NECESARIO CONSIGA ECG 12 DERIVACIONES COMIENCE LISTA DE COMPROBACION DE FIBRINOLITICOS MOVILIZAR RECURSOS EN HOSPITAL RECEPTOR PARA IMCEST
EVALUACION INMEDIATA (< 10 MIN) VERIFICAR SIGNOS VITALES (SAO2) ESTABLESCA VVP, REVISE ECG REALICE ANAMNESIS Y EX FISICO REVISE LISTA C. FIBRINOLITICOS VERIFIQUE CONTRAINDICACIONES OBTENGA NIVELES INICIALES DE MARCADORES CARDIACOS, ELECTROLITOS Y COAGULACION SOLICITE RX TORAX (< 30 MIN)
TTO GRAL INMEDIATO O2 ASPIRINA, SI NO SE ADMINISTRO TRINITRINA Y MORFINA (SI DOLOR NO CEDE CON TNT)
SD CORONARIO AGUDO
EVALUE ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL
ELEVACION DE ST O BRI NUEVO ELEVADA SOSPECHA DE IMCEST
DEPESION ST INVERSON T, ELEVADA S0SPECHA DE ISQUEMIA ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO/IMSEST
CB NORMALES O NO DG DE ST O T ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO/BAJO
COMIENCE TRATAMIENTO ADYUVANTE SEGN ESTE INDICADO. BLOQUEADORES CLOPIDROGEL HEPARINA (HNF/HBPM)
INICIE TTO ADYUVANTE SEGN ESTE INDICADO. BETA BLOQUEADORES NITROGLICERINA CLOPIDROGEL INHIBIDOR DE GLICOPROTEINA IIb/IIIa
CUMPLE LOS CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO O INTERMEDIO? O TROPONINA (+)? SI NO
SOPORTE VITAL AVANZADO

TIEMPO DE INICIO SINTOMAS 12 HRS? ADMITA A CAMA MONITOREO EVALUE ESTADO DE RIESGO CONSIDERE INGRESO A UNA UNIDAD DEL DOLOR TORAXICO O CAMA CON MONITORIZACION EN CAMA DE EMERGENCIA: SOLICITE MARCADORES CARDIACOS SERIADOS (TROPONINA) CONSIDERE PRUEBA DE ESFUERZO
> 12 HRS
12 HRS PACIENTE DE ALTO RIESGO: DOLOR ISQUEMICO EN EL PECHO RESISTENTE DESVIACION ST RECURRENTE O PERSISTENTE
ESTRATEGIA DE REPERFUSION: TTO DEFINIDO POR CRITERIOS DEL ESTABLECIMIENTO Y DEL CENTRO

TENGA EN CUENTA METAS DE REPERFUSION: - 90 MIN PARA INTERVALO PUERTA INSUFLACION DE BALON (INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA) - META 30 MIN PARA INTERVALO PUERTA AGUJA (FIBRINOLISIS) TAQUICARDIA VENTRICULAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA SIGNOS DE FALLA DE LA BOMBA ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA INCLUIDA CATETERIZACION, REVASCULARIZAC. POR SHOCK DENTRO DE LAS 48 HRS DE IAM CUMPLE CRITERIOS DE RIESGO INTERMEDIO O ELEVADO? O TROPONINA POSITIVA?
SI
NO
SI NO EXISTE EVIDENCIA DE ISQUEMIA O INFARTO SE PUEDE DAR DE ALTA CON EL SEGUIMIENTO

CONTINUE LOS TRATAMIENTOS ADYUVANTES y: - IECA/ BLOQ. DE ANGIOTENSINA A MENOS DE 24 HRS DE INICIO DE SINTOMAS. - INHIBIDOR DE LA HMGCoA REDUCTASA (TTO CON ESTATINAS) CONTINUE CON ASA/HEPARINA Y OTROS TTOS SEGN ESTEN INDICADOS. IECA/BLOQUEANTE DE ANGIOTENSINA INHIBIDOR DE LA HMG-CoA REDUCTASA (TTO CON ESTATINAS). SI NO TIENE ALTO RIESGO IC A CARDIOLOGIA
TRATAMIENTO (MONA) Oxgeno 4 lt/min (SaO2 > 90%) Antiagregantes plaquetarios * AAS 160-325 mg vo (100 mg) * Clopidrogel 300 mg vo (75 mg/da 9m) Antianginosos * Nitratos - NTG o TNT (nitroglicerina o c/5 x3 max.
trinitina) 0.6 mg sl
* Morfina 2-4 mg ev c/2-3 (titular) Antianginosos Coayudantes * Betabloqueantes (evitar en prizmetal) - Atenolol 25-200 mg vo o 5-10 mg - Propanolol 0.5-1 mg ev c/5 6 mg * IECA - Captopril 12.5 mg sl max 25 mg. * Bloqueadores de los canales de CA+ - Nifedipino 10 mg vo
ev (50-100 mg/da). max (10-80 mg/da vo).
Anticoagulantes: * Heparina - HNF 60 UI/Kg (4000 UI) + 800-1000 UI/Hr. - HBPM 1 mg/Kg c/12hrs. Fibrinolsis. - Estreptoquinasa 1.500.000 UI en min. - TPA 15 mg + 50 mg (0.75 mg/kg max) max)
100 ml SF 30-60
+ 35 mg (0,5 mg/kg
Estatinas * Atorvastatina 10mg/da (80 mg mx) Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa * Tirofibam 0,4 mcg/kg/min + 0,1 mcg/kg/min (infusin). * Abciximab 0,25 mg/kg + 0,125 mcg/kg/min (infusin)
COMPLICACIONES 1. MECANICAS
2.
ELCTRICAS * ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. - TAQUICARDIA SINUSAL. - BRADICARDIA SINUSAL. - FRIBRILACION AURICULAR. - FLUTTER AURICULAR.
* ARRITMIAS VENTRICULARES. - PRIMARIAS. - SECUNDARIAS. - EXTRASISTOLES VENTRICULARES. - RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO. - TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA. - FIBRILACION VENTRICULAR. - TORSADE DE POINTES.
* BLOQUEOS A-V - PRIMER GRADO. - SEGUNDO GRADO MOBITZ I. - SEGUNDO GRADO MOBITZ II. - TERCER GRADO O COMPLETO. SHOCK CARDIOGNICO (FALLA VENTRICULAR) COMPLICACIONES PERICARDICAS. - PERICARDITIS POST IAM. - SINDROME DE DRESSLER.
Av. 18 de Septiembre 2222 Arica, Chile (56) 58 205 751 205 744 www.uta.cl

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CX: CIRCUNFLEJA, RV:

SCA S/SDST Angina Inestable (Bajo/Medio/Alto) IAM no Q Muerte Sbita

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DEPESION ST INVERSON T, ELEVADA S0SPECHA DE ISQUEMIA ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO/IMSEST

CB NORMALES O NO DG DE ST O T ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO/BAJO

CUMPLE LOS CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO O INTERMEDIO? O TROPONINA (+)? SI NO

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SI NO EXISTE EVIDENCIA DE ISQUEMIA O INFARTO SE PUEDE DAR DE ALTA CON EL SEGUIMIENTO

SOPORTE VITAL AVANZADO

ev (50-100 mg/da). max (10-80 mg/da vo).

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