INTOXICATIA ACUTA CU

ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
(ADT)
 INDICATII TERAPEUTICE
• ENUREZIS NOCTURN
• TULBURARI COMPULSIV-OBSESIVE
• ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)
• STARI DEPRESIVE ENDOGENE SI REACTIVE
• DURERE DE TIP NEVRALGIC
• PROFILAXIA MIGRENELOR
• Amitriptilina draj 25mg
• Desipramina
• Imipramina
• Nortriptilina
• Doxepin
• Clomipramina
• Protriptilina
 Circumstante de aparitie a Ix
• Accidentala/voluntara
• Pacienti cu afectiuni psihiatrice
• Femei si tineri intre 20-29 ani
• Supradozaj terapeutic
Doze terapeutice 2-4mg/kg/zi
Doze letale > 10-15 mg/kg
• Ingestie accidentala/supradozaj la copii
(enurezis)
FARMACOCINETICA SI FARMACODINAMICA

• Absorbtie orala buna

• Metabolizare hepatica
• T1/2 crescut ce poate depasi 24 ore
• Eliminare renala
• Concentratie serica maxima la aprox 2-3 ore
• Dupa absorbtie sunt stocate cantitati crescute
in miocard, creier, plamani, ficat, splina
• In plasma se regasesc cantitati inferioare

Ineficacitatea metodelor de epurare renala

 Efecte farmacologice principale
• Inhiba recaptarea presinaptica de serotonina
noradrenalina si dopamina la nivel central, dar
si la niv ggl vegetativi
Blocarea recaptarii NA prezinta efect initial de
HTA si tahicardie, ulterior, prin epuizarea
resurselor presinaptice de NA, hTA refractara
si bradicardie.
Blocarea R muscarinici, H1 – histaminici si GABA:
confuzie, halucinatii, ataxie, delir, coma.
 Efect anticolinergic

Peristaltism redus la niv tractului digestiv,

intarzierea evacuarii gastrice

LAVAJ GASTRIC EFICIENT SI LA 6-12 ORE POST

EXPUNERE TOXIC
Efecte chinidin – like (cls Ia) :
• Blocare canale rapide de Na in miocardul excito-
conductor His Purkinje si miocite ventriculare –
faza O (risc de aritmii, blocuri, alungire QRS)
• Incetinirea repolarizarii (faza 3) – alungire int QT
• Blocarea canalelor de calciu voltaj dependente
- Scaderea inotropismului (forta de contractie) si
dromotropismului (viteza de conducere)
Efecte blocante alfa 1 adrenergice : vasodilatatie,
hTA severa
 DIAGNOSTIC
• Suspiciune clinica:
Sdr anticolinergic >> hTA >> delir >> aritmii >>
blocuri>>depresie respiratorie>>coma

• Anamneza (pacient/apartinatori), corp delict

(flacoane goale)
 DIAGNOSTIC
• Debutul simptomelor clinice la cca 4-6 ore de
la ingestie
• SDR ANTICOLINERGIC PRECOCE : facies
vultuos, uscaciunea gurii, retentie acuta de
urina, midriaza bilaterala slab reactiva,
tahicardie, encefalopatie anticolinergica
(agitatie psiho-motorie, vorbire nesigura,
tremor fin al extremitatilor, delir, halucinatii)
 DIAGNOSTIC
Tulburari de constienta si manifestari neurologice
• Agitatie, apoi letargie, delir, halucinatii
• Mioclonii
• Convulsii 10-25% din intox (status epilepticus)
• Sdr piramidal (ROT exagerate, Babinski poz,
hipertonie)
• Coma 24-36 ore, apoi agitatie, fasciculatii
musculare, mioclonii,halucinatii vizuale si
auditive
 DIAGNOSTIC
SEMNE CARDIOVASCULARE
• Sdr hiperkinetic (HTA, tahicardie)
• Ulterior, deprimarea contractilitatii miocardice,
hTA, colaps vascular, aritmii severe, bradicardie
sau blocuri
SEMNE RESPIRATORII
• Depresie respiratorie, posibila aspiratie bronsica
TULBURARI ACIDOBAZICE
• Acidoza respiratorie, apoi metabolica
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• CONFIRMARE CALITATIVA A PREZENTEI ADT
(urinar/seric)
• DOZAREA CANTITATIVA NU ESTE UTILA

• ECG - cel mai important test diagnostic + prognostic

(tulburarile electrice preced tulburarile
hemodinamice!!!)

• Aspectul ECG predictiv pentru evolutia clinica ---

ghideaza conduita terapeutica in intox cu ADT
 ECG
• Tahicardie sinusala > 120/min ( in cazuri severe,
bradicardie ce precede asistola)
• Tulburari de repolarizare constant prezente :
alungire QT, inversare T, subdenivelari ST ce pot
mima infarct miocardic sau sindrom Brugada
• Blocuri atrio-ventriculare
• Tulburari de conducere intraventriculara QRS >
120msec +/- aspect de bloc de ramura
• Tulburari de ritm ventriculare (torsada varfurilor)
 ECG
alungirea QRS se mentine 12-18 ore, dar poate persista pana la 3 zile

• Durata QRS < 100 msec – risc redus de

tulburari disritmice miocardice

• Durata QRS > 100 msec – risc moderat de

tulburari disritmice miocardice

• Durata QRS > 160 msec – risc crescut de

tulburari disritmice miocardice
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• Amplitudinea undei R > 3mm in aVR
• Raportul R/S >0.7 in aVR este frecvent intalnit la pacientii cu aritmii si
convulsii
• Axa QRS deviata la dreapta
Supradozaj ADT
Intoxicatie severa
Massive TCA overdose
Toxicity, antidepressant. ECG shows the terminal R wave in aVR and the widened
QRS complex associated with tricyclic antidepressant (TCA) toxicity.
 Diagnostic paraclinic
• Bilant acido-bazic : ionograma serica, GA, pH
seric, gazometrie arteriala

• Teste biochimice de afectare multi-sistem:

glicemie, functie renala, hepatica, HLG

• Rgf toracica: pt evaluarea unei eventuale

aspiratii traheo-bronsice
 TRATAMENT
1. Sustinerea functiilor vitale si favorizarea eliminarii
toxicului
PRESPITAL:
- Transport rapid la spital, monitorizare ECG
- Acces venos periferic si piv cu SF (de anticipare a hTA)
- Piv cu NaHCO3 in caz de aritmii
- Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
- Oxigenoterapie, IOT + hiperVM
- Termometrizare
- Diazepam iv 5-10mg in caz de convulsii
- Administrare carbune activat 1g/kgc
 TRATAMENT – SPITAL
• Masuri suportive si de monitorizare
• NU exista ANTIDOT
• Masuri de decontaminare si epurare a toxicului
Lavaj gastric
Carbune activat
Diureza osmotica Manitol 20%
Purgative
Trofice cerebrale
 Tratament ATI
- Piv 2000-3000ml SF/ solutii macromoleculare
500- 1000ml Dextran/ preparate de albumina
umana (hTA)
- Suport vasopresor Noradrenalina/dopamina
- NaHCO3 50 ml solutie 8,4%, cu posibilitate de
a repeta doza.
- IOT + VM (PaCO2 tinta <30mmHg)
 Tratamentul aritmiilor
• Alcalinizarea serica
• Lidocaina 1,5mg/Kg bolus lent i.v in 2-3 min,
apoi piv 1-4mg/min ( sub protectie pacing
artificial)

• Torsada varfurilor: MgSO4 2 g bolus in 3-5 min,

cu repetare peste 10 minute; in cazul unei
disritmii refractare/ pacing sau isoproterenol
Corectia modificarilor ECG dupa administrare de bicarbonat de sodiu
 Tratamentul convulsiilor
• Benzodiazepine
• +/- fenobarbital
• Midazolam
• TOATE MEDICAMENTELE POT AGRAVA hTA SI
DEPRESIA RESPIRATORIE
 DE RETINUT!
• NaHCO3 – obligatoriu de administrat daca QRS
>100ms, acidoza (pH<7), aritmii ventriculare,
stop cardiac
• Administrarea antiaritmicelor CI inaintea
aparitiei semnelor de debit cardiac scazut
• Riscul cardiac persista pana la 5 zile dupa
revenirea din coma
• Prognosticul este determinat de sindromul
cardiovascular
• Consult psihiatric, in caz de tentativa suicidara