SOCUL

LETITIA-ELENA RADU
CE ESTE SOCUL?
• Perfuzie insuficienta pt nevoia tesuturilor. Un proces progresiv.
• Apare la 2% dintre pacientii spitalizati.
• Mortalitate de 10% la copii (in lipsa MODS) vs. 30-40% la adulti
• Scaderea globala a perfuziei tisulare -> diminuarea oxigenarii tesuturilor ->
trecerea la metabolism anaerob, mai putin eficient -> acidoza lactica
• Initial, efectele sunt reversibile -> disfunctie de pompa ionica in membranele
celulare, edem celular, curgerea in exterior a continutului celular, reglare
deficitara a pH-ului celular -> moarte celula, insuficienta de organe, stop cardiac,
deces
• Cauze: pneumonii 25%, diaree 18%, sepsis neonatal/pneumonie neonatala 10%,
prematuritate 10%, malarie 8%
 OXIGEN TISULAR

VOLUMUL CARDIAC X NIVELUL DE OXIGEN ARTERIAL

Volum Nivelul de oxigen arterial

cardiac

Hemoglobina
Puls Saturatia in oxigen
Volum-bataie
Presiunea partiala a oxigen in plasma

Presarcina
Postsarcina
Contractilitate Nivel de oxigen arterial = Hb x Sa02 x 1.34 +(0,003 x Pa02)
Pa02 cu 100% = aprox 650 daca Hb=15
Pa02 in aa = aprox 100 daca Hb=5...diferenta mare!
FACTORII CARE INFLUENTEAZA
OXIGENAREA TISULARA
• Oxigenarea
• Gradientul alveolo-arterial
• 2,3-Difosfoglicerat (DPG ↑ → O2 ↑) (produs de degradare a glucozei care afecteaza afinitatea Hg pt O2)
• Balanta acido-bazica (ph ↓ → O2 ↑)
• Temperatura (T ↑ → O2 ↑)
• Diversi blocanti

• Volum-bataia
• Complianta ventriculara
• Presiunea venoasa centrala (CVP)
• Tonusul vascular
• Statusul metabolic
• Postsarcina
• Sistemul de conducere
STADIILE SOCULUI
Socul compensat:
• Volumul cardiac si rezistenta vasculara sistemica (prin vasoconstrictie periferica) incearca sa tina TA
in valori normale.
• Clinic: tahicardie; puls slab si extremitati reci in socul rece; irascibilitate, eritem facial, puls puternic
in socul cald; oligurie; sete; transpiratii; TA NORMALA
• Paraclinic: acidoza lactica usoara
• Mecanisme compensatorii:
 Baroreceptorii din arcul aortic si sinului carotidian reactioneaza la TA scazuta -> vasoconstrictie
-> cresc TA, volumul cardiac si pulsul
 Chemoreceptorii raspund la acidoza celulara -> vasoconstrictie + accelerarea respiratiei
 Sistemul renina-angiotensina-aldosteron raspunde la scaderea perfuziei renale
-> angiotensina -> vasoconstriction
-> aldosteronul -> retentie de apa si sare
 Raspuns umoral prin catecolamine
 Autotransfuzie prin resorbtia lichidului intestinal
STADIILE SOCULUI
Socul hipotensiv (decompensat)
• Mecanismele compensatorii sunt depasite. Sangele este sechestrat la nivelul microcirculatiei.
Plasmexodie (plasma iese din patul vacular). Modificari la nivelul constantelor, sludge.
Coagulopatie, microtromboze diseminate. Ischemie tisulara, metabolism tisular hipoxic, acidoza
metabolica severa. Insuficienta multipla de organe (MOFS)
• Clinic: La fel ca primul stadiu + HIPOTENSIUNE, status mental alterat
• Paraclinic: acidoza lactica marcata
• De obicei, evolueaza rapid spre stop cardiac.

Socul ireversibil
• Coagulopatie severa, sangerari. Microcirculatie compromisa, necroza vasculara
• Respiratie sacadata, apnee
• Puls imperceptibil la arterele periferice, prabusirea TA. Aritmii. Stop cardiac
• Insuficienta ireversibila a organelor vitale (plamani de soc, rinichi de soc, insuficienta hepatica,
etc.). Coma. Deces
1. SOCUL HIPOVOLEMIC
 presarcina din cauza pierderilor lichidiene interne/externe,  volumul-
bataie,  postsarcina si rezistenta vasculara sistemica,  perfuzia
tisulara
Cauze: hemoragii (postraumatice, gastrointestinale,
intracraniale); pierderi de plasma (arsuri, sindrom
nefrotic, enteropatie, peritonita); pierderi extracelulare de lichide (varsaturi,
diaree, diureza osmotica)

Diagnostic: sete, vene periferice colabate, cord de

dimensiuni normale, tahicardie, tahipnee, semne de
deshidratare, sediul pierderilor poate fi evident sau
neidentificabil (ficat, splina, intracranian, gastric)
1. SOCUL HIPOVOLEMIC
1. SOCUL HIPOVOLEMIC
Paraclinic: ASTRUP, glicemie, electroliti, hemograma, coagulare, grup
sanguin si Rh, culturi, imagistica

Tratament:
- Creste O2 tisular, scade necesarul de O2, administreaza O2
- Lichide iv (sol saline, Ringer) 10-20 ml/kg q 2-10min
- +/- produse de sange (daca suspectezi hemoragie)
- Coloizi dupa cristaloizi
- Reglarea temperaturii
- Corecteaza dezechilibrele metabolice si electrolitice
- Administreaza inotropi la nevoie
2. SOCUL DISTRIBUTIV
/ = presarcina,  / = volum-bataie,   postsarcina si rezistenta vasculara sistemica cu
distributie anormala a fluxului sangvin,  perfuziei tisulare (diferit fata de celelalte tipuri
de soc)
Socul anafilactic: trebuie intrerupt contactul cu agentul
alergen, se da O2, adrenalina 1/10000 iv, terapie volemica, corectia acidozei metabolice,
corticoterapie IV in doze mari, antihistaminice
Socul neurogen: apare in hipertensiunea intracraniana,
intoxicatia cu depresive ciclice, stari comatoase
Socul septic (infectios): mediatori exogeni si endogenici
microbiani provoaca distributie anormala a fluxului sangvin,
inegalitate intre ”cererea si oferta” de O2, anomalii
metabolice, disfunctie cardiaca; poate fi soc cald/rece
2. SOCUL DISTRIBUTIV
Socul cald:
Stadiul precoce, compensat, hiperdinamic al socului
septic

Cauze: infectii severe cu bacterii Gram pozitive

Diagnostic: extremitati calde, piele calda, uscata, eritematoasa,

hipertermie, puls puternic, tahicardie, vasodilatatie, hiperglicemie,
oligurie, agitatie psihomotorie/obnubilare, hiporeactivitate, somnolenta,
acidoza metabolica
2. SOCUL DISTRIBUTIV
Socul cald:
Stadiul tardiv, decompensat al socului septic cu scaderea
volumului cardiac si cresterea resistentei periferice

Cauze: endotoxine ale bacteriilor Gram negative

Diagnostic: piele rece si ”cleioasa”, puls slab si rapid, respiratie superficiala,

hipoxie, vasoconstrictie, hipovolemie, deprimarea functiei cardiace cu hipoTA,
acidoza metabolica, coagulopatie, hipoglicemie, eliberare de citokine, anomalii
de metabolism celular prin actiunea directa a toxinelor, insuficienta multipla de
organe
2. SOCUL DISTRIBUTIV
Tratament:
Asigura abord venos.
Administreaza O2
Terapie volemica agresiva. Daca nu exista imbunatatire dupa 60 ml/kg cristaloid, gandeste-te la
vasopresoare.
Dopamina (5-15 mcg/kg/min) de prima intentie in socul rece; si adrenalina se poate folosi in socul
rece.
Ia in discutie Dexametazona.
Corectia acidozei metabolice
Diagnostic bacteriolog -> antibioterapie la inceput empirica (Meronem 20 mg/kg x3; Linezolid 10
mg/kg x3; Metronidazol 20-30 mg/kg x3) -> tintita dupa rezultatele culturilor (48-72 ore)
Tratament chirurgical, daca e nevoie
Tratamentul complicatiilor: coagulopatie, insuficienta acuta hepatica, insuficienta renala, etc.
3. SOCUL CARDIOGENIC
  presarcina (diferit fara de socul hipovolemic),  volum-bataie cu insuficienta sistolica,
  postsarcina (diferit fata de socul obstructiv),  perfuzia tisulara
Cauze: aritmii, infectii, metabolice, embolie pulmonara, tamponada cardiaca, medicamente,
malformatii cardiace congenitale, traumatism, insuficienta cardiaca severa -> Se ia in discutie la orice
pacient care se degradeaza cu terapie volemica uzuala!

Diagnostic: anamneza + examen clinic (edeme, jugulare

turgescente, edem pulmonar acum, hepatomegalie,
tulburari de ritm, zgomote cardiace anormale, raluri) +
radiografie toracica (cord marit, congestie pulmonara) +
anomalii pe EKG (supraincarcare ventriculara, anomalii de
ritm/ conducere) + ecocardiografie
3. SOCUL CARDIOGENIC
Tratament:
• Creste niveul de O2, scade consumul de O2
• Grija la lichide -> se administreaza doar bolusuri in cantitate mica, 5-10ml/kg
pt a preveni supraincarcarea cordului
• +- Diuretice
• Inotrope
• Miofilin
• Corectia anemiei
• Reglarea
temperaturii
• Sedare, la nevoie
3. SOCUL CARDIOGENIC
• Dopamina – Doza mica creste fluxul sangvin renal si splahnic. Doza mare
creste pulsul si rezistenta vasculara sistemic. 5mcg/kg/min. E DE PRIMA
LINIE!
• Dobutamina - Creste contractilitatea, poate scadea rezistenta periferica si
presiunea venoasa. Se ia in considerare daca rezistenta vasculara este
crescuta si duce la disfunctii de organ
• Milrinon – Inotrop si venodilatator. Imbunatateste contractilitatea si scade
postsarcina. 0,5 mcg/kg/min. Se ia in considerare in caz de disfunctie
diastolica
• Adrenalina – Creste pulsul, rezistenta vasculara si contractilitatea.
• Noradrenalina – Creste rezistenta periferica. 0,05-1mcg/kg/min
3. SOCUL CARDIOGENIC
4. SOCUL OBSTRUCTIV
•   presarcina (diferit de socul hipovolemic),  volum-bataie,  postsarcina si rezistenta
vasculara sistemica,  perfuzia tisulara

• Fluxul sanguin este impiedicat printr-un obstacol

anatomic.
• Cauzele de soc obstructiv necesita tratament
specific
• Exemple: pneumothorax, tamponada cardiaca,
disectie de aorta
• Toracostomie pt pneumothorax in tensiune;
pericardotomie pt tamponada; prostaglandine pt
defecte ductale
4. SOCUL OBSTRUCTIV
MANAGEMENT
• Terapia prompta a socului scade cu 57% mortalitatea si morbiditatea, indiferent de etiologia lui.
• Reaminare cardiorespiratorie: cai aeriene libere, O2 pe masca, intubare orotraheala, compresii
toracice
• Abord venos (intraosos)
• Monitorizarea sistemului cardiocircular si pulmonar prin metode noninvazive (puls, frecventa
respiratorie, EKG, TA, Sp O2) sau invasive (ASTRUP, etc)
• Aparat renourinar: oligo-, anurie? Atentie la scaderea ratei de filtrare glomerulare
• Evaluare neurologica (Glasgow Coma Scale): pacient constient, cooperant? EEG
• Paraclinic: hemograma, Ca, Cl, Na, K, glicemie, acid lactic, enzime hepatice si renale, panel de
coagulare
• Terapie volemica: solutii saline, Ringer, coloide, albumina umana, bicarbonat de sodiu
• Terapie inotropa: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiat
de sodiu, etc
”GOAL-DIRECTED MANAGEMENT”
Primele 5-15 min:
• A(spect)B(reathing)C(irculation) si D(isability)
Montarea unui monitor de functii vitale

• Identificarea pericolelor vitale si obtinerea abordului vascular

Montarea 1-2 branule, cu flux stabil
Daca nu e posibil iv, a se incerca io

• Administrarea a 20 ml/kg cristaloid intr-un interval de 5-10 min.

Daca se suspecteaza soc cardiogenic, se administreaza 5-10 ml/kg

• Administrare de adrenalina, daca se suspecteaza soc anafilactic

0,01 mg/kg 1:1000 dilutie (max 0,5 mg); se poate repeta la nevoie dupa 15 min.
”GOAL-DIRECTED MANAGEMENT”
Primele 15-30 min:
• Determinarea glucozei, Ca, electroliti
• Administrarea antibioticelor pt suspiciunea de soc septic, cu spectru larg ca sa acopere
majoritatea agentilor patogeni
• Administrarea dopaminei in suspiciunea de soc cardiogenic
• Administrarea a max 60 ml/kg cristaloid in bolusuri de cate 20 ml/kg, apoi eventual
produse de sange. Atentie la supraincarcare!

Continuu:
• Monitorizarea A(spect)B(reathing)C(irculation)
• Monitorizarea statusului psihologic, complicatiilor, efectelor adverse ale tratamentului
administrat
PROGNOSTIC
• Varsta copilului
• Etiologia socului
• Precocitatea diagnosticului
• Rapiditatea si calitatea tratamentului instituit
• Calitatea monitorizarii ulterioare
• Raspunsul la tratament/complicatii

SOCUL ESTE TRATABIL... DACA ESTE DIAGNOSTICAT LA

TIMP!