Les contusions de labdomen

Gnralits
Traumatisme abdominal :
contusions. plaies.

Diffrence entre contusions et plaies :

Diagnostic.

Lsions extra abdominale.

Le pronostic.

Gnralits
Accidents de la voie publique.

Contusion abdominale
Le diagnostic rapide.

grave.

Gnralits
Contribution de lexamen clinique. La place des examens morphologiques

est fondamentale.

Gnralits
La dcision thrapeutique : Ltat hmodynamique. La prise en charge non chirurgicale. Deux risques pronostic vital : Lhmorragie. La pritonite.

pidmiologie tiologies.
Les accidents de la voie publique. Autres tiologies.

pidmiologie tiologies.
Accidents domestiques
Chute dun lieu lev Accidents de la voie publique

lsions pauci viscrales.

poly-traumatismes. grande vitesse.

masculin (70 80 %).

Sexe et ge
sujet jeune ( < 40 ans). Frquence difficile apprcier.

pidmiologie Mcanismes lsionnels

Le choc direct.

Le choc indirect ( la dclration).

Les chocs mixtes.

Les forces tangentielles.

Effets aggravants.

pidmiologie Mcanismes lsionnels

Le choc direct :
Les crasements de labdomen. Lcrasement de labdomen Lobstacle fixe le plan parital postrieur.

Lcrasement du pancras sur le billot vertbral.

pidmiologie Mcanismes lsionnels

Le choc indirect :
collision. La dclration brutale impact sur un obstacle fixe.

les accidents de la voie publique

Choc frontal vhicules grande vitesse.

chute de lieux levs.

Choc vertical grande surface dimpact (le sol).

pidmiologie Mcanismes lsionnels

Le choc tangentiel :
Entrane des lsions de la paroi abdominale.

Les chocs mixtes :

associe choc indirect et direct.

Effets aggravants.

pidmiologie lsions dorganes

Trois groupes dorganes :
Les organes pleins :
La rate, le foie et le rein. Accident de la voie publique.

Les organes creux :

Exposs si en rpltion. Choc direct sur la colonne vertbrale ilon terminal et colon transverse.

Dclration intestin, vessie, colon et estomac.

Les organes ignors :

Le diaphragme, le duodno-pancras, les vaisseaux.

pidmiologie lsions dorganes

Le poly-traumatis :
Foie, rate et reins Gravit H.R.P Le sujet g : Lsions multiples. 20 %. les plus frquentes. chute de hauteur / A.V.P.

Lsions hpatiques.

pidmiologie Facteurs de gravit

Les causes :
Les accidents de la voie publique (80 % des cas). Les chutes dune grande hauteur. Le mcanisme Les atteintes associes Le sujet g. Le terrain. la dclration. cranio-thoraciques.

pidmiologie volution dans le temps

Le taux de laparotomies 30 % des patients hospitaliss.

diminution ladmission.
La P.L.P demeure utile.

reconnaissance des lsions.

Limagerie diminue le sjour hospitalier.

La chirurgie courte .
La prise en charge

La radiologie interventionnelle.
La clioscopie.

Physiopathologie
Trois risques principaux :
Lhmorragie, Le sepsis. Le syndrome du compartiment abdominal.

Physiopathologie
Hmorragie intra et rtro pritonale Cl du pronostic. Structures en cause :
Lsions hpato-splnique (2/3 cas).

Physiopathologie
Consquences des grandes hmorragies
Premire phase : le choc compens. Deuxime phase : le choc non compens. Troisime phase : le choc irrversible.

Physiopathologie
Consquences des grandes hmorragies
Le choc hmorragique compens
Stimulation hormonale neuro sympathique Secondairement

Vaso constriction pr capillaires

Vaso constriction arteio-veineuse

Homostasie

Pression hydrostatique capillaires

Redistribution dbit sanguin.

Passage de liquide interstitiel dans le secteur vasculaire

Physiopathologie
Consquences des grandes hmorragies
Le choc hmorragique non compens
Oxygnation cellulaire Altration membranaire

Aggravation des troubles de la microcirculation

Souffrance tissulaire

Activit ionique rduite

vasculaire

cytotoxique

protolytique

Surcharge calcique

Stimulation et libration substances actives

Effet

Le S.I.R.S

Physiopathologie
Consquence des grandes hmorragies
Rein surfactant, Poumon permabilit capillaire Hypoxie altration muqueuse Foie synthse protique Oligurie anurie atlectasie hypoxie O.A.P translocation bactrienne hmorragie

Le S.I.R.S

Muqueuse digestive

dtoxification Insuffisance cardiaque

Cur

perfusion coronaire

Physiopathologie
Consquence des grandes hmorragies
Aprs cet orage mtabolique

une hypo ractivit du systme sympathique

une vaso dilatation loco-rgionale.

troisime phase : le choc irrversible : La dpression myocardique. Dfaillance lacidose. La CIVD. multi viscrale Lhypothermie.

Physiopathologie
Consquence des grandes hmorragies

Physiopathologie SEPSIS
La pritonite franche contusion isole. Les perforations intestinales faible dbit

et/ou retardes diagnostic difficile.

Physiopathologie Syndrome du compartiment abdominal

Syndrome dhyperpression intra abdominale.

Correspond aux consquences

physiologiques dune augmentation de la pression intra abdominale.

Principes dune conduite diagnostique

La contusion abdominale
Le diagnostic rapide.

envisager de principe.

Distinguer deux cas de figures : Hmodynamique instable. Hmodynamique stable.

Bilan clinique initial

Double intrt.

lsions crbrales. Prudence sous sdation. thylique.

Bilan clinique initial Accueil du bless.

L'interrogatoire +++.

valuer en premier les grandes fonctions vitales.

Les fonctions vitales menaces : le bless est conditionn. examen de l'abdomen et autres appareils.

Bilan clinique initial LInterrogatoire

Pour laccident :
Date, heure et lieu. Mcanismes, violence.

Mesures de scurit.
Moyens et dlai de transfert. Pour laccident :

tat civil, antcdents mdicaux.

Prciser lexistence de douleurs abdominales, de vomissements, dhmorragies digestives et dhmaturie.

Heure dernier repas et miction.

soins reus.

Bilan clinique initial Examen clinique

Complet et mthodique. Dvtu et rchauff. Examen gnral avec recueil des constantes : Pouls, tension artrielle et frquence respiratoire. Saturation en oxygne, temprature.

Diurse horaire.
Coloration des extrmit et muqueuses (cyanose).

Bilan clinique initial Examen clinique

Inspection :
Traces dimpact (hmatome, raflure). Marque de la ceinture de scurit. Distension abdominale anormale.

Palpation :
Douleur provoque. Dfense, contracture. Hmatome lombaire.

Percussion :
Matit des flancs. Sonorit pr hpatique.

Bilan clinique initial Examen clinique

Auscultation. Touchers pelviens (rectal et vaginal). Rechercher une hmaturie systmatique.

Examen systmatique des autres appareils.

lsions associes.

Bilan clinique initial Biologie

Groupage sanguin.+++ Recherche dagglutinines irrgulires.+++ Numration formule sanguine.+++ Bilan de coagulation. +++ Ionogramme sanguin.++ Si ncessaire gaz du sang. aucun intrt diagnostic.

Au terme de ce bilan clinique et biologique

TROIS SITUATIONS POSSIBLES :
URGENCE OPERATOIRE EXTREME. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL. EXAMEN CLINIQUE NORMAL.

Premire situation : Urgence opratoire extrme

CHOC HYPOVOLEMIQUE NON CONTRLE :
Pleur, sueurs froides, agitation, pouls filant. Tension artrielle basse ou imprenable,polypne,oligurie. chec du remplissage.+++

SIGNES DE PERITONITE :
Contracture abdominale.

Chirurgie en urgence.

deuxime situation : Examen clinique anormal

Tableau clinique moins alarmant :

tat hmodynamique stable.

Pas de signes de pritonite. Mais examen clinique anormal : douleur, dfense localise, matit des flancs, . Enfin, sans certitude diagnostique.

Explorations para cliniques.

mais Surveillance clinique rpte concomitante !

deuxime situation : Examen clinique anormal

Limagerie :
La disponibilit imprative.

Objectif
Indication

double.
hmodynamique stable.

deuxime situation: Examen clinique anormal

Limagerie :
Abdomen sans prparation chographie abdominale Tomodensitomtrie Radiographie thoracique. Radiographies osseuses (bassin). Imagerie par rsonance magntique Artriographie T.D.M suffisante. peu de renseignements. examen de premire intention. examen de rfrence.

aucun intrt diagnostic.

deuxime situation: Examen clinique anormal

Ponction lavage du pritoine( P.L.P) :
Plateau technique inadquat ou non disponible

examen relativement performant. Demeure utile : Diagnostic dune perforation dun organe creux. Polytraumatis avec choc hypovolmique svre.

deuxime situation: Examen clinique anormal

coelioscopie :
Vise diagnostique Vise thrapeutique Contre-indications
Traumatisme crnien.

valide. en cours dvaluation.

Hmodynamique instable.

Troisime situation: Examen clinique normal

Hospitalisation.
Surveillance en milieu chirurgical. chographie systmatique. dhmorragie. Objectif Rechercher des signes de pritonite.
Sans oublier lchographie la sortie !!

Traitement Principes gnraux Lattitude radicalement modifie :

Le volume de lhmopritoine (non). laspect des lsions parenchymateuses (non).

ltat hmodynamique.

Elle favorise le traitement non opratoire :

Respect des critres. Ses rsultats la justifient.

Traitement Principes gnraux

Traitement
Principes gnraux
La stratgie diagnostique et thrapeutique

dpend :
tat hmodynamique.

Lexamen de labdomen.
Lsions associes. Moyens disponibles .

Traitement

Objectifs
Assurer les fonctions vitales. Lhmostase. Contrle du sepsis. La rparation.

Traitement
Le choc hmorragique
La cause principale de dcs.

Le but :
viter le dsamorage cardiaque. Limiter lhypo perfusion tissulaire.

Ranimation :
Voie veineuse de gros calibre. Remplissage vasculaire (macromolcules). Oxygnothrapie. Transfusion sanguine. Drogues vaso-actives. Rchauffer le patient. sonde urinaire (urtre intact).

Traitement

Antibiothrapie
Rupture dorgane creux Sans rupture dorgane creux Traitement non opratoire recommande.

non recommande.

Aprs packing

discutable.

TRAITEMENT

Principes du traitement chirurgical

Lexploration chirurgicale de la cavit pritonale

mthodique :
La priorit est le contrle dune hmorragie. Un examen visuel systmatique de tous les organes. Complter par la palpation se mfier dune lsion de la face cache , difficile mettre en vidence. Tout liquide intra pritonal anormal :
Prlvement pour examen bactriologique.

Traitement Mthodes thrapeutiques

1. Traitement non opratoire.

2. Laparotomie :
Rparatrice. Diagnostique (Mini laparotomie).

Dhmostase (damage control ).

3. Clioscopie. 4. Embolisation.

Traitement Mthodes thrapeutiques Traitement Non opratoire

Principe :
Hmopritoine et lsions dorganes. Hmodynamique stable ou stabilise.

Indications :
Hmorragie par atteinte dun viscre plein ( foie, rate ).
Traumatisme pancratique. Hmatome rtro pritonal.

Les conditions dapplications.

Traitement Mthodes thrapeutiques Traitement Non opratoire

Les conditions :
Stabilit hmodynamique. Score de Glasgow 15. Pas de suspicion de perforation dorgane creux. quipe multidisciplinaire entrane. Information circule et disponible tout moment. Surveillance toutes les heures et 24h/24. Imagerie (TDM) disponible.

Possibilit de laparotomie tout moment.

Traitement Mthodes thrapeutiques Laparotomie rparatrice

Objectif : Assurer lhmostase et rparation des lsions. Elle s'impose devant : Choc hypovolmique incontrlable. Pritonite. Elle est indique devant : Persistance ou reprise du saignement. La voie dabord : La voie mdiane est prfrable en urgence.

Traitement Mthodes thrapeutiques Mini laparotomie

Permet lexploration visuelle de la cavit abdominale. Alternative entre lexploration par :
la laparotomie classique et la coelioscopie.

Souvent complmentaire de la P.L.P :

Douteuse.
Contre indique.

Elle nest plus de mise avec lessor de la coelioscopie.

Traitement Mthodes thrapeutiques Laparotomie courte

Traitement Mthodes thrapeutiques Laparotomie courte

Le dogme contrle rapide de lhmorragie.

- Polytraumatis. - Choc hmorragique avec troubles mtaboliques Retour en ranimation. Contrle des troubles mtaboliques.

- Ranimation intensive - Laparotomie dhmostase temporaire ou dfinitive. Reprise doit tre envisage.

Traitement Mthodes thrapeutiques Embolisation

Principe :
Obstruction artificielle dun vaisseau.

diagnostic :
Saignement artriel objectiv par lartriographie complmentaire de la tomodensitomtrie.

Indications :
Lsions splnique avec hmodynamique stable.
Lsions hpatique aprs Packing ou laparotomie courte.

H.R.P (traumatisme pelvien) ncessitant une embolisation.

Traitement Indications opratoires formelles

Choc hypovolmique :
Persistance dun tat hmodynamique instable chez un patient correctement ranim.

Pritonite.

Traitement Indications opratoires relatives

Elle dpend de lquipe mdico-chirurgicale qui accueille le patient :

Un chirurgien exerant seul. les moyens disponibles sont limits. une surveillance rapproche impossible.

Laparotomie

quipe multidisciplinaire. Moyens disponibles Un panchement de faible abondance Un panchement de nature indtermine. Une lsion rtro-pritonale. Une incertitude diagnostique.

Traitement non opratoire

Traitement Stratgie de prise en charge

Hmodynamique instable :
Contusion isole laparotomie. Contusion associe chographie sinon P.L.P pour confirmer lpanchement intra pritonal laparotomie. Aprs mise en condition minimum des dtresses vitales et lsions associes.

Si chographie ou P.L.P ngative savoir rpter et

rechercher une autre cause de choc.

Traitement

Stratgie de prise en charge

Hmodynamique stable = chographie.
panchement intra pritonal.
Signes de pritonite :
Prsent Absent laparotomie. P.L.P ou coelioscopie.

Avec lsion dorganes pleins Hmopritoine :

Complter par la T.D.M. Discuter la dcision du traitement (chirurgical ou non opratoire (

critres )).

Douteuse Ngative

complter par la T.D.M ou clioscopie. surveillance ou complter par la T.D.M.

Traitement Stratgie de prise en charge

Lsions associes et priorits thrapeutique dans le contexte du polytraumatis :
Recherche des lsions abdominales est systmatique.

Laparotomie premire.

Conclusion
quipe pluridisciplinaire. Disponibilit des moyens. Prise en charge optimale.

Le traitement dfinitif en un temps des lsions nest plus

un impratif. Labord coelioscopique et le traitement non opratoire

reprsentent la plus importante volution de ces dernires

annes. Amlioration du pronostic.