La Tuberculosis y su

control en Las Américas

Mirtha del Granado
OPS/OMS
Peru 
Marzo, 12 ­14 ,2007
 Cases x 100.000

0
50
100
150
200
250
300
350
Haití
Bolivia
Perú
Guyana
Ecuador
Rep. Dominicana
Guatemala
Honduras
Paraguay
Suriname
Brasil
Nicaragua
El Salvador
Colombia
Panama
Argentina
Venezuela
REGION
Uruguay
las formas, 2005

Mexico
Chile
Costa Rica
Cuba
Estimaciones
Notificaciones

USA
Canada
Incidencia estimada de TB todas

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.

 Estimaciones vs notificaciones de
incidencia bajo DOTS de TB BK+, 2005
140
120
100
80
Cases x 100.000

60
40
20
0

REGION
Haití

Guatemala
Guyana

Dominicana

Honduras

Nicaragua

Colombia
Bolivia

Ecuador

Brasil

Mexico
Perú

Rep.

Estimación

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007. Notificación totales
Notificación bajo DOTS
 Tasa de incidencia notificada de
TB
Las Américas, 2005
35
26
30
TB todas las formas
25
Casos por 100 000 hab.

20 14
15
TBP BK+
10

0
94

95

96

97

02

03
98

99

00

04

05
0
19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.
Tasa de TB notificada, 2003
 Carga notificada de TB
(Las Américas, 2005)
Haití
Rep. Dom.
México
Honduras
Ecuador
Perú
80%
Bolivia
Total: 227.659
Brasil
Nicaragua
Perú 50%
Guyana
Brasil
Colombia
Guatemala

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.

 Los retos del control de la
tuberculosis
. TB/VIH
. MDR-TB y XDR-TB
. Reformas del Sector Salud /
debilitamiento del Sistema
Sanitario
. Recursos Humanos
 Los retos del control de la
tuberculosis
. TB/VIH
. MDR-TB y XDR-TB
. Reformas del Sector Salud /
debilitamiento del Sistema
Sanitario
. Recursos Humanos
. La participacion comunitaria
HIV prevalence in adults in Latin America
and the Caribbean, 1990−2005

Fuente: ONUSIDA, 2006

Estimaciones de prevalencia de
TB/VIH
Las Americas, 2005

0 – 2,2%
2,3 -5,3%
5,4 – 10,6%
10,7 – 15,33%
 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tr
in H
id ai
ad ti
&
To
ba
g o
Br
az
il
Ba
ha
m
as

U
SA

Be
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Su
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an
R
ep
ub
lic
C
hi
Ar le
ge
nt
in
G a
ua
te
m
al
a
Pa
na
m
El a
Sa
lv

Estimado por OMS

ad
or
C
ol
om
2005

bi
Ve a
ne
zu
el
a

Datos notificados por los países

Pe
ru
Pa
r ag
ua
C y
os
t a
R
ic
Pu a
er
to
Ri
co
U
ru
gu
ay
Ec
ua
do
r
M
ex
ic
N o
ic
ar
ag
ua
Bo
l iv
ia
Prevalencia VIH en pacientes
adultos con TB. Las Américas,

C
ub
a
 Los retos del control de la
tuberculosis
. TB/VIH
. MDR-TB y XDR-TB
. Reformas del Sector Salud
. Debilidad del Sistema Sanitario
. La participacion comunitaria
Prevalencia de TB-MDR inicial
Las Americas, 1994-2005

0 - 0,9%
1,0 -1,9%
2,0 - 2,9%
> 3%
La Tuberculosis MDR en las Américas, 1995 - 2003
RESISTENCIA
PAIS AÑO AREA INICIAL SECUNDARIA Combinada
GLOBAL MDR MDR MDR
Argentina 1994 País 12.5 4.6 22.2 8.0
1999 País 10.2 1.8 9.4 3.1
R. Dominica 1994 País 40.6 6.6 19.7 8.6
Puerto Rico 1994 País 10.0 1.9 13.6 2.6
1997 País 11.3 2.5 16.7 3.5
2001 País 12.0 2.0 - -
Brasil 1995 País* 8.6 0.9 5.4 1.3
Bolivia 1996 País 23.9 1.2 4.7 2.1
Cuba 1995 País 8.3 0.7 13.0 1.0
2000 País 5.0 0.3 2.6 0.5
Perú 1995 País 15.4 2.5 15.7 4.5
1999 País 18.0 3.0 12.3 4.3
USA 1995 País 12.3 1.6 7.1 2.0
1997 Pais 12.0 1.2 5.6 1.4
2001 País 12.7 1.1 5.2 1.4
Canada 1997 País - - - 1,1
2000 País 8.5 0.7 3.4 0.9
Chile 1997 País 9,0 0,4 4,7 1,1
2001 País 11.7 0.7 4.8 1.4
México 1997 3 estados 14.1 2,4 22.4 7.3
Nicaragua 1997 País 15.6 1.2 - -
Uruguay 1997 País 1.7 0 6.3 0.2
1999 País 3.2 0.3 - -
Venezuela 1998 País 7.5 0.5 13.5 1.7
Colombia 1999 Pais 15.5 1.5 - -
El Salvador 2001 Pais 5.7 0.3 7.0 0.8
Ecuador 2002 País 20.0 4.9 24,3 7.2
Guatemala 2002 País 34.9 3.0 26.5 7.4
Honduras 2002 País 17.2 1.8 6.9 2.0
Paraguay 2002 País 11.1 2.1 4.0 -
Countries reporting at least one
case of XDR-TB

Información Preliminar:
Se identifico XDR-TB en
7 países de La Americas
 Los retos del control de la
tuberculsosis
. TB/VIH
. MDR-TB y XDR-TB
. Reformas del Sector Salud /
debilitamiento del Sistema
Sanitario
. Recursos Humanos
. La participacion comunitaria
 Reforma del Sector Salud
Objetivos: Obtener mayor eficiencia, calidad
y equidad en la atencion sanitaria
Principios: Economicos de rentabilidad y
beneficio:
RESULTADOS

Atencion Sanitaria Recursos Humanos en Salud

-No ha mejorado la eficiencia No ha mejorado la distribucion de los RRHH

- No ha ↑ la satisfaccion de ↑ pluriempleo
los usuarios
↑ Desmotivacion del personal = menos
-No ha mejorado la equidad
eficiencia
↑ competitividad ≠ trabajo en equipo

Fuente: Rev Panam Salud Publica, Mar. 2005, vol.17

 Sistemas sanitarios en
Latinoamerica
Fragmentado y
segmentado
Se
gu
rid

H
Diferentes proveedores
O
ad
 S M
oc
ia
para diferentes
l
poblacionales
Emergencias de Salud
Se
ct Pública = desviacion de
or
 P
al riv recursos economicos
rm ad
o  fo o
N
Crisis de Recursos
Humanos
Programas verticales de T B = fortalecimiento
del SS?
Fuente: The Lancet 2004; 364
 Amenazas en el control de la
tuberculosis

. Pobreza e inequidad en la
atencion de salud
. Cambios politicos
. Dependencia financiera externa
de los PNTS
 Amenazas en el control de la
tuberculosis

. Pobreza e Inequidad en la
atención de salud
. Cambios politicos
. Dependencia financiera externa
de los PNTS
Fuente: Comisión Económica para America Latina (CEPAL)
 America Latina: Cambios en el coeficiente de Gini (1998/1999 -2003/2005)

Fuente: Comisión Económica para America Latina (CEPAL)

 Amenazas en el control de la
tuberculosis

. Inequidad en la atencion de
salud
. Cambios politicos y dependencia
financiera externa de los PNTS
 Cambios de
Gobierno en
América Latina
20062006
– 2007
2007
Sin cambios
 Presupuesto tuberculosis, 2004
TB budget per Government TB % Government
COUNTRY patient budget per TB budget per
(USD) patient patient
(USD) (USD)
Bolivia 295.3 34.3 11.6
Brazil 246.3 204.9 83.2
Dom. Republic 627.4 91.2 14.5
Ecuador 147.0 163.4 111.2
Guyana 280.9 182.4 64.9
Haiti 189.9 3.4 1.8
Honduras 624.6 155.4 24.9
Mexico 545.1 280.2 51.4
Nicaragua 85.6 29.3 34.2
Peru 411.5 71.9 17.5

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Llegaremos a cumplimentar los
ODM?
 Metas globales del control de la TB
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO
"Haber detenido y comenzado a reducir la
incidencia .."
Implementacion (DOTS) Ano

Deteccion de casos 70% 2005

Exito de Tratamiento 85% 2004/2005
Impacto

Stop TB Department
Prevalencia 50% de ≈ 99/100 2015
Mortalidad 50% de ≈ 10/100 2015
Hemos llegado a las metas
2005?
100
88%
80
80%
60 65%

40
%

20

0
96

99
97

98

00

01

02

03

04

05
año
19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
Exito de tratamiento Tasa de detección Cobertura DOTS

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Hemos llegado a las metas
2005?
No,
 pero…
65/70 + 80/85 = estamos cerca
 Incidencia ha comenzado a descender
 88% de la población vive en areas DOTS
 75% de casos son notificados bajo DOT
 Países aplican “Interin Policy TB/VIH” y 12
tienen proyectos GLC implementados
 Países con planes “poblaciones desatendidas”
 “STOP TB partnership” y participation
comunitaria en implementación
Podremos llegar a las Metas del Milenio –
2015?
Prevalencia TB 1990 - 2005

A méricas
Venezuela
USA
Uruguay
T rinidad y T obago
P uerto R ico
P erú
P araguay
P anamá
Nicaragua
M éxico
J amaica
Honduras
Haití
2005
Guyana 1990
Guatemala
El Salvador
Ecuador
Dom. R ep.
C uba
C osta R ica
C olombia
C hile
C anadá
B rasil
B olivia
A rgentina

0 50 100 150 200 250 300

%
Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.
Podremos llegar a las Metas del Milenio –
2015?
Mortalidad TB 1990 - 2005

A méricas
Venezuela
USA
Uruguay
Trinidad y T obago
P uerto R ico
P erú
P araguay
P anamá
Nicaragua
M éxico
J amaica
Honduras
2005
Haití
Guyana 1990
Guatemala
E l Salvador
Ecuador
Dom. R ep.
C uba
C osta R ica
C olombia
C hile
C anadá
B rasil
B olivia
A rgentina

0 50 100 150 200 250 300

%
Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.
• PODREMOS LLEGAR A
LAS METAS DE LOS OBJETIVOS
DEL MILENIO??
SI, PERO SI…
Plan Global y Regional se convierten en
solidos y financiados planes nacionales
que implementen la nueva “Estrategia
Alto a la TB”

 Intensa Supervision y Monitoreo para

guiar las acciones y evaluar el impacto.
 VISION

Una América libre de tuberculosis.

MISION

Asegurar a cada paciente con TB acceso pleno

a diagnostico y tto de calidad, para disminuir la
carga social, económica y de inequidad que impone la
TB.
OBJETIVO GENERAL

Los países de la Región revierten la incidencia,

prevalencia y la mortalidad por TB aplicando la
“Estrategia Alto a la TB”.
 Estratificación países de las Américas
Incidencia estimada y cobertura de DOTS,
2003
Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4
Incidencia <25 Incidencia 25-50 Incidencia >50 Incidencia >50
DOTS >90% DOTS >90% DOTS >90% DOTS ≤70%

Carib Ingles* Argentina Bolivia Rep

Chile Belice El Salvador Dominicana
Costa Rica Mexico Guatemala Haiti
Cuba Panama Honduras Ecuador
Canadá Venezuela Nicaragua Brasil
EUA Perú Guyana
Puerto Rico Paraguay
Uruguay Colombia
Territorios Suriname
franceses**
y holandeses

*Países del Caribe inglés con 5 o más casos anuales estimados: Bahamas, Barbados,
Dominica, Jamaica, Saint Kitts&Nevis, St Lucia, St Vincent & Granadinas y Trinidad&Tobago
** Guadeloupe, Martinique y Guyane
Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.
• La Nueva Estrategia: “Alto a la TB”
COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA
1. Seguir fortaleciendo la aplicación y/o expansión de la
estrategia DOTS con calidad

COMPONENTES ADICIONALES

2. Abordar la TB/VIH, MDR-TB y otros desafios

3. Contribuir al fortalecimiento del sistema sanitario

4. Involucrar a todos los proveedores

5. Empoderar gente con TB y comunidades

6. Facilitar y promover la investigación

 El componente sine qua non de la
Estrategia “Alto a la TB”:
1. Seguir fortaleciendo la aplicación
y la expansión de DOTS
 Compromiso político con planeamiento a largo plazo
y disponibilidad de recursos adecuados: recursos
humanos y financiamiento adecuados para lograr las
metas WHA y MDG.
 Detección de casos por bacteriología (microscopia
seguida de cultivo y PSR) y fortalecimiento de la red de
laboratorios para facilitar la detección de SS+, SS-, DR y
MDR-TB
 Tratamiento estandarizado incluyendo TDO y apoyo
al paciente
 Sistema efectivo y regular de abastecimiento de
medicamentos incluyendo el fortalecimiento de la
capacidad de gestión
 Sistemas de información adecuados para
supervisión y evaluación incluyendo medición de
 Cobertura DOTS
(Las Américas, 2005)

<50%
Cobertura DOTS ≥50-
2005 89%
88% de la ≥ 90%
población
sin DOTS

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Preliminary Report 2007.

2. Abordar el manejo de la
TB/VIH, la TB-MDR y otros
desafios
 Actividades de colaboración
TB/VIH
 Prevención y control de la TB-MDR
 Iniciativas para prisiones y otros
grupos

Stop TB, WHO

La coinfección TB/VIH
Clasificación de países de acuerdo a
epidemia VIH/sida

Epidemia VIH Epidemia VIH

generalizada concentrada e
incipiente
Alta Baja y Alta Baja y
incidencia de mediana incidencia de mediana
TB incidencia de TB incidencia de
TB TB
Belice Jamaica Brasil Cuba
Haití Trinidad y México Costa Rica
Republica Tobago El Salvador Chile
Dominicana Barbados Ecuador Uruguay
Honduras Bahamas Perú Colombia
Guatemala Bolivia Argentina
Guyana Nicaragua Venezuela
Surinam Paraguay Panamá
 Actividades de Colaboracion TB/VIH
las Américas, 2004

# casos # de # casos # casos

notificad casos VIH + VIH+ en
os testados TARGA
TB/VIH *
Todas las 235,187 67.313 11.658 8.984
formas de (29%) (17%) (77%)**
casos
nuevos
*Dato parcial
** 93% Brasil

Fuente: WHO Report 2006. Global Tuberculosis Control

La TB-MDR
 Prevalencia* de TB-MDR inicial en los países de
la Región y proyectos MDR aprobados por CLV y
propuestos

0 - 0,9%
Proyectos 1,0 -1,9%
aprobados por
CLV 2,0 - 2,9%
Propuesto incluir
al CLV > 3%

* Último valor disponible. Estudios realizados entre 1994 y 2005.

 Linea Estratégica 2
Estrategias comunitarias para
poblaciones desatendidas.
desatendidas
-Privados de
libertad: 20 países
desarrollan planes de acción
en prisiones
-Poblaciones
indígenas:
11 países cuentan con planes
de acción en desarrollo.
-Poblaciones
marginales de
grandes ciudades:
1 País desarrollando
estrategias para tugurios
Prisiones
 Incidencia de TB en Centros
Penitenciarios
Región de las Américas, 2004.

Incidencia de TB en CP es 22,2 veces mayor que en pob. Gral. (95%

IC: 15,1-29,2)
Poblaciones marginales de
grandes ciudades
El proceso de urbanización en el Mundo
según región
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
%

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1950 1975 2000 2030

años
A.NORTE A.LATINA OCEANIA EUROPA ASIA AFRICA

1950 1975 2000 2030

A.NORTE 63.9 73.8 77.4 84.5
A.LATINA 41.9 61.4 75.4 84.0
OCEANIA 61.6 72.2 74.1 77.3
EUROPA 52.4 67.3 73.4 80.5
ASIA 17.4 24.7 37.5 54.1
AFRICA 14.7 25.2 37.2 52.9

Fuente: "World Urbanization Prospects, the 2001 Revision", Population Division, United Nations
 Lima/Callao – PERU, 2004
• Población país: 27.600.000 hab
• Población Lima/Callao: 8.800.000 hab (32%)
• Casos de TB: 60% del país
• Incidencia TB país: 108 por 1000.000
hab
• Incidencia TB Lima/Callao: 192 por 100.000 hab
• VIH/TB: Sin información
• TB MDR: 85% Casos del pais
• Estrategia DOTS: 100% de cobertura
• Tasa de curación BK+: 90%
Gran Lima
Poblaciones indigenas
 Incidencia de Tuberculosis en
Indigenas, BRASIL, 2000/2004

Queda anual média - todas as formas = 15,3%

- bacilíferos = 17,3%
299,8

175,1
203,9 189,2
193,5

146,3
112,7 108,9 108,1
76,2

2000 2001 2002 2003 2004

TB todas as formas TB BAAR (+) Log. (TB todas as formas) Log. (TB BAAR (+))

FONTE: DESAI/FUNASA – CGDEN/MS

3. Contribuir al fortalecimiento
del sistema sanitario
 Políticas, RRHH, prestación de
calidad, sistema de información
 Fortalecimiento de las redes de
laboratorio
 PAL

Stop TB, WHO

Fortalecimiento de las redes
de laboratorios
 Fuente 1 lab Bx x hbtes 1 lab cultivo x hbtes 1 lab PS x hbtes
País dato año (miles) (miles) (millones)
Argentina 1 2005 51.71 238.34 2.02
Bolivia 3 2003 20.71 1501.5 9.01
Brasil 1 2005 45.98 983.49 5.57
Chile 1 2005 73.29 383.9 16.12
Colombia 1 2005 21.97 65.283 14.97
Costa Rica 2 2003 63.48 157.52 4.25
Cuba 3 2003 18.46 229.49 5.62
Ecuador* 1 2005 47.08 1448.9 13.04
El Salvador 1 2005 33.98 1352.4 6.76
Guatemala 2 2004 50.81 1024.6 12.3
Honduras* 2 2005 49.99 1762 7.05
México 2 2005 70.47 3203 17.62
Nicaragua 3 2003 31.62 5376 5.38
Panamá 2 2006 61.06 529.17 3.18
Paraguay 2 2004 207.48 1203.4 6.02
Perú 2 2006 22.68 424.03 4.59
Pto Rico 3 2003 561.71 1310.7 3.93
Rep. Dom. 2 2005 52.19 1753.6 8.77
Uruguay 3 2003 382.11 859.75 3.44
Venezuela 3 2003 67.22 1251.5 26.28
REGION 70.31 660.19 10.6
Politicas de Recursos
Humanos
 Recursos Humanos
Números insuficientes
Médicos y Enfermeras por 1,000 habitantes
Subsaharan Africa 0.8
Asia 2.3
S & C America 2.6
Middle East 6.9
Western Pacific 8.7
North America 9.9
Europe 10.3

0 2 4 6 8 10 12

HWD
Practical Approach to Lung
Health (PAL)
Implementación del PAL
Objetivos del PAL:
• Mejorar la calidad de atención de pacientes con
síntomas respiratorios en la APS
• Mejorar la capacidad resolutiva del Sistema
Sanitario para enfermedades respiratorias en
general
4. Involucrar a todos los
proveedores

• Publico-Publico, Publico-Privado
• Estándares Internacionales de cuidado
de los pacientes

Stop TB, WHO

 Resultados
preliminares:
Intervención de
diferentes proveedores
Principales conclusiones:
– Sao Paulo
• El 88% de proveedores públicos y el 22% de
privados realizan diagnostico.

• El 4% de los proveedores privados inician

tratamiento.

• La variación de costos entre medicina publica

y privada no fue importante.

Para el diagnostico y tratamiento se

necesita establecer un buen sistema de
referencia entre proveedores públicos y
privados
5. Empoderar gente con TB y
comunidades

• ACMS
• Participación comunitaria en el control

Stop TB, WHO

6. Facilitar y promover la
investigación

• Investigación operativa
• Investigación de nuevos medicamentos
vacunas y drogas

Stop TB, WHO

 Plan Regional 2006- 2015

Presupuesto Estimado: US$ 1,8 billion

Distribucion del Presupuesto: