Introduccin:

La columna vertebral es un sistema dinmico, compuesto por elementos rgidos (cuerpos vertebrales) y elementos elsticos (discos intervertebrales)

Estructura de Sostn

Proteccin de la Mdula Espinal

Funciones

Amortiguacin

Proporciona un eje al cuerpo

Caractersticas y funciones:

Permitir el movimiento entre los cuerpos Vertebrales.

Tanto el ncleo pulposo (75%) como el anillo Fibroso (25%) participan en el soporte y trasmisin del peso

El anillo es lo bastante resistente para impedir Cualquier tendencia del disco a protruir

Capacidad de absorber y almacenar energa

El ncleo se comporta como una pelota Llena de liquido capas de deformarse Pero no de comprimirse.

Definicin HNP

La hernia del ncleo pulposo (HNP) es la protrusin del material gelatinoso central (ncleo pulposo) de un disco intervertebral a travs de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea.

La Hernia del Ncleo Pulposo (HNP) se producen por la ruptura del ligamento comn posterior lo que permite que el disco intervertebral ( el ncleo pulposo) o parte de l, salga de su ubicacin habitual y protruya hacia el canal raqudeo

Epidemiologia:
Nacional: Se estima que el 4 a 5 % de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua, tiene una HNP El 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5S1

En los mayores de 60 aos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y, L2-L3.

La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 aos

(Ministerio de salud Gua Clnica "Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar". Minsal, 2007.)

internacional:

La hernia discal lumbar sintomtica, posee una incidencia aproximada del 2%.
(Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Barcelona. Espaa

La prevalencia de HNP sintomtica es alrededor del 1-3% de la poblacin en pases europeos (minsal 2007)

A los 50 aos de edad el 85%95% de los adultos muestra evidencia de degeneracin discal en la autopsia. (Servicio de
Neurociruga. Hospital MAZ.Zaragoza)

Etiologa:

Factores ambientales.

Edad.

Factores mecnicos
Factores bioqumicos

Factores genticos.

El disco experimenta cambios con la edad que resultan difciles de diferenciar de aquellos que pueden considerarse patolgicos La degeneracin comienza en la segunda dcada en hombres y en la tercera en mujeres

La diferencia entre anillo y ncleo es menos evidente Las redes de elastina y colgeno se desorganizan

water-binding

la fuerza disminucin del O2 Se pierde la capacidad de absorber energa aplicada a la columna comienza a ser soportada por el anillo

disminucin de la sntesis de la matriz del ncleo pulposo

cambia de calidad del colgeno

aparecen los desgarros del anillo

Disminucin del condroitn sulfato que retiene agua

ncleo pulposo se deshidrata

Finalizando con la extrusin del ncleo pulpo

Procesos Bioqumicos

inhibicin de la sntesis de proteoglicanos e incremento en la degradacin de la matriz

interleucina 1 y 6

xido ntrico

prostaglandina E-2

un papel directo en los cuadros dolorosos

Factores genticos
La Gentica puede ser responsable tanto de la degeneracin del disco como de la hernia propiamente dicha

Afectacin de colgenos II y XI y las mutaciones de sus genes, en especial del Col9a2 y Col9a3

Gen matrix metaloproteasa-3

TNF 10,11,12

Factores ambientales El porcentaje de degeneracin discal observado en la (RMN) es significativamente mayor en fumadores que en no fumadores.

El tabaco disminuye el aporte vascular al disco a travs de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y degeneracin

Disminucin en la produccin de colgeno tipo II en el ncleo

Presin Intradiscal en diferentes Posturas

Cuadro clnico:
La sintomatologa depende de la zona afectada

A nivel cervical el sitio mas frecuente de HNP se encuentra entre C6 C7 (60 - 75%), seguido de C5 - C6 (20 - 30 %).

Disco

Raz

Alteraciones motoras

Alteraciones sensitivas

Reflejos osteotendineos.

C5 C6

C6

Debilidad del bceps

Dolor cara lateral del Reflejo brazo y antebrazo hasta bicipital pulgar e ndice. Parestesias en el pulgar

C6 C7

C7

Debilidad de trceps, flexores y extensores de los dedos.

Dolor zona central del antebrazo hacia dedo medio y vecinos

Reflejo tricipital

.Alteraciones producto de Hernias Cervicales

Hernias discal dorsal.

representa el 1% de las hernias de discales. Esto se debe a que los discos de la regin dorsal se mueven poco

Hernias discal Lumbar.

En la mayora de los casos, el cuadro clnico comienza con dolor lumbar que luego evoluciona hacia un dolor lumbocitico de intensidad variable.

Dolor Lumbocitico

Signo de Lasgue

Alteraciones de la sensibilidad Los sntomas en una HNP lumbar tpica son

Hiporeflexia o arreflexia

Paresias correspondiente a los msculos inervados por la raz afectada

Clasificacin HNP
Hernia discal no contenida: el defecto del anillo fibroso es completo, y permite que el ncleo pulposo salga del anillo. se diferencian 2 subtipos: Hernia discal contenida: el anillo puede mostrar desgarro discal: completo hacia donde se a)unProtrusinla zona desplazada del disco mantiene Extrusin:parcial o prominencia simtrica del borde perifrico del anillo disco desplaza la zona central delfibroso. disco continuidad con la parte central del b) Secuestro: La zona herniada puede migrar a distanciav del disco.

Clinical Symptons in Lumbar Disc Herniations and Their Correlation toThe Histological Composition of the extruded disc materia

La . composicin histolgica de los

fragmentos discales herniarios estara relacionada con el dolor y la clnica

Altos porcentajes de cartlago se correlacionan con dolores de mayor intensidad

Roland E.Wilburger et al. Clinical Symptons in Lumbar Disc Herniations and Their Correlation toThe Histological Composition of the extruded disc material Spine Vol 29,N15(1655-1661).2004

Diagnostico diferencial
Fracturas vertebrales, luxofractura

Tumores

Lesiones traumticas tendinosas y musculares

Espondilolisis.

Artritis reumatodea

Estenosis lumbar

Espondilolistesis congnita y adquirida.

Exmenes complementarios:
Radiografa

Tac

RNM

Cintigrafia

Hernia discal traumtica. Implicaciones mdico legales

Diagnostico por neuroimagen.

Estructura degenerativa secundaria: Estructura degenerativa secundaria:

Estructura degenerativa primaria: Estructura amorfa del disco, sin clara Como consecuencia de los procesos delimitacin Alteracin de la congruencia articular anteriores se produce una modificacin de de componentes

la estructura de la columna vertebral

Prdida de intensidad de seal del disco en T2 Signo de modic (disco negro) Hipertrofia ligamentaria. discal interna Disco negro = Rotura

J. Aso JV. Martnez-Quiones F. Consolini M. Domnguez2 R. Arregui Traumatic disc herniation. Forensic implications
Servicio de Neurociruga. Hospital MAZ. Zaragoza.

Tipos de tratamiento quirrgico

Disectomia abierta Microdiscoidectomia

Quimionucleosis

Nucleotomia percutnea

Tratamiento conservador:
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos a tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 semanas. (Minsal 2007.)

El desequilibrio entre msculos los oblicuos internos y el transverso del acortados y alargados conduce a la abdomen son los mayores estabilizadores prdida del control segmental. del tronco. Clnicamente, la restauracin de la una de las tareas primordiales de la longitud ptima puede ser brindar musculatura abdominal es alcanzada ejercitndose a lasu posicin intermedia estabilizacin en columna (Norris, entre el acortamiento y alargamiento 1995) (Sharmman, 1990)

El hollowing abdominal y el bracing abdominal son especialmente importantes dada su capacidad selectiva de activacin del transverso abdominal y oblicuos internos.

Objetivo general:
Mejorar la funcionalidad del paciente y permitir un ptimo desempeo en sus actividades de la vida diaria.

Disminuir el dolor.

Educar al paciente. Objetivos especficos.

Disminucin del temor a la actividad fsica.

Prevenir alteraciones de los tejidos blandos.

Prevenir complicacio nes vasculares.

Fase hospitalaria.

Primera semana: Incremento de la flexoelasticidad de tronco, pelvis y extremidades inferiores Reeducacin de musculatura estabilizadora: nfasis en Multfidos, Transverso del abdomen musculatura del piso plvico

Segunda semana: Entrenamiento en resistencia de la musculatura de tronco. Actividades con orientacin al entrenamiento aerbico

Segunda semana: nfasis en mejora de la flexo-elasticidad global ,fuerza y resistencia de tronco y extremidades Educacin del paciente

Que pierda el temor al movimiento

Minimizar el efecto deletreo sobre las estructuras locales producto de la manipulacin quirrgica.

Se puede perder hasta un 6% de fuerza por da dentro de los primeros 8 das de desuso (Muller, 1970).

Refuerzo psicolgico positivo

Las fibras tipo I muestran una gran reduccin en tamao y prdida del nmero defibras, teniendo un proceso selectivo de atrofia con respecto a las fibras tipo II (Templeton et al, 1984).

Activacin pronta de la musculatura de los sistemas de control local

bipedestacin

Bibliografa.
Miralles R, Puig M, Biomecnica del aparato locomotor Barcelona Masson 2000. Vademcum de Kinesioterapia y Reeducacin Funcional.. Buenos Aires. El Ateneo 1993. Aso J. Martnez Q, Consolini M. Domnguez R. Hernia discal traumtica. Implicaciones mdico legales 1Servicio de Neurociruga. Hospital MAZ. Zaragoza. 2010 Garca de Fruto A,, Navarro E, Poggio D. Garca R, Hernia discal lumbar Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnic Universitari. Barcelona. Espaa.2005

Pea S, Pea C, Brieva P, Prez M . Humbra A Fisiopatologa de la lumbalgia Unidad de Espalda del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. 2008

Gmez C, Rodrguez J, Garca G, Bueno J. Marante F, Fisiopatologa de la degeneracin y del dolor de la columna lumbar Unidad de Ciruga de Columna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. 2005