MR1 HAROLD BENITES

MANEJO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

OBJETIVOS:
1. 2.

Identificar la fuente de sangrado, (prevenir el resangrado) valorando la posible intervencin quirrgica o intravascular. Manejo de las complicaciones subsecuentes. (manejo hidrocefalia y prevecion de vasospasmo).

Los pacientes con HSA deben ser admitidos en UCI para monitoreo hemodinmico continuo.
Idealmente en centros neuroquirrgicos especializados. Mantener la via area segura y monitorizacin de la PVC, PA pulmonar y PA arterial. Evitar incremento de la PIC.

Medidas generales
Reposo absoluto en cama cabecera elevada 30.
Monitorizacin cardiaca y vigilancia de signos vitales y neurolgicos. CFV constantemente y diuresis/24h
Fluidoterapia: 20-30ml/Kg/d SF al 0.9%

Nimodipino en perfusin IV continua.

Analgsicos; paracetamol en caso de fiebre.

Profilaxis de TVP.

Medidas generales
Terapia antifibrinoltica.
Terapia anticomicial. Terapia antihipertensiva. Control de la T Evitar la hiponatremia mantener la glucemia 80-120mg/dl. Valorar administracin de estatinas. Valorar el uso de antiemticos, sedacin y ablandadores de heces.

Evaluacin segn Hunt-Hess

Una vez establecido el diagnostico de HSA, si el paciente se encuentra en un estado clnico (Hunt - Hess) de III o menor, dentro de las primeras 72 horas de sangrado, realizar una arteriografa cerebral de cuatro vasos para determinar el sitio de sangrado y proceder a la ciruga. Los pacientes con Hunt - Hess superior a III, que lleguen despus de las primeras 72 horas del sangrado, inestables hemodinmicamente, y/o con enfermedades sistmicas graves asociadas se hospitalizan en cuidado intensivo.

Indicaciones de Cirugia
Definicin: Ciruga temprana: en las 72h de ictus Ciruga tarda: despus de 72h de ictus
Indicaciones:
Temprana: Hunt-Hess I-III; minimiza el resangrado devastador.
Hunt-Hess IV-V, ciruga temprana si:

Hematoma Hidrocefalia Isquemia o Infarto Vasoespasmo angiogrfico severo HSA difuso (H-H III)

Qx. Tarda si:

Vasoespasmo
DETECCIN 1. Monitoreo: Doppler Transcraneal seriado. 2. Monitoreo electroencefalogrfico continuo.
TERAPIA: Profilaxis con Nimodipino (perfusin IV) 12 horas despus que las HSA es diagnosticada. Grade A,5 level 1+ Dosis: 0.5 2 mg/h por 1 hora (Evitar Hipotensin Arterial) x 7 das

Si VO: 60 mg/d cada 4 horas x 21 dias

Uso de Simvastatina y terapia antiplaquetaria, son tratamientos

potenciales, pero se necesita ms estudios

VASOESPAMO
Terapia de Tiple H (Hipertensin, Hipervolemia y Hemodilucin)
Elevacin de la presin de perfusin cerebral (PPC = PAM PIC)

Objetivo: PVC 12mmHg Si falla iniciar con inotrpicos. Disminucin de la Viscosidad sangunea (Hto: 30-35%)
Los anticlcicos, especficamente la Nimodipina, fueron propuestos

para aumentar el radio del vaso, que es la variable ,mas importante del FSC.

Evitar el resangrado
Ciruga Precoz .
Antifibrinolticos (evaluar costo-beneficio)
Grade A,11 level 1++

Tasa Mortalidad: 70%, 4% primeras 24 horas 1-2% en 4 semanas. 50% de no intervenidos resangran en los primeros 6 meses luego el riesgo es de 3% por ao.

El manejo de la PA debe ser cuidadosa (adecuada perfusin cerebral

adecuada y riesgo de sangrado).

PA sistlica: > 100 mmHg por 21 das.

Terapia anticomicial
Epilepsia ocurre en 7 35 %, pueden llevar a nuevas hemorragias.
AHS recomienda uso de anticonvulsivos corto plazo para los pacientes

con ataques documentados en la fase aguda de la HSA.

Fenitona: 15mg/Kg Iv dosis carga, luego

3-5 mg/Kg/d en dosis divididas

COMO TRATAMIENTO, NO COMO PROFILAXIS.

Hiponatremia
Deplecin de Sodio e Hipovolemia contribuyen a Isquemia Cerebral

tarda.
NO se recomienda Manejo con Restriccin Hdrica.

3 litros/d EV de Sol. Salina a menos que tenga signos de falla cardiaca

inminente.

Grade C, level 2+

El requirimiento hdrico puede ser guiado por PVC > 8mmHg o PPC >

7mmHg.
Principal medida es el clculo frecuente del balance hdrico (4 veces /d

x 10d).

Analgesia
Iniciar con Paracetamol 1g VO c/6h.
Dihidrocodena 30-60mg c/4h o ambos. EVITAR aspirina. Midazolam si el dolor es acompaado de ansiedad (5mg IM o bomba

infusin).
Dolor Intenso? Codena . Opiodes como ltimo recurso: Tramadol 100mg + Sol. Salina 100cc.

Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda

Valorar el riesgo en forma individualizada :
Medidas mecnicas (medias elsticas o compresin

neumtica).
y/o Heparina de bajo peso molecular.

Antes de tratar el aneurisma utilizar medidas mecnicas.

La HBPN iniciar luego de tratado el aneurisma.

Evitar HBPN al menos 12 h antes de la ciruga por riesgo de

aumentar el sangrado.

Variacin en la prctica
Expansores del plasma: Pobre evidencia para prevencin de tratamiento o retraso de isquemia cerebral. Antifibrinolticos: Ningn beneficio general. Uso antes de aneurisma oclusin parece ser ms prometedor, pero la evidencia es todava pobre. Antihipertensivos: No mostr beneficio en prevenir el resangrado y puedo causar isquemia cerebral. Antipirticos. Escala de insulina o Infusin : glicemia >200mg/dl Suplemento de magnesio: <1.9mg/dl La terapia anticoagulante ha demostrado tener peores resultados.

Clinical Rewiew Subarachnoid haemorrhage

Rustam Al-Shahi, Philip M White, Richard J Davenport, Kenneth W Lindsay
BMJ VOLUME 333 29 JULY 2006