Síndrome de Mononucleosis Infecciosa

.
 Definición : conjunto de síntomas y signos
caracterizado por FIEBRE, ADENOPATÍAS
INFLAMATORIAS y FARINGITIS (tríada clásica)
a la cual se agrega una LINFOCITOSIS
ATÍPICA en el hemograma ( >10 % ). Es un
cuadro de evolución aguda.

 Otras manifestaciones menos constantes son :

esplenomegalia, hepatomegalia , ictericia,
exantemas , etc...

 En muchas ocasiones la expresividad clínica

del síndrome es incompleta.
 ETIOLOGÍA :

 -En el 90% de los casos, la causa más

frecuente es la primoinfección por el virus
Epstein Barr ( VEB ).
 - Otros agentes que pueden producir un S.M.
más o menos completo son :
 - Citomegalovirus
 - VIH en su primoinfección
 - Toxoplasma gondii
 - Virus Herpes 6 y 7

 Estos agentes a pesar de ser diferentes ( unos

virus y otro parásito ) tienen algunas
características y hechos comunes :
 1) La infección por c/u de ellos es muy
frecuente.

 2) El S.M. se desarrolla en la primoinfección

por estos agentes.

 3) La primoinfección es generalmente
asintomática.
 - Sintomáticas : . CMV en 1 %
 . Toxoplasmosis 1-5%
 . VEB <10% en <2 años
 . VEB 50% de los adultos
 . VIH 50-70% de adultos
 4) El mecanismo defensivo humoral y celular
es altamente ineficaz en la erradicación del
agente determinando una infección crónica o
latente/crónica

 5) Cuando existe inmunodeficiencia se

reactivan

 6) En todos existe transmisión vertical

 Vi rus Epstei n Bar r (VEB ) :

 - Familia Herpesviridae ( 2 cepas , A y B ).

 Distribución mundial.

 - Se asocia al Linfoma de Burkitt Africano y al

Carcinoma nasofaríngeo.

 - Receptor del virus = CD 21 que se encuentran

en los LB, células epiteliales NF, linfocitos no
T no B que poseen Receptor para el C’. Existe
un 0,5% de sujetos que no son susceptibles
porque el R CD21 tiene una conformación
distinta.
 - No tiene predilección por ningún sexo ni raza

 - La seroprevalencia es alta en la población

adulta; 90-95% tienen Acs anti VEB.

 - Los grupos socioeconómicos bajos tienen

una seroprevalencia más elevada.

 - Hay inmunidad pasiva congénita y a los 6

meses son susceptibles.
 S.M. por VEB :

 - Tiempo de incubación : 4 a 8 semanas

 - Principal puerta de entrada : epitelio NF

 - Mec. de transmisión :
 . Directo,sin contacto físico. V. Aérea
 * Con contacto físico por el beso ( saliva )

en adolescentes y adultos jóvenes

 . Se discute la transmisión sexual
( células de la mucosa CU )
 .Sangre


 Patogenia :
 - El VEB ingresa a la célula epitelial de la OF y
de las glándulas salivales o directamente a
los LB de las criptas tonsilares

  LB del sistema linfático ingresan al

torrente sanguíneo tejidos

 - en las células epiteliales generan una

infección productiva con lisis celular y
liberación del virus paso a la sangre de los
LB generando en ellos una infección no
productiva con transformación policlonal de
ellos, proliferación y activación de la síntesis
de Igs

 - se forman diversos tipos de Acs : heterófilos,

autoanticuerpos, específicos hipergama-
globulinemia que es propia de la M.I.
 La respuesta inmunológica da cuenta de los
signos clínicos, especialmente la R.I celular,
con los LT citotóxicos. Se genera una gran
hiperplasia ganglionar amigdaliana, hepatoes-
plenomegalia, leucocitosis que depende de
una linfocitosis atípica( LTCD8)

 A pesar de esta gran R.I linfocitaria y un

cuadro febril que dura 2-4 semanas, el virus
persiste latente en los LB. Por lo tanto frente
a un estado de inmunodepresión puede pre-
sentarse una reactivación
 Cuadro clínico :

 Tríada clásica : linfadenopatías-fiebre-angina

 Si no hay adenopatías no se trata de una M.I

 CEG, mialgias, cefalea.

 Las adenopatías son de preferencia

cervicales, por lo general simétricas,
comprometen los ganglios occipitales,
submandibulares,retromastoídeos, axilares,
epitrocleares e inguinales. Miden entre 1-1,5
cm, son blandos y algo sensibles a la
palpación. Duración = 1 – 2 sems.
 La fiebre se presenta en más del 90% de los
casos. Puede ser alta y continua, de aspecto
tífico; intermitente o en algunos casos sólo
febrículas ( en la mayoría no es tan alta ).
Puede durar 1-2 semanas a 4-5 sems
 Todos presentan hi perpl asi a ami gdali ana,
7- 10 dí as la may or ía con angi na que
pueden ser de di sti ntos tipos, pero la
más frecuente es la ul cerom embranosa.
Se producen erosi ones que se cubren
con placas de fibri na y que pueden
conf luir for mando una pseudom embrana.

 En el 60% de l os casos se presenta

enantema en el paladar blando

 Espl enomegal ia : 75% de los pacientes,

siem pre bl ando por periespl eni ti s, debe
pal parse cui dadosament e por que se ha
des cr ito la rot ura espléni ca como
compl icación
 Hepatomegalia : 10-15% de los casos con híga-
do sensible a la palpación.

 Ictericia : 5-10% de los casos. Las

alteraciones hepáticas no son un hecho
obligatorio en la M.I, sólo un hecho agregado;
es poco acentuada y predominan las F.A sobre
las transaminasas ( alza moderada ).

 Exantema : es muy raro, <5%. Puede ser

maculopapular, petequial, urticarial o similar a
un eritema multiforme.
 La administración de ampicilina erupción
maculopapulosa pruriginosa en el 90-100% de
los casos cuando se administra el AB y puede
ocurrir 5-9 días después de haberlo iniciado.
 Complicaciones : son muy raras

 1) Hematológicas :
 . Anemia hemolítica autoinmune ( 2ª-
3ª sem.)
 . Trombocitopenia ( leve )  por
mecanismo autoinmune de destrucción
periférica
 . Neutropenia leve

 2) Ruptura esplénica : 2ª-3ª sem. ; es

muy rara. Se presenta con dolor
abdominal en el HI, signos peritoneales
(+).Más frecuente en hombres ( 90% de
las roturas esplénicas).
 3) Neurológicos: <1%, pero alta mortalidad

 . Encefalitis : grave, aguda, progresiva, con

cerebelitis
 .Meningitis aséptica
 . Sd. De Guillain Barré
 . Parálisis de Bell
 . Mielitis transversa

 4) Hepáticas : alt. de las pruebas hepáticas en

el 80-90% de los casos.

 5) Renales :
 . Nefritis interticial por infiltración de LT o
2ª a rabdomiolisis

 6) Cardíacas : alt. ECG ST-T

 . Pericarditis- Miocarditis
 8) Pulmonares : infiltrados interticiales en un
3-5 % de los casos por efecto directo del virus
o alt. de la R.I

 * Duración del cuadro clínico: 2 –3 semanas.

 El diagnósticoo diferencial clínico también

puede hacerse con RAM ( Fenitoína y Sulfas) o
enf. hematológicas.

 Diagnóstico de laboratorio

 - Leucocitosis entre 10000 y 20000.

Linfocitosis (50% del recuento) y más del 10%
de linfocitos atípicos(Downey). Estos
linfocitos no son patognomónicos de la M.I,
también se pueden observar en : hepatitis ,
rubéola, parotiditis, toxoplasmosis, reacción a
fármacos.
 Serología :

 . Acs Heterófilos ( Paul Bunnell ) : aglutininas

de GR de oveja. El título de Acs IgM ,
corresponde a la mayor dilución del suero en
la cual los GR de oveja son aglutinados.
 Si el suero del paciente aglutina con GR
oveja; se realiza absorción con riñon de
cobayo. Se considera positivo título > o = 1:40
 Estos Acs. Son positivos en el 90% de los
casos. Positividad=40-60% 1ª sem y de 80-
90% en la 3ª/4ª sem. La respuesta heterófila
persiste entre 3 meses a 1 año.
 La población pediátrica con frecuencia
presenta Acs. Heterófilos negativos.(< 4 años)

 Monotest : aglutinación en placa . Es más

sensible que la prueba en tubo.
 Acs. anti cápside viral : ELISA o IFI con título
de IgM > 1:10 se considera positivo y nos da la
certeza de una infección reciente. Estos Acs.
persisten durante 1 a 3 meses y aparecen en
la fase clínica de la infección. Es un examen
de alta sensibilidad y especificidad. Los IgG
anti-cápside con su pick a las 3-4 semanas y
persisten de por vida.

 Acs anti EBNA : son más tardíos( 3ª-6ª sem) y

persisten de por vida en los sujetos
inmunocompetentes.

 PCR : en sangre

 Cultivo : de lavados bucofaríngeos o de LB,

pero no está al alcance.
 Diagnóstico serológico de
Infección por VEB
EXAMENES DE LABORATORIO ETAPA CONVALES-
AGUDA CENCIA

Anticuerpos heterófilos + +
Anticuerpos IgM anti - VCA + -
Anticuerpos IgG anti - VCA + +
Anticuerpos anti - EA + -
Anticuerpos anti - EBNA - +
DNA VEB (PCR) en suero + -
Antigeno VEB en células B y + -
tejidos (inmunohistoquímica e
inmunofluorescencia)
 * El diagnóstico es fundamentalmente clínico
y es apoyado por estos métodos de
diagnóstico.

 Diagnóstico diferencial :

 - S.M por CMV : Acs. Heterófilos (-).

 - Hepatitis viral : también puede haber

linfocitosis relativa, pero es < 10% y las
transaminasas son más altas .

 - Toxoplasmosis aguda

 - Rubéola
 - Angina estreptocóccica : no hay
esplenomegalia y el cultivo respalda el
diagnóstico, además las linfadenopatías son
cervicales anteriores y submaxilares.
 - Primoinfección VIH
 - RAM a fármacos

 Sindrome Retroviral agudo o Primoinfección

VIH :

 . Entre la ½ y 2/3 de los casos se presenta

como S.M
 . Post-exposición : 1-6 sems. ( pick 3 sem.)
 . Edad más tardía que la M.I por VEB
 . El comienzo es brusco y no insidioso como el
VEB
. Hay fiebre y adenopatías ( cervicales ,
occipitales y axilares ) pero la hiperplasia
amigdaliana es muy rara.

 . Úlceras bucales frecuentes; no en VEB

 . Esplenomegalia 5-10%

 . Sin enantema del paladar blando pero

pueden haber petequias en el paladar duro

 .Exantema frecuente 75%, maculopapuloso

en tronco, cara y extremidades, sin prurito.
Duración : 3-4 días

 Ictericia es muy rara

. La meningitis aséptica ocurre
con frecuencia

. La linfocitosis atípica es <

frecuente y de < intensidad.

. Leucopenia con linfocitosis

. Puede haber trombocitopenia

. Duración 10-15 días

 CITOMEGALIVIRUS

 Familia herpesviridae; el virus mas grande capaz de

infectar al ser humano.

 . La infección es frecuente en todas las poblaciones

humanas

 .Espectro de enfermedad variable : asintomática  Sd.

de CMV congénito en neonatos y un S.M en adultos
jóvenes. También capaz de producir complicaciones
graves en transpante de órganos ( pulmón, hepático,
cardíaco, médula ósea)

 . Estudios de seroprevalencia : se adquiere

precozmente en el nivel SE más bajo
 Ejs. En Santiago 90% ELISA (+)

 . Al igual que todos los herpesvirus, el CMV puede

producir una infección latente en su huésped después
de un infección aguda ( LT, PMN, endotelio vascular,
células epiteliales renales y glándulas salivales )
 . Infección secundaria por activación
de infección latente o reinfección

 . Comparación con M.I por VEB :

 - Ambas comienzo insidioso

 - Adenopatías más discretas y menos
frecuentes
 - Faringitis ocasional ( 1/3 )
 - Esplenomegalia es < frecuente ( 20% )
 - Exantema muy raro ( 6% )
 - Mialgias y dolor abdominal ( 8-13% )
 - Linfocitosis atípica ocurre en no más
de la mitad de los casos y es menos
marcada
 Toxoplasma gondii:

 - Parásito, zoonosis mundial

 - Mec. De transmisión :
 . Ingesta de carne cruda que contenga
quistes y agua o alimentos contaminados
 . Vertical transplacentaria cuando la madre
se infecta durante la gestación
 .< comunes : TX órganos, transfusiones,
accidente laboral

 - El gato es el principal animal para la

transmisión del parásito, 1% de ellos excreta
ooquistes.

 - La incidencia en adultos aumenta con la

edad La ½ de la población chilena tiene Acs.
A los 50 años
 - En el inmunocompetente sólo un 10-20% de
los niños y adultos son sintomáticos.

 Comparación con la M.I por VEB :

 - Se afecta un ganglio o grupo ganglionar

( cervical ), no miden más de 3 cm, dolorosas
en forma espontánea y a la palpación
especialmente en la región preauricular

 - Puede haber fiebre, malestar general,

calofríos , mialgias, hepatoesplenomegalia

 - Puede haber exantema maculopapular

 - No hay enantema
 - Linfocitosis atípica , pero < 10%

 - Adenopatías retroperitoneales y
mesentéricas pueden provocar dolor
abdominal

S.M por HHV6 y HHV7 :

 - Menor expresividad clínica

 Diagnóstico diferencial :

 Adenopatías generalizadas :

 - Rubéola
 -Sífilis 2ª
 -Linfomas
 -Reacción a drogas
 -Reumatológicas

 Adenopatías localizadas :

 - Causa vecina : heridas, úlceras, piodermias,

impétigo
 - Específica : arañazo de gato ; BCG

Terapia
 Reposo
 Antipiréticos
 Corticoides en casos especiales
 ¿Aciclovir?