Dislipidemias

Isabel Palma
 Introdução

 Até anos 90 – dislipidemia não era uma parte essencial da

prática médica, nem do mercado farmacêutico.

 2000-2001- as vendas de hipolipimeantes > 6% do total

do mercado farmacêutico norte-americano

 A principal razão para esta variação da percepção da

importância das dislipidemias foi a publicação desde 1994
de vários ensaios clínicos com estatinas no tratamento
farmacológico das dislipidemias

Isabel Palma
 Introdução

 Estudos ▬ ↓ colesterol sérico, ↓ significativamente

o desenvolvimento de doença aterosclerótica e suas
consequências( EAM, AVC, mortalidade coronária e
total)

 As alterações dos lipídeos são importantes mas

tabagismo, obesidade, sedentarismo, hipertensão, a
diabetes...

 O tratamento da dislipidemia não deve ser

considerado como o único elemento na prevenção da
doença cardiovascular.

Isabel Palma
 Estudo Interheart

Em todas as populações humanas, mais de 90% do risco

CV é determinado por:
Dislipidemia

Tabagismo

Diabetes

HTA

Obesidade

Stress
• 30 000 indivíduos
Errosalimentares • 52 países
Sedentarismo • Diversas etnias e raças

Isabel Palma
 Dislipidemia

 Dislipidemia significa “literalmente” uma alteração dos

lipídeos do sangue (hipolipidemia e hiperlipidemia).

 Dado que os lipídos no sangue estão sempre

associados com proteínas (lipoproteínas) a
hipolipídemia tb significa hipolipoproteínemia e o
mesmo acontece com a hiperlipídemia

Isabel Palma
 Lipoproteínas

 O colesterol (CT) e os triglicerídeos (TG) não são hidrossolúveis

nem solúveis em meio aquoso, como o plasma sanguíneo. CT torna-
se mais hidrofóbico quando é esterificado num ácido gordo

 Portanto para efeito de transporte plasmático os TG e o

CTesterificado são ”embalados“ nos núcleos hidrofóbicos das
lipoproteínas

 Mas o que são as lipoproteinas?

Macromoléculas complexas com núcleo hidrofóbico rodeado

por uma capa de CT não esterificado, fosfolípidos e diversas pt
(apolipoproteínas).

Isabel Palma
 Estrutura geral das lipoproteínas

Apesar desta
estrutura frequente
as lipoproteínas
variam quanto à sua
composição e
diferem
substancialmente de
tamanho e função

Isabel Palma
 Composição das lipoproteínas

Diâmetro 5000 2000 800 500 300 250 80

(Aº)

quilomicra VLDL IDL LDL HDL

Ultracentrifugação
Origem Pre-β Pre-β β α1
Electroforese

100
Proteína
Composição Fosfolipídeos
(%)
Triglicerídeos Colesterol
0
apo B48
apo B100
Apolipoproteinas apo CII
apo E

Apo A1,
Apo AII

Isabel Palma
Atlas Besser.
 Classes de lipoproteínas

 Quilomicra - lipopt. grandes ricas em TG,sintetizadas no ID

transportam quase todos os lípidos que foram absorvidos da
alimentação. Apolipoproteínas- B48, CII, E.

 QL não são aterogénicas (demasiado grandes para penetrarem na parede

arterial)

 QL remanescentes- são aterogénicas

 A quilomicronemia pode causar acumulação de lipídeos na

pele,sob a forma de exantema – xantomatose eruptiva

Isabel Palma
 Lipoproteínas de muito baixa
densidade

 VLDL - ricas em TG provenientes do figado e não do

intestino. São de menores dimensões que as quilomicra
mas tb transportam AG (esterificados com glicerol
sob a forma de TG). Parte proteica constituída por
apo B100, CII e E

 VLDL - sob acção da LPL transforman-se em VLDL

remanescentes captados pelo figado ou tranf. em LDL

Isabel Palma
 Lipoproteínas de baixa densidade

 LDL - resultam do metabolismo das VLDL.

Englobam pequenas quantidades de TG, sendo o
núcleo constituído essencialmente por colesterol
esterificado (esteres de colesterol). Parte proteica
constituida quase esclusivamente pela apo B100

Isabel Palma
 Alterações no metabolismo das LDL

TG
VLDL CETP LDL
(rica em TG)
Ester de colesterol

Isabel Palma
 Lipoproteinas de alta densidade

 HDL - constituem as lipoproteinas plasmáticas de

menores dimensões.
O seu núcleo de esteres de colesterol e TG é
extremamento pequeno. A maior parte das HDL é
constituida por: fosfolipideos, colesterol não
esterificado e pt. apoAI e AII

Isabel Palma
 Propriedades anti - aterogénicas do HDL

 Para além do transporte reverso do colesterol, HDL:

 Efeitos anti - oxidantes

 Inibe a adesão e expressão de moléculas
 Inibe a activação das plaquetas
 Promove a produçao de NO

Isabel Palma
 High-Density Lipoprotein

Apo
A-I
HDL, apo A-I  1 mg/dl (0.026
and mmol/l)
Apo A-II rich HDL cholesterol
lipoprotein


Cardiovascular
risk

-2% -3%
With permission from Professor
Fruchart

Isabel Palma
Isabel Palma
Metabolismo das lipoproteínas

Isabel Palma
 Colesterol não HDL

 Engloba todo o colesterol das partículas VLDL,

IDL, LDL
 Obtido pela ≠ colesterol total e o HDLc
 Boa correlação com apo B
 Maneira simples de quantificar a
aterogenicidade do perfil lipídico

Isabel Palma
Atherogenic Dyslipidaemia

Isabel Palma
Classificação das Dislipidemias

Dislipidemias

Primárias

Secundárias

Isabel Palma
 Classificação das dislipidemias( com base
na avaliação clínica e laboratorial)

 Hipercolesterolemia
 LDL elevado: Primária (poligenética/monogenética)
Secundária: doenças, fármacos
 HDL elevado: défice de CETP

 Hipertrigliceridemia ( QL /VLDL)
 Primária : hiperTG familiar
 Secundária: gravidez, álcool, fármacos

Isabel Palma
 Classificação das dislipidemias( com base
na avaliação clínica e laboratorial)

 Dislipidemia mista
 TG elevados e HDL baixo( dislipidemia aterogénica,
SM,DM )

 TG e CT elevados:
Primária- hiperlipidemia combinada familiar
disbetalipoproteínemia

Secundária - ( fármacos /doenças)

Isabel Palma
 Classificação das dislipidemias( com base
na avaliação clínica e laboratorial)

 Hipolipidemia
HDL baixo
 Poligenética
 Monogenética
Défice de LCAT, défice de apo A, doença de Tangier

LDL baixo–abetalipoproteínemia e hipobetalipoproteínemia

Isabel Palma
 Tipo de dislipidemias / Fenótipo lipoproteico

Tipo de
Fenótipo lipoproteico
dislipidemias
 IIa (LDL)

 Hipercolesterolemias
 IV (VLDL)/V (Quilomicra e VLDL)/I
(Quilomicra)
 Hipertrigliceridemias
 IIb (LDL e VLDL)/III (IDL e
remanescentes)

Isabel Palma
 Causas secundárias de dislipidemia

 Hipotiroidismo  Nefropatias (síndrome nefrático e

insuficiência renal)
 Diabetes Mellitus
 Doenças hepáticas (obstrução biliar/
 Obesidade colestase, hepatite, hepatoma, cirrose)
 Síndrome de Cushing  Lupus eritematoso sistémico
 Hipopituitarismo  Gamopatia monoclonal
 Acromegalia  Gravidez
 Anorexia Nervosa  Fármacos
 Gota  Transplatação: renal, hepática, cardíaca,
 Lipodistrofia pancreática
 Porfiria intermitente aguda  Tabagismo
 Síndrome de Werner  Alcoolismo
 Doenças de armazenamento do  Dietas ricas em gorduras saturadas e/ou
glicogénio (glicogenoses) hidratos de carbono simples

Ana Paula Barbosa, Dislipidemias em resumo. Isabel Palma

Causas secundárias de dislipidemia

Patologia Lipoproteína elevada

Diabetes mellitus VLDL; Q + VLDL
Hipotiroidismo LDL; raramente remanescentes
Síndrome de Cushing LDL; VLDL + LDL
Acromegalia VLDL
Anorexia nervosa LDL
Lipodistrofia VLDL
Porfiria intermitente LDL
Glicogenose VLDL
Síndrome nefrótico LDL; VLDL + LDL
Insuficiência renal VLDL
Hepatite VLDL
Lupus E. Sistémico Q
Gamapatia monoclonal LDL; remanescentes; VLDL
Alcoolismo VLDL; raramente Q + VLDL

Ana Paula Barbosa, Dislipidemias em resumo. Isabel Palma

 Fármacos e suas acções
sobre os lipídeos

Fármaco Colesterol total LDL HDL Triglicerídeos

Tiazidas   = 
Clortalidona   = 
Diuréticos de ansa   = ou  =
Diuréticos poupadores de K+ = =  =
Bloqueadores β não selectivos = =  
Bloqueadores β selectivos = =  
Bloqueadores α    
Androgénios via oral   =
Androgénios via parenteral = ou  = ou  =
Progestativos   
Estrogénios    
Clomifeno    
Tamoxifeno   = = ou 
Raloxifeno  = =
Corticosteroides   
 aumenta;  diminui; = sem efeito

Ana Paula Barbosa, Dislipidemias em resumo. Isabel Palma

 Fármacos e suas acções
sobre os lipídeos (cont.)

Fármaco Colesterol total LDL HDL Triglicerídeos

Ciclosporina    
5-Fluoruracilo  
L-asparaginase 
Retinoides    
Interferãos 
Infusões lipídicas   
Propofol 
Anti-convulsivantes 
Anti-retrovíricos inibidores
da protease  
Mitotano (o, p’DDD)  
Biguanidas   
Tiouracilo 
Ácido ascórbico  
Colchicina 
 aumenta;  diminui; = sem efeito

Ana Paula Barbosa, Dislipidemias em resumo. Isabel Palma

 Dislipidemias

 Acumulação de lipídeos

Artériasarterosclerose
Colesterol Pele xantelasmas
xantomas tuberosos
xantomas palmares
Tendões xantomas tendinosos

Fígado hepatomegalia / esteatose

Triglicerídeos Baço esplenomegalia
Pele xantomas eruptivos

Isabel Palma
Eliza Parachute,
a primeira doente
descrita com xantelasmas
(Addison & Gull Guy’s Hospital Reports
1851;series II, 7:265-70)

Isabel Palma
Isabel Palma
Isabel Palma
Lipemia retinalis

Isabel Palma
Soro Lipémico

Isabel Palma
Isabel Palma
Isabel Palma
 Dislipidemias
Quem rastrear? Como rastrear?

 Todos os adultos com idade ≥ 20 anos, de 5/5A

 Perfil lipídico de jejum (CT, LDL, HDL, TG)
 Se não jejum, CT e HDL e
 Se CT ≥ 200 mg/dl ou HDL < 40 mg/dl

Novo perfil lipídico completo

Jama 2001; 285; 2486-96 & Anamnesis, vol 13, n.º 125, Jan. 2004, 23-30. Isabel Palma
 Avaliação do perfil lipídico

 Jejum de 12 a 14h para TG

 Manter dieta habitual incluindo álcool
 Peso corporal estabilizado
 Doente sentado. Evitar estase
 2 semanas após d. minor
 2-3 meses após EAM
 2-3 meses após d. major / gravidez

Elisabete Rodrigues, Dislipidemias em resumo, 2004, 43-47. Isabel Palma

 Avaliação do risco Cardiovascular

 Se Diabetes mellitus tipo 2 → risco elevado

 Se doença cardiovascular e Diabetes mellitus tipo 2

→ risco muito elevado

 Tabelas de Framingham/Systematic Coronary Risk

Evaluation (SCORE)

Isabel Palma
 Avaliação do risco pelas tabelas de Framingham

 Idade
 Sexo
 Colesterol total
 HDL
 Tabagismo
 Tensão arterial sistólica

Prioridade de tratamento para quem tiver risco de

morbilidade e mortalidade por doença coronária a 10 anos ≥
20%

Jama 2001; 285; 285, 2497. Isabel Palma

 Avaliação do risco pelo SCORE

 Avalia o risco de eventos cardiovasculares fatais

( mais que o risco de eventos coronários fatais ou não)

 Alto risco é definido como probabilidade ≥5% de ter

DCV fatal dentro de 10 anos

Isabel Palma
 European Guidelines (SCORE)

Bélgica, França, Grécia, Itália,

Baixo risco
Luxemburgo, Espanha,Portugal e Suíça

Alto risco Restantes países da Europa

Isabel Palma
 Recomendações do NCEP – ATP III

Objectivos e intervenções considerando diferentes

categorias de risco
Categoria Nível-alvo de Nível-alvo de Nível-alvo de
de risco LDL-C LDL-C para LDL-C para iniciar
iniciar AEVT terapêutica farmacológica
DDC ou factores de < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 130 mg/dl
risco equivalentes a DCC (100-129 mg/dl:
(risco a 10 anos > 20%) farmacoterapia opcional)
Múltiplos factores de < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl Risco a 10 anos de 10 a 20%:
risco (2 ou mais) ≥ 130 mg/dl
(risco 10 anos ≤ 20%) Risco a 10 anos < 10%:
≥ 160 mg/dl
Zero a 1 factores < 160 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 190 mg/dl
de risco (160-189 mg/dl:
farmacoterapia redutora do
LDL-C opcional)

Jama
Isabel
2001; 285; 2486-96 & Anamnesis, vol 13, n.º 125, Palma
Jan. 2004, 23-30.
 European Guidelines

Recomendações Joint European Societies

Risco de DCV Risco de DCV

DCV ou DM
fatal ≥ 5% fatal < 5%

Objectivo Objectivo Objectivo

CT < 175 mg/dl CT < 190 mg/dl CT < 190 mg/dl
LDL < 100 mg/dl LDL < 115 mg/dl LDL < 115 mg/dl

Isabel Palma
 Tratamento não farmacológico

Alterações no estilo de vida:

● Diminuição do peso
Aumento da actividade ↓TG ,CT e ↑ HDLc,
física
Alteração da dieta ↓PA , ↓ insulino-resistência

● Cessação tabágica

Isabel Palma
 Aumento da actividade física

 A actividade física é necessária para ↓ e manutenção

do peso

 O standard recomendado é de 30-45 mt/dia de

actividade física moderada (3-5 dias /semana)

 O aumento para 60 mt/dia melhora o efeito benéfico

Isabel Palma
 Aumento da actividade física

 A actividade física é necessária para ↓ e manutenção

do peso

 O standard recomendado é de 30-45 mt/dia de

actividade física moderada (3-5 dias /semana)

 O aumento para 60 mt/dia melhora o efeito benéfico

Isabel Palma
Recommendations for Physical Activity

Isabel Palma
 Alteração da dieta

 Elaborar um plano alimentar sem esquecer as

preferências alimentares pessoais, factores sócio -
culturais e económicos
 Fraccionar a ingestão alimentar ao longo do dia ( 3
refeições principais + 3 ou 4 snacks)
 A ingestão calórica individualizada, de modo que o
balanço entre ingestão e gasto permita obter e
manter o peso corporal desejável

Isabel Palma
 Alteração da dieta, composição alimentar
 Colesterol
 Proteínas
 Fibras
 Hidratos de carbono
 Total de gorduras
 Gordura saturada
 Gordura poliinsatuurada
 Gordura monoinsaturada
 < 200mg/dia
 <15% do total de calorias
 20-30 mg/dia
 50-60 % do total de calorias
 25-30% do total de calorias
 <7% do total de calorias
 < 10%do total de calorias
 >20% do total de calorias
Isabel Palma
 Diminuição do peso

 Diminuição da ingestão de calorias e aumento da

actividade física →↓7-10% do peso inicial num período
de 6-12 meses)

 Em adultos com: IMC ≥ 27 kg/m≤ e comorbilidades ou

IMC ≥ 30 kg/m≤ se após 3 meses não houver ↓ do
peso corporal → terapêutica farmacológica

Isabel Palma
 Tratamento farmacológico da obesidade

Rimonabant Orlistat Sibutramina

Isabel Palma
 European Guidelines

Principais objectivos para a prevenção em doentes com DCV

estabelecida e em indivíduos de alto risco

• Não fumar
• Fazer uma escolha saudável de alimentos
• Ser fisicamente activo
• Índice de massa corporal < 25 kg/m2
• Pressão arterial < 140/90 mmHg para a maioria, < 130/80 mmHg em
determinados grupos
• Colesterol total < 190 mg/dl (5 mmol/l) para a maioria, < 175 mg/dl (4.5 mmol/l)
em determinados grupos
• Colesterol-LDL < 115 mg/dl (3 mmol/l) para a maioria, < 100 mg/dl (2.5 mmol/l)
em determinados grupos
• Bom controlo glicémico em todos os doentes diabéticos
• Considerar outra terapêutica farmacológica profilática em determinados grupos
de doentes

Isabel Palma
 Recomendações do NCEP – ATP III
Dislipidemias secundárias

Antes de iniciar a terapêutica hipolipemiante, qualquer indivíduo com LDL-C elevado ou

outras formas de hiperlipidemia deverá ser submetido a avaliação clínica ou laboratorial
para excluir dislipidemia secundária. As causas de dislipidémia secundária incluem:

• Diabetes
• Hipotiroidismo
• Doença hepática obstrutiva
• Insuficiência renal crónica
• Fármacos que aumentam o LDL-C e diminuem o HDL-C (progestativos,
esteróides anabolizantes e corticosteróides)

Uma vez que tenham sido excluidas causas secundárias, ou, se for o caso, estas tenham sido
tratadas, os objectivos da terapêutica redutora do LDL-C, em prevenção primária, são
estabelecidos de acordo com a categoria de risco do indivíduo.

Anamnesis,
Isabel
vol 13, n.º 125, Palma
Jan. 2004, 23-30.
 Estatinas
 Ezetimibe
 Fibratos
 Ácido nicotínico
 Óleos de peixe

Isabel Palma
 Inibidores da reductase da HMG-COA-Estatinas

 Inibidores competitivos da 3-hidroxi-3 metil- glutaril-coenzima

A reductase

 Bloqueiam a síntese de colesterol de maneira dose dependente.

São hepato-selectivos

 ↓ colesterol, maior produção de receptores LDL → ↑ remoção

de LDL do plasma

 São o fármaco de 1º escolha para ↓ LDL

Isabel Palma
Biosíntese do colesterol

AcetilcoA

AcetoacetilcoA

HMGCOA
HMGCOA redutase

Mevalonato

Esqualeno Ciclização

Lanosterol

Colesterol

Isabel Palma
 Estatinas- efeitos laterais

 Hepatotoxicidade

 ↑ assintomático das transaminases > 3 x ULN são

observados com todas as estatinas.

 ↑ transaminases geralmente transitório, resolve

espontaneamente em 70% dos casos, mesmo que
estatina e dose não sejam alteradas

Isabel Palma
 Recomendações para avaliar a segurança das estatinas a nível hepático
(association statin safety assessment Task Force)

 Avaliação do nível de transaminases : previamente, 12

semanas após inicio de tratamento , após aumento da dose,
subsequentemente

 Alertar o doente para icterícia, mal-estar, fadiga, letargia

como sinal de potencial hepatotoxicidade

Am J Cardiol 2006 Isabel Palma

 Recomendações para avaliar a segurança das estatinas a nível hepático
(association statin safety assessment Task Force)

 Se se constatar evidência clínica de lesão hepática

→ suspensão da estatina (a causa etiologia
investigada post.)

 Se ↑ assintomático de transaminases 1-3 X ULN -

não é necessário suspensão da estatina.

Am J Cardiol 2006 Isabel Palma

 Recomendações para avaliar a segurança das estatinas a nível muscular
(association statin safety assessment Task Force)

 Se ↑ assintomático de transaminases > 3 x

ULN → deve-se repetir estudo analítico e se
confirmar deve-se excluir outras causas de
lesão hepática .
A decisão de continuar estatina, diminuir a
dose ou suspender é feita com base na clínica

Am J Cardiol 2006 Isabel Palma

 Estatinas - efeitos laterais

 Miopatia
Queixas de mialgia ( dor muscular), fraqueza e/ou
caimbras, mais CK>10X ULN

 Rabdomiólise (risco de IRA)

CK>10,000 IU/L ou
CK>10X ULN mais ↑ de creatinina ou intervenção médica
com fluidoterapia IV

Isabel Palma
 Recomendações para avaliar a segurança das estatinas a nível muscular
(association statin safety assessment Task Force)

 Doseamento de CK
 risco elevado de toxicidade muscular (idosos ou se
estatina + fármaco que aumenta a toxicidade
muscular)
 se sintomas musculares → ajudam a avaliar a
gravidade da lesão muscular e a decidir :
continuar, alterar a dose , ou suspender a estatina

Am J Cardiol 2006 Isabel Palma

Recomendações para avaliar a segurança das estatinas a nível muscular
(association statin safety assessment Task Force)

 A ocorrência de toxicidade muscular grave, com o

uso de estatinas , é muito rara
há condições que aumentam o risco:
 Infecção grave
 Cirurgia major
 Trauma
 Alterações metabólicas
 Insuficiência renal
 Alterações electrolíticas
 Alterações endócrinas
 Fármacos - ciclosporina, eritromicina, gemfibrosil,e
itraconazol

Isabel Palma
 Estatinas: contra-indicações

 Doença hepática activa ou crónica

 Gravidez e amamentação
 Mulheres em idade fértil que não tenham
contracepção segura

Isabel Palma
 Estatinas

 Efeito benéfico no perfil aterogénico

 ↓ da produção de apoB
 ↓ da síntese de VLDL
 ↑ da clearance de apo B
 ↓ de LDL 20-60%
 ↓ dos TG 10-40 %
 ↑ do HDL 5-15%

A magnitude deste efeito depende da

estatina em particular e da dose usada

Isabel Palma
 Ezetimibe

 Inibidor selectivo da absorção de colesterol

 Actua a nível do epitélio intestinal, inibe a

absorção do colesterol proveniente da
alimentação e da bílis sem afectar a absorção
de TG , vitaminas lipossolúveis e ácidos gordos

Isabel Palma
 Inibidores da absorção do colesterol - Ezetimibe

 Com 10 mg a redução do colesterol LDL é 20-25 %

 Efeito sinérgico com estatinas, redução adicional de

mais 20%, sem aumentar os efeitos adversos

Isabel Palma
 Inibidores da absorção do colesterol - Ezetimibe

 Não interfere com o citocromo P450, o que

diminui o potencial de interacções com outras
medicações

 Há evidências preliminares que a combinação

com fibratos é uma opção segura

Isabel Palma
 Fibratos

 Activam os receptores de proliferação dos

peroxizomas ( PPARα), localizados no fígado e outros
tecidos

 Aumentam o catabolismo de VLDL( aumento actividade

da LPL) e diminuem secreção hepática de VLDL

 ↓ TG- 20 a 50% aumentam HDL – 10 a 20%

 Modesta ↓ no LDL , mas com ↓ da proporção das LDL

aterogénicas

Isabel Palma
 Fibratos

 Podem ser usados em monoterapia ou combinados com

estatinas

 Quando associados com estatinas -↑ risco de miopatia

e rabdomiólise

 Fenofibrato não interfere adversamente com o

catabolismo das estatinas e pode ser seguro para
associação

 Bem tolerados

Isabel Palma
 Fibratos

 Efeitos laterais

 Risco de Litíase vesicular

 Dispepsia ,diarreia, naúseas e vómitos,
 Rash , eczema
 Vertigem
 Mialgias
 Interacções com citocromo P450

Isabel Palma
 Óleos de peixe

 São muito ricos em ácidos gordos poli-insaturados ω-3 (EPA

e DHA)

 ↓TG, por diminuição da secreção hepática de VLDL, ↑ do

turnover das VLDL e ↑ do catabolismo das quilomicra

 A dose de 3-5 g/dia ↓ TG 20-30 %, e mais de 50% em

severas Hipertriglíceridemia

Isabel Palma
 Ácido nicotínico

 Inibe a mobilização dos AGL dos tecidos periféricos,

↓ a síntese hepática de TG e a secreção de VLDL→↓
TG em 20-50%

 ↑ produção de apoA1 e ↓ da clearance de HDL → ↑

HDL em 10-30%

Isabel Palma
 Ácido nicotínico

 ↓ da produção hepática de VLDL → ↓ LDL(10-25%)

 ↓ da Lp (a) em 30%

 Provoca transf. de LDL tipo B em normais

Isabel Palma
 Ácido nicotínico

 Flushing
 Conjuntivite
 congestão nasal
 Diarreia, exacerbação de gastrite ou úlcera péptica
 Acantose nigricans
 Hiperglicemia
 Hiperuricemia
 Hepatite medicamentosa

Isabel Palma
 Ácido nicotínico

 Por causa dos efeitos laterais no metabolismo dos

hidratos de carbono e ácido úrico, a dose indicada
nestes doentes é 1-2g/dia e níveis séricos de glicose e
urato devem ser monitorizados

 Niaspan - acido nicotínico de acção prolongada, tem

menos efeitos laterais e é de toma diária única

Não apresenta hepatotoxicidade grave

Isabel Palma
 Recomendações do NCEP – ATP III
Terapêutica farmacológica

Classes Efeitos sobre o Efeitos

farmacológicas Perfil Lípidico secundários
Inibidores de redutase LDL-C  18-55% Miopatia

da HMG-CoA (estatinas) HDL-C  5-15% Aumento das enzimas

TG  7-30% hepáticas
• Sequestradores dos ácidos LDL  15-30% Perturbações gastrintestinais

biliares (resinas permutadoras HDL  3-5% Obstipação

de iões) TG Sem Diminuição da absorção de
alterações ou outros fármacos
aumenta
Ácido nicolínico LDL-C  5-25% “Flushing”

HDL-C  5-35% Hiperglicémia

TG  20-50% Hiperuricémia (ou gota)

Perturb. Gastrint. Altas

Hepatotoxicidade
Fibratos LDL-C  5-20% Dispepsia

HDL-C  10-20% Cálculos biliares

TG  20-50% Miopatia

Jama
Isabel
2001; 285; 2486-96 & Anamnesis, vol 13, n.º 125, Palma
Jan. 2004, 23-30.
 LDL aférese

 LDL aférese é usada como terapia para produzir

rápidas reduções nos lipídeos e lipoproteínas em
doentes com hipercolesterolemia grave (HF
homozigótica ou heterozigótica), que são intolerantes
ou não respondem à terapêutica instituída

Isabel Palma
 LDL aférese

Em 1975, 2 ♀ com HF- doença coronária sintomática e

ateroma aórtico (diagnosticado por coronáriografia e angiografia)

LDL aférese
↓ LDL-C 795 →370mg/dl
Melhoria dos sintomas (ausência de angina)

Desde então numerosas técnicas de aférese

têm sido desenvolvidas

Isabel Palma
 LDL aférese - Técnicas

 Plasmaférese (troca de plasma)

 Adsorção de sulfato dextrano

 Adsorção directa de lipoproteínas –DALI

 Precipitação extra-corporal de LDL mediada por

heparina -HELP

Isabel Palma
 LDL aférese - Procedimentos

 Acesso vascular
 Cateterização bilateral das veias ante - cubitais
 Fistula A-V estabelecida no braço ( preferível se tratamento
crónico)
 Duração de cada sessão, 3-4horas

 O sangue é removido e circula extra – corporalmente

 3 litros de sangue são tratados durante o

procedimento

Isabel Palma
 LDL aférese - Procedimentos

 Plasma (rico em lipídeos) é separado do sangue total

 Plasma é limpo de LDLc por várias técnicas e retorna

ao doente ( pobre em lipídeos)

 Redução de LDL 70-80%

 Periodicidade
 Intervalos de 2 semanas → doentes HF heterozigótica
 Intervalo de 7-10 dias → doentes HF homozigótica

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 Segurança da LDL aférese

 Bem tolerada
 Todas as técnicas produzem
 hipotensão em 1,3% dos tratamentos
 diminuição aguda das proteínas séricas

Estes efeitos são menos comuns com as técnicas de

sulfato dextrano, DALI e HELP

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 Critérios para uso da LDL aférese (FDA)

 Doentes com HF homozigótica

 LDL-C >300mg/dl sem doença coronária

 LDL-C >200mg/dl com doença coronária

(após 6 meses de tratamento farmacológico
máximo)

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 LDL aférese conclusão

 As medidas não farmacológicas e a

terapêutica farmacológica podem produzir
diminuição nos lipídeos séricos e nos eventos
cardiovasculares

 LDL aférese e um tratamento adjuvante

importante para doentes que não respondem
adequadamente à terapêutica médica

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 Caso Clínico

 MSS, ♂ 47 anos, hx familiar de dislipidemia

 EAM em 1993 (aos 35 anos), com necessidade
de angioplastia
 Reestenose com angioplastia em 95
 Em consulta de dislipidemia desde 1994

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 Caso Clínico

 Várias associações
terapêuticas
hipolipemiantes, valores
de LDL colesterol >250
mg/dl
 Sob simvastatina 60mg +
ezetimibe 10mg
 LDL Aférese (DALI)
 Duração média-4h, sem
intercorrências

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 Avaliação lipídica

DALI CT TG HDL LDL Lp(a) apoA1 apoB

Pré 365 115 62 280 130.1 114 214

Pós 115 37 31 76 34.9 80 63

1 Sem 241

2 Sems 305

3 Sems 435 126 49 360

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 Síndrome Metabólico
Critérios NCEP – ATP III

 Perímetro da cintura  > 102 cm ♂, > 88 cm ♀

 TG  ≥ 150 mg/dl, ou tratamento
 HDLc  < 40 mg/dl ♂, < 50 mg/dl ♀
 Pressão Arterial ou tratamento

 Glicose em jejum
 ≥ 130/85 mmHg ou
tratamento
 ≥ 110 mg/dl ou tratamento

São necessários pelo menos três critérios presentes

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 Síndrome Metabólico
Critérios IDF

Obesidade central (cintura ≥ 94 cm ♂ e ≥ 80 cm ♀)

Mais 2 dos seguintes critérios:
 TG ≥ 150 mg/dl ou tratamento
 HDL < 40 mg/dl ♂, < 50 mg/dl ♀ ou tratamento
 PA ≥ 130/85 mm/Hg ou tratamento
 Glicose em jejum ≥ 100 mg/dl ou dx prévio de Diabetes mellitus

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