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La diarrea afecta a todas las edades y razas tnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los pases en vas de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada ao fallecen ms de 5 millones de nios durante el primer ao de vida por esta causa. Las enfermedades diarreicas constituyen, adems, un problema socioeconmico considerable por el absentismo laboral que ocasionan
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Definicin :
La diarrea es un signo que revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) y que en ltimo trmino indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos. La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.
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Fisiopatologa :
Diarrea osmtica. Diarrea secretora. Diarrea inflamatoria. Diarrea motora.
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Fisiopatologa :
Diarrea osmtica : Se produce cuando existe un exceso de
solutos no absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido de sodio. Las causas ms frecuentes de diarrea osmtica son: a) la ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), y c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosa-galactosa).
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Fisiopatologa :
diarrea secretora se produce por una inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua y electrlitos sobre la secrecin activa.
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Diarrea exudativa :
Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.
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Diarrea motora :
Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparicin de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal est conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que est mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del sndrome diarreico, ste se establece fundamentalmente por exclusin.
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Historia clnica :
Forma de presentacin y curso:
Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infeccin intestinal). Patrn: continuo o intermitente. Duracin: semanas, meses o aos. Datos epidemiolgicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis).
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Historia clnica :
Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, sida: debern descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectacin intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropata por sida Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lcteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmtica por sorbitol), estrs (intestino irritable). Antecedentes de ciruga previa: gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica amplia. Antecedentes de radioterapia: el riesgo est relacionado con la dosis (l% a 5% con dosis entre 4500 a 5500 rads, 35% con dosis superiores). Presencia de patologas asociadas o enfermedades sistmicas: hepatopatas (en la enfermedad inflamatoria intestinal), lcera pptica (en el sndrome de ZollingerEllison), enfermedad pulmonar crnica (en la fibrosis qustica del pncreas), hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatas, vasculopatas (en la panarteritis nodosa con afectacin intestinal), esclerodermia (en la pseudobstruccin intestinal) o inmunodeficiencias.
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Sintomatologa asociada:
Dolor abdominal y sus caractersticas: en gente joven el dolor de tipo clico, asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta, generalmente corresponde a la presencia de grmenes enteroinvasivos, mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal. Prdida de peso: es frecuente en el sndrome de malabsorcin, la enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo. Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar malabsorcin de hidratos de carbono. Historia de procesos alrgicos (asma bronquial, edema angioneurtico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinoflica. Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorcin de hidratos de carbono. Infecciones respiratorias de repeticin: inmunodeficiencia primaria, fibrosis qustica
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Exploracin fsica :
Piel y mucosas: Adenopatas. Palpacin tiroidea. Abdomen. Exploracin neurolgica. Extremidades. Auscultacin cardaca. Inspeccin anorrectal. Tensin arterial, temperatura.
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Examen de heces :
Debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patolgicos como sangre, pus o moco. Tambin debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacin de la prueba del guayaco. La prdida de grasa puede detectarse mediante tincin con Sudn III y la presencia de leucocitos con tincin de azul de metileno. Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los parsitos en heces. Una prueba de Sudn III positiva obliga a confirmar la esteatorrea mediante la prueba de Van de Kamer o la prueba del aliento con triolena 14C. Si se sospecha la ingesta subrepticia de laxantes debe realizarse la prueba de alcalinizacin de las heces y orina. Determinacin del pH fecal. Permite diferenciar la malabsorcin especfica de hidratos de carbono del sndrome malabsortivo generalizado
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Laboratorio :
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia). La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinoflica y las parasitosis. Pruebas de coagulacin. Bioqumica sangunea, incluyendo proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, ionograma, dosificacin de inmunoglobulinas y equilibrio cido-base. Hormonas tiroideas. Velocidad de sedimentacin globular.
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