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PAP Y COLPO

CULTIVOS GINECOLOGICOS
Algunos datos epidemiológicos
sobre PAP y CCU
 Se realiza hace 30 años

 El cáncer del cuello uterino representa el 10 % de la mortalidad


femenina por cáncer

 Sexto lugar como causa de muerte por cáncer en la población


femenina argentina.

 Ocupa el segundo lugar, luego del cáncer de mama de los


canceres ginecológicos

 La mortalidad por cáncer de útero en menores de 35 años es de


5,4 %, y el mayor porcentaje se registra entre los 40 años y 50 años

 Tasa de mortalidad de 4,6 por 100.000 mujeres para el año 1994


Papanicolaou
 Sensibilidad: 60%
 Especificidad: 90%
 El carcinoma insitu es más común que el
carcinoma invasor y tiene tratamiento
efectivo en este estadio.
 La zona de transformación es donde se
producen los cambios que originan el
cáncer de cuello uterino.
Papanicolaou
 Edad de comienzo ideal???? Cada cuanto???
Hasta cuando???
 USPSTF
Comenzar con el Test a los 3 años del inicio de
las relaciones sexuales o a los 21 años y hasta
los 65 con periodicidad 1-3 años (según perfil
riesgo).
Suspender test desde los 65 si los previos
fueron negativos y no hay factores de riesgo
para desarrollar cáncer de cérvix.
Evitar test en mujeres con histerectomía total
por causa benigna.
 NCI, ACOG, AMA
Test anual en mujeres sexualmente
activas o > 18 años.
Si 3 ó más test negativos, podria
alargarse el intervalo pero no mas de 3
años La edad a partir de la cual no esta
indicada la realización del test podría ser,
según la AAFP, los 65 años si los test
previos fueron negativos.
 La Guía Europea para el Control de
Calidad del Cribado de Cáncer Cervical
Ofrece la prueba a mujeres entre los 25-
65 años, no recomendando la inclusión de
las mujeres mayores de 65, ni aquellas
que no hayan tenido relaciones sexuales.
 ACP
Test cada 3 años entre los 20-65 años.
Test cada 3 años entre 66-75 si no se han
realizado en los 10 años anteriores.
En mujeres riesgo un test cada 2 años.
En conclusión:
 Según historia natural de la enfermedad deberia
iniciarse luego de los tres años de iniciada la
vida sexual activa.
 Algunos recomiendan entre los 18 y 21 años.
 Menores de 65 años luego de 2 PAP
consecutivos normales, realizados cada un año,
debe realizarse cada tres años.(B)
 En mayores de 65 años: NO
 Mujeres Histerectomizadas: NO
 Mujeres vírgenes: solo si presentan sangrado o
flujo.
Mujeres de alto riesgo: anual

 Promiscuas
 IRS temprano
 Bajo nivel socioeconómico
 Antecedentes de infección por HPV o ETS
 Carcinoma in situ o displasia.
 Tabaquismo severo.
Mujeres HIV +
 Si el primer PAP es normal, repetir a los 6
meses, si ambos normales se indica un
PAP anual
 Si CD4 menor a 200, se recomienda un
PAP cada 6 meses
Técnica de obtención de la
muestra del papanicolau

•Se aconseja realizar la toma del PAP en los


primeros días de finalizada la menstruación,
entre los días 8 y 12 del ciclo.
•En las 24 horas previas la paciente no debe
usar óvulos ni lubricantes, realizar duchas
vaginales, ni mantener relaciones sexuales.
• No deben realizarse tactos antes de la toma
del PAP
•Inspección vulvar

•Especuloscopia: especulos pequeños,


medianos y grandes. Descartables o de metal.

Orientar las valvas cerradas hacia la vagina en


forma sagital, con la mariposa hacia abajo y a la
derecha del medico. Colocarlo sobre la horquilla
vulvar presionando sobre la parte posterior.
Rotar 90o a la izquierda y abrir
Toma de muestra:

• Del exudado exocervical con espátula de Ayre. Se


introduce en la vagina se fija en el OCE y se rota en
sentido horario 360o. Se coloca el material en un
sector del porta objeto

2)Del exudado endocervical con citobrush. Se


introduce dentro del canal endocervical, se rota sobre
si mismo 360o y se coloca el material en otro sector
del mismo porta objetos
Fijación de la muestra:

Con alcohol o spray biologico.

Rotular y enviar al laboratorio


Sistema OMS Sistema de NCI Sistema de Bethesda
clásico
1 normal normal Dentro de limites
normales
2 inflamatorio Otros: infección,
cambios reparativos o
reactivos
3 Displasia Lesiones escamosas
Leve CIN I intraepiteliales
Moderada CIN II Bajo grado
severa Alto grado

4 Carcinoma in situ CIN III

5 Carcinoma invasor de Carcinoma invasor Carcinoma invasor de


células escamosas de células células escamosas
Adenocarcinoma escamosas Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
PAP adecuado

La eficacia depende de la calidad de la


muestra y la adecuada interpretación
citológica

Resultado: Células del epitelio escamoso,


células de la unión escamocolumnar, células
endocervicales.
PAP dentro de los limites normales
 Con células endocervicales y sin factores
de riesgo y controles previos normales:
repetir a los 3 años
 Ídem pero con factores de riesgo: repetir
al año
 Sin células endocervicales: repetir al año
PAP con modificaciones celulares benignas
(II o inflamatorio)
 Si se describe agente infeccioso tratarlo y repetir
el PAP
 Reparación típica a inflamación secundaria a
DIU se considera normal
 Sin agente causal claro, repetir a los 3 meses o
al año
 Modificaciones celulares benignas persistentes,
indicar colposcopia
 Atrofia, indicar óvulos con estrógenos y repetir la
muestra
PAP con patología de células
epiteliales pavimentosas
 Con células pavimentosas atípicas de
significación indeterminada: repetir PAP e
indicar colposcopia o repetir pap al año y hacer
colposcopia si persisten las células atípicas
 Displasia leve CIN1 o SIL de bajo grado: PAP a
los 4 o 6 meses, si persiste colposcopia y
derivar a especialista
 Displasia moderada a severa, ca in situ o CIN 2
o 3: derivar a especialista y pedir colposcopia
 Carcinoma invasor pavimentoso: derivar urgente
PAP con patología de células
epiteliales glandulares
 Si aparecen células endometriales en
PAP de una posmenopáusica derivar a
especialista
 Células glandulares endocervicales
atípicas derivar y pedir colposcopia
 Neoplasia glandular derivar urgente para
colpo y RUF
Cambios celulares asociados a
HPV
 Coilocitos: células con halo peri nuclear
 Anormalidades de la cromatina
 Núcleo picnotico

Estas lesiones se informan como SIL de


bajo grado asociado a HPV o displasia
leve asociada a HPV
Tasa de resolución espontánea mayor al
70% a los 12 meses
PAP SIL de bajo grado asociado a
HPV

 Repetir al año y si persisten los cambios


indicar colposcopia
 En mujeres de alto riesgo indicar
colposcopia directamente
Colposcopia
 Ausencia de estudios que demuestren
que disminuye la mortalidad por cáncer de
cuello uterino
 Sensibilidad y VPP muy bajo (S:34-43%,
E:68%)
 Alta tasa de regresión espontánea por
infección por HPV
 Tiempo y entrenamiento especial
Indicaciones de colposcopia
 PAPs persistentemente inflamatorios
 Extendidos atípicos
 Extendidos con cambios asociados a HPV
 Extendidos con displasias o discariocitos
 PAPs con neoplasias de origen en el
epitelio pavimentoso, glandular y de
cualquier origen
Cultivos ginecológicos

Los cultivos de flujo no deben usarse de


rutina para el diagnostico de vaginitis
Solo esta indicado en las vaginitis
recurrentes, persistentes o resistentes.
Vulvovaginitis por Cándida
(VVC).
 Cultivo : se indica en pacientes con
directos negativos o previo a iniciar un
régimen de mantenimiento en
las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes.

Vulvovaginitis candidiásica recurrente


(VVCR).
Se define como la presencia de 4 o más
episodios sintomáticos a lo largo de 1 año
Cervicitis : Chlamydias y
Gonococo

 Hisopado endocervical
( examen en fresco, Gram. y cultivo
gonococo, búsqueda de Chlamydias)
Cultivo Gonococo:

Alta sensibilidad y especificidad


(95%-100%) Dado la baja
sensibilidad del examen
directo de Gram. se debe realizar
en todos los casos
Cultivo de Chlamydias:

No se efectúa de rutina. Indicado como


diagnóstico de certeza sobre todo en
casos de abuso sexual.
Búsqueda de Chlamydias :
PCR :sensibilidad : 85% a 95% Especificidad: >
99%.
Cuando no se dispone de estas técnicas realizar
Técnicas de Elisa o Inmunofuorescencia
directa( Atc monoclonales): sensibilidad 50% a
70%; especificidad: 95% a 99%.
Indicaciones de testeo para Chlamydias:

Edad menor a 35 años


Nueva o Múltiples parejas sexuales
EPI previa
Adquisición de otras Enfermedades de
Transmisión Sexual
Falta de uso de anticonceptivos de barrera
Infección sintomática por Chlamydia t. o
gonococo en el compañero sexual
Enfermedad Inflamatoria
Pelviana
 Muestra endocervical : es un elemento
orientador pero no de certeza.
 Se debe realizar :

. Examen en fresco
. Búsqueda de Chlamydia por Ligasa o PCR , en
caso de no contar con la técnica, detección de
Atc monoclonales por ELISA o IFD, Examen
bacteriológico directo y cultivo para gonococo
Búsqueda de Mycoplasma hominis
por cultivo
Solicitarlo:
Cuando exista CMP con estudios para herpes,
gonococo y chlamydia negativos . . .
Pacientes embarazadas, con dificultades
reproductivas o que no hayan completado su
descendencia.

CMP: > 10-30 leucocitos


Bibliografía
Profam 2005. Capitulo 5. Rastreo de cáncer de cuello uterino

Profam 2005. Capitulo 30. Vaginitis

Guía de manejo de las enfermedades de trasmisión sexual. Programa


Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS.
Ministerio de salud de la Nación

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CANCER. SUBPROGRAMA DE


DETECCION PRECOZ DE CANCER DE CUELLO UTERINO Resolución
Ministerial N 480/98

International Agency for Research on Cancer. http//screening. iarc.fr