CURSUL X

SARCINA GEMELARA SI
SARCINA MULTIPLA
 Sarcina multiplă se defineşte prin
apariţia şi evoluţia simultană în cavitatea
uterină a doi sau mai mulţi feţi proveniţi din
fecundarea unuia sau mai multor ovule.

În ultimii ani, ca urmare a dezvoltării

programelor de reproducere umană asistată,
a crescut semnificativ incidenţa sarcinilor
gemelare şi multiple.
 Adevarata incidenţă a sarcinilor
gemelare/multiple este mai mare datorită
fenomenului “geamanului tranzitoriu” (“vanishing
twin”) frecvent întâlnit în trimestrul I.

Peste 20% din gemeni “dispar“ în trimestrul I

de sarcină înainte de săptămâna 14-a, fără nici o
consecinţă asupra geamănului restant.

De aceea, orice diagnostic de sarcină

multiplă efectuat înaintea acestei vârste trebuie
reconfirmat printr-un diagnostic ecografic ulterior,
mai ales dacă femeia a prezentat episoade de
sângerare vaginală minoră, tranzitorie.
 În funcţie de numărul de feţi se pot întâlni:
Sarcina gemelară
– cea mai frecvent întâlnită formă, care constă în
apariţia, dezvoltarea, evoluţia şi naşterea a doi feţi;
Sarcina multiplă – triplă, cvadruplă, cvintruplă etc. – mult
mai rară, care constă în apariţia, dezvoltarea, evoluţia şi
naşterea a mai mult de doi feţi.

Sarcinile multiple pot fi:

Polizigotice – feţii provin din mai multe ovule, fiecare
fecundat de un spermatozoid;
Monozigotice – feţii provin din acelaşi ou, separat
prin diviziune în 2-4 mase embrionare.
Riscurile materne comparativ cu o sarcină monofetală:
- Preeclampsie/eclampsie
- Placente jos inserate
- Vărsături gravidice
- Anemie
- Atonie uterină
- Infecţii urinare
- Insuficienţă venoasă
- Travaliu şi naştere prematură
- Complicaţii la naştere
- Diabet gestaţional
- Câştig ponderal excesiv.
 Se descriu două tipuri de sarcină gemelară, diferite prin origine
şi patogeneza:
- Sarcina gemelară dizigotică – rezultă în urma fecundării a
două ovule distincte (fenomen de poliovulaţie simultană) de către doi
spermatozoizi diferiţi.
Sunt sarcini diamniotice – dicoriale.
Gemenii pot să fie de sexe diferite şi au bagaj genetic diferit.
Fecundarea celor două ovule poate să survină la acelaşi act
sexual sau nu.
- Sarcina gemelară monozigotică – această formă de sarcină
apare în urma fecundării unui singur ovul de către un singur
spermatozoid.
Gemenii sunt de acelaşi sex şi au bagaj genetic identic.
Reprezintă 1/3 din totalul sarcinilor gemelare.
Deşi fenotipic şi genotipic aceşti gemeni par a fi identici, sub
acţiunea unor factori iatrogeni şi a unor mutaţii spontane care
acţionează asupra oului surprins în diferite etape ale diviziunii sale, pot
apărea fenotipuri/genotipuri diferite între gemenii monozigoţi
(amprentele digitale nu sunt niciodată identice).
Există mai multe varietăţi de
monozigoţi în funcţie de
momentul diviziunii oului:
- DIAMNIOTIC - DICORIAL
- DIAMNIOTIC – MONOCORIAL
- MONOAMNIOTIC-MONOCORIAL
- GEMENI SIAMEZI
 1.Sarcina gemelara biamniotică, bicorială
2. sarcina gemelară biamniotică, monocorială
ETIOLOGIE :
Incidenţa sarcinilor gemelare/multiple variază în funcţie de o serie de
factori etiologici:
1.Rasa – predomină la rasa neagră şi este minimă la rasa galbenă;
2. Vârsta mamei şi paritatea – frecvenţa creşte proporţional cu vârsta
mamei (peste 35 ani) şi cu paritatea (peste patru naşteri în antecedente);
3. Ereditatea – dacă unul din părinţi provine din sarcina multiplă
incidenţa creşte.
4. Aria geografică, condiţii climatice – în zonele climatice calde creşte
incidenţa, ca şi în cele cu anotimpuri calde şi zile lungi. Mecanismul ar fi
hormonal: lumina puternică şi prelungită inhibă sinteza melatoninei, anulând
acţiunea ei frânătoare asupra hipofizei, care deversează gonadotrofine
endogene având ca rezultat creşterea incidenţei poliovulaţiei;
5. Talia mamei – gemenii bizigoţi apar mai frecvent la mame cu talie
mare;
6. Teoria genetică – se presupune că există o genă responsabilă de
apariţia sarcinilor gemelare, care ar produce un raport FSH/LH mai mare în
unele familii (nivel crescut de FSH induce recrutarea mai multor foliculi
ovarieni maturi în acelaşi ciclu, care favorizează ovulaţia, fecundarea şi
concepţia multiplă);
7. Tehnicile artificiale de reproducere asistată alături de alte
tratamente ale infertilităţii au crescut de 2-3 ori frecvenţa sarcinilor multiple;
RISCURI MATERNE
Mai importante ar fi :
- Anemia
- Hipertensiunea indusă de sarcină
- Avort sau naştere prematură
- Hemoragii acute postpartum
- Complicaţii infecţioase.
1. Anemia maternă apare prin spolierea
rezervelor materne de fier şi acid folic, datorită
unui consum exagerat.
2. Hipertensiunea indusă de sarcină este cea
mai gravă complicaţie a sarcinii multiple, apărând
cu o frecvenţă de 15-20% (faţă de 6-8% în sarcina
monofetală).
Incidenţa preeclampsiei este dublă în sarcina
gemelară faţă de cea monofetală, cauza fiind
probabil volumul placentar crescut
(hiperplacentoza).
În preeclampsia severă, naşterea se impune
indiferent de vârsta sarcinii.
Incidenţa eclampsiei este de 3-6 ori mai
mare decât în sarcinile monofetale.
3. Avortul sau naştere prematură – sunt complicaţii
apărute de 3 ori mai frecvent decât în sarcina monofetală.
Declanşarea spontană a travaliului în sarcina
gemelară are loc în medie la 35-37 săptămâni gestaţionale
.
Factorii predispozanţi pentru naşterea preamatură
sunt:
- Supradistensia uterină
- Incidenţa crescută a: - polihidramniosului
- preeclampsiei
- ruptura prematură a
membranelor.
Mortalitatea şi morbiditatea perinatală sunt
influenţate de vârsta sarcinii, greutatea fetală la naştere şi
numărul feţilor.
Prezenţa unui făt malformat într-o sarcină gemelară
creşte riscul naşterii premature.
4. Apoplexia utero-placentară – pe studii
efectuate are o incidenţă de 2,2% în
sarcinile gemelare faţă de 0,8% în cele
monofetale.
Se poate instala brusc prin
scăderea dimensiunilor uterului după
naşterea primului făt.

5. Hemoragia postpartum are o prevalenţă

de până la 27,8% în sarcinile gemelare.
Riscul hemoragic este crescut
datorită mărimii placentei, supradistensiei
uterine şi a accidentelor vasculare (vasa
praevia, inserţie velamentoasă a cordonului).
6. Morbiditatea febrilă maternă după operaţiile
cezariene este mai crescută în sarcinile multiple.
Endometrita postoperatorie este de trei ori
mai frecventă, iar rata infecţiei plăgii operatorii de
aproape două ori mai mare (5,6%), fără a se
cunoaşte cauza acestor diferenţe (se incriminează
factori imunologici sau patul placentar crescut).
Morbiditatea şi mortalitatea maternă cresc
paralel cu numărul de feţi din uter.
Mulţi autori au recomandat reducţia
sarcinilor multiple de ordin înalt la sarcini
gemelare prin eliminarea feţilor supranumerari.
RISCURI FETALE

Mortalitatea perinatală este de 3-11 ori mai

ridicată ca în sarcinile unice şi reprezintă 10% din
totalul deceselor în această perioadă, fiind maximă
în cazul sarcinilor monoamniotice.
Mortalitatea neonatală se datorează în
principiu naşterilor premature (60% din naşterile
gemelare).
La o vârstă a gestaţiei şi la o greutate
echivalentă, gemenii prezintă mai multe complicaţii
neonatale decât copii care provin din sarcini
unice .
Riscurile pentru feţi sunt diverse:
- Avortul
- Hidramnios (10%)
- Sindrom transfuzor-transfuzat
- Naşteri premature (50%)
- Prezentaţii atipice
- Malformaţii congenitale
- Restricţie a creşterii intrauterine (15-
35%)
- Ruptura prematură de membrane
- Geamăn acardiac
- Moarte intrauterină (0,5-7%)
- Proccidenţă de cordon ombilical.
Sindrom transfuzor-transfuzat
Apare în principal în sarcinile monozigotice, specific gemenilor
monocorionici datorită anastomozelor arterio-venoase placentare
profunde care unesc cele două circulaţii fetale.
Gradul de dezechilibru hemodinamic între cei doi feţi variază
semnificativ în funcţie de numărul şi dimensiunile anastomozelor.
Transfuzorul este mic, hipotrofic şi anemic, putând chiar
deceda în caz de anemie severă prin hidrops fetal sau insuficienţă
cardiacă cu debit crescut.
Transfuzatul este mai mare şi datorită creşterii excesive a
volumului intravascular dezvoltă hidramnios, cardiomegalie şi
insuficienţă cardiacă congestivă. El poate muri în utero, iar la cei care
se nasc vii, se institue în primele ore insuficienţă respiratorie şi
cardiacă gravă care duce la exitus.
În cazuri severe poate fi observat sindromul “stuck twin”:
hidramnios şi supraîncarcare accentuată la transfuzat, întârziere a
creşterii intrauterine şi oligohidramnios la transfuzor.
Hidramniosul
Apare cel mai frecvent între 20 şi 30
săptămâni şi, fără tratament, mortalitatea fetală
este foarte ridicată (80%).
Diagnosticul pozitiv se stabileşte postpartum
prin depistarea unor diferenţe semnificative între
concentraţiile de hemoglobină ale celor doi feţi
(diferenţa peste 5 g%).
Amniocenteze de descărcare repetate şi
tocoliza fac posibilă ameliorarea netă a
prognosticului (70% supravieţuiri), dar se pot
produce complicaţii la supravieţuitori. Alternativa
constă în coagularea anastomozelor cu laser prin
fetoscopie .
Malformaţiile congenitale
Malformaţiile congenitale sunt de două
ori mai frecvente ca în sarcinile monofetale,
iar în cazurile monozigoţilor este dublu
comparativ cu dizigoţii.
Nu există malformaţie specifică.
În caz de anomalii majore discordante
(prezente doar la un făt) în sarcinile
dizigotice există posibilitatea avortării
selective în loc de avortarea sarcinii în
întregime.
Creşterea intrauterină discordantă
Creşterea gemenilor este până la 30
săptămâni identică cu aceea a copiilor proveniţi
din sarcini unice, după care curba greutăţii lor se
aplatizează.
Dacă s-a stabilit diagnosticul de restricţie de
creştere intrauterină, sarcina va trebui
monitorizată mai atent prin ecografii seriate la 2-3
săptămâni urmărindu-se parametrii multipli. Se
impune declanşarea naşterii la 33-36 săptămâni
de sarcină în cazul gemenilor discordanţi (funcţie
de maturitatea pulmonară fetală), dar nu mai
târziu de săptămâna 37.
Ruperea prematură a membranelor
Apare mai frecvent în sarcina
gemelară.
Geamănul neprezentat are mult mai
frecvent boala membranelor hilaine,
complicaţii respiratorii şi necesită
oxigenoterapie .
Moartea intrauterină
Moartea intrauterină a unuia dintre feţi, într-o sarcină multiplă,
poate apare oricând în cursul evoluţiei acesteia, dar se referă în
special la decesul unui făt în trimestrele II şi III. În caz de deces
precoce al unui făt, acesta va fi comprimat de către fătul viu şi apare
aspectul de făt papiraceu.
În peste 50% din sarcinile gemelare diagnosticate în primul
trimestru, unul din feţi dispare (“vanishing twin syndrome”) fără ca
evoluţia celui de-al doilea făt să fie periclitată. Această situaţie nu
necesită un tratament special.
Pentru al doilea făt şi pentru mamă există un risc
crescut de CID. În absenţa suferinţei fetale, se recomandă înainte de
34 săptămâni atitudinea de expectativă.
Prognosticul geamănului supravieţuitor este realtiv bun în
sarcinile dizigotice.
DIAGNOSTICUL ŞI SUPRAVEGHEREA ANTEPARTUM:
Anamneaza amănunţită cu precizarea eventualilor
factori de risc, existenţa în familie de sarcini gemelare sau
chiar în istoricul gravidei, asociate cu o disgravidie de prim
trimestru marcată , sau HTA indusă de sarcina apărută
precoce, atrage atenţia asupra unei sarcini multiple.

Examenul obstetrical evidenţiază:

- Discoradanţa între vârsta sarcinii în săptămâni de
amenoree şi înălţimea fundului uterin, prezentă încă de la
sfârşitul trimestrului I;
- Caştigul ponderal matern exagerat;
- Palparea a trei poli fetali, din care doi pot fi similari, în
special în trimestrul III;
- Prezenţa a două focare de auscultaţie cu frecvenţa
diferită a bătăilor cardiace.
 Diagnosticul de certitudine este
cel ecografic, care evidenţiază mai
mulţi saci gestaţionali sau mai mulţi poli
fetali.

Electrocardiografia fetală permite

diagnosticul de la 28-30 săptămâni,
prin înregistrarea a două focare
cardiace diferite (cu diferenţa de cel
puţin 10 bătăi/min).
CONDUITA OBSTETRICALĂ:
În general, naşterea trebuie să fie asigurată
de o echipă complexă alcatuită din obstetrician,
anestezist şi neonatolog.
Modul de naştere al feţilor va fi stabilit în
funcţie de prezentaţie şi amniocitate.
Obstetricianul trebuie să decidă în primul rând
calea de naştere, joasă (vaginală) cu sau fără
intervenţie obstetricală, sau înaltă (abdominală)
prin operaţie cezariană.
Când se optează pentru calea vaginală,
trebuie ştiut că travaliul este mai lung, epuizant
pentru mamă.
 După naşterea primului făt, datorită
condiţiilor locale diferite, prezentaţia celui de-al
doilea făt se poate modifica spontan sau cu un mic
ajutor extern (de exemplu din oblică sau chiar
transversală în longitudinală) pe membrane
intacte (versiunea externă).
Destul de frecvent apar distocii de dinamică,
de prezentaţie, rupere prematură a membranelor,
prolabare de cordon sau presentație compusă,
decolare prematură de placentă, fiecare accident
enumerat necesitând o conduită adecvată.
Medicaţia folosită în travaliul unei sarcini gemelare
este ca cea uzuală.
Naşterea primului făt
Naşterea de obicei se desfăşoară normal, uneori
destul de uşor datorită dimensiunilor fetale mici.

Se întâlnesc următoarele situaţii:

a) când este în prezentaţie craniană, după
epiziotomie se produce o expulzie spontană, fară
incidente. Sunt cazuri când se poate recurge la aplicaţia de
forceps, fie în scop matern, fie mai frecvent fetal;
b) când fătul este în prezentaţie pelvină, naşterea
poate fi simplă când cel de-al doilea copil este în
prezentaţie craniană există riscul acroşării, motiv pentru
care unii autori indică din start operaţia cezariană.
Manevra Zavanelli sau decapitarea primului copil
sunt situaţii de excepţie.
Naşterea celui de-al doilea făt
Este momentul care ridică cele mai multe probleme.
Durata dintre cele două naşteri se apreciază a fi
între 10-45 minute, cu o medie optimă de 15-20 minute.
Când naşterea celui de-al doilea copil se face
spontan, au fost şi cazuri cand a durat mai multe zile sau
chiar săptămâni.
Această perioadă lungă poate fi grevată de o serie
de complicaţii materne (şoc septic, hemoragie, CID) şi
fetale (septicemie, suferinţă fetală, moarte intrauterină).
Cele mai multe complicaţii şi accidente apar la
naşterea celui de-al doilea făt în special în condiţiile în
care conduita obstetricianului este pasivă.
Nu este indicat să se aştepte evoluţia spontană a
naşterii. Este important diagnosticul corect al prezentaţiei
şi este foarte important să nu se rupă intempestiv
membranele.
DELIVRENŢA :
Poate fi grevată de diferite complicaţii, în
special de hemoragie.
Cauzele pot fi:
- placenta voluminoasă - hiperplacentoza
- inserţie placentară pe segmentul inferior
- aderenţa placentară crescută
- contractilitate şi tonus uterin deficitar
- fibră musculară supradestinsă
- manevre obstetricale laborioase sau incorecte.
După naşterea celui de-al doilea făt, cea
mai indicată conduită este de a extrage manual
placenta, urmată de control manual şi medicaţie
uterotonă.
OPERAŢIA CEZARIANĂ:
Atitudinea faţă de operaţia cezariană în
sarcina gemelară este diferită după diverşi
autori.
Sunt autori care indică operaţia
cezariană într-un procent foarte ridicat din
cazuri (până la 50%) , iar pentru cel de-al
doilea făt până la 15%.
Sunt şi autori care consideră că
operaţia cezariană trebuie să fie o raritate,
indicată numai în urgenţe sau în cazuri cu
accidente iminente.
COMPLICAŢIILE SPECIFICE SARCINII
GEMELARE:
Aceste complicaţii sunt legate de:
- raporturile dintre cei doi feţi
- situaţia prezentaţiei faţă de
strâmtoarea superioară.
Acroşarea: agăţarea mentonului primului făt în prezentaţie pelviană de
mentonul celui de-al doilea făt aflat în prezentaţie craniană.
Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la strâmtoarea
superioară, care implică angajarea, ducând la distensia maximă a
segmentului inferior.
Impacţia: compresiunea unui pol fetal asupra unei părţi a celuilalt făt,
împiedicând evoluţia normală a naşterii.
Compacţia: angajarea concomitentă a celor doi poli fetali, împiedicând
progresiunea naşterii.

În aceste situaţii există numai două soluţii, ambele

excepţionale:
- Manevra Zavanelli: reintroducerea fătului în cavitatea uterină
şi extragerea feţilor prin operaţie cezariană
- Sacrificarea deliberată a primului făt (decapitare), naşterea
celui de-al doilea şi apoi extragerea capului primului făt.
DIAGNOSTICUL DE ZIGOTISM LA NAŞTERE:
Diagnosticul de gemeni “adevăraţi” sau “falşi” este
important pentru părinţi. Când copii sunt de sexe diferite,
diagnosticul de dizigoti este neîndoielnic. Când există o
singură masă placentară (monocorială) cu una sau două
cavităţi (mono sau diamniotică), gemenii sunt monozigoţi.
În caz de dubiu privind caracterul monocorial al unei
placente diamniotice, examenul histologic permite stabilirea
diagnosticului (membrane cu două foiţe = monozigoţi;
membrane cu patru foiţe = dizigoţi).
Mai există şi gemeni de acelaşi sex cu placente
separate la care diagnosticul nu poate fi stabilit decât prin
studii biologice. Grupele sanguine diferite permit să se
afirme diagnosicul de dizigoţi. În caz contrar doar markerii
cromozomiali pot fi utilizaţi pentru diagnostic.
Sarcina multifetală
Definiţie: este sarcina cu trei sau mai mulţi feţi.

Incidenţa: este în creştere evidentă datorită

tehnicilor de procreere asistate medical. Peste 70% din
sarcinile multifetale provin din stimularea ovulaţiei.

Pacientele cu sarcini multiple se pot confrunta cu

posibilitatea ducerii la bun sfârşit a sarcinii, continuarea
sarcinii şi asumarea riscului naşterii premature.

Sarcinile multiple ridică probleme deosebite de

supraveghere antenatală, marea majoritate fiind născute la
vârste de sarcină cu atât mai mici cu cât numărul feţilor
este mai mare.
 Pentru mamă riscurile sunt
multiple, dar prognosticul în general
este bun.
Pentru feţi, problemele sunt grave.
Prognosticul fetal vital şi funcţional
este rezervat.
Mortalitatea perinatală este de 4
ori mai mare, iar mortalitatea
neonatală de 7 ori mai mare ca în
sarcinile monofetale.
Reducerea embrionară:
Teoretic acest procedeu se ia în considerare
începând de la sarcinile cvadruple. Se practică în jurul
săptămânilor 11-13 pe mai multe căi de abord şi prin mai
multe procedee, cel mai frecvent pe cale transabdominală
prin injectarea intratoracică de KCl. Orice reducere
embrionară implică riscul de avort complet. De acest
procedeu sunt legate probleme etice considerabile.
Indicaţiile pentru suprimarea selectivă fetală au fost:
Gemeni cu anomalii cromozomiale discordante
Anomalii fetale structurale
Unul din gemeni prezintă o afecţiune mendeliană.
În caz de palcentă monocorială sarcina se pierde în
totalitate.
Naşterea în sarcinile mutiple:
Pentru naşterile în sarcini cu trei sau mai
mulţi feţi, modul preponderent de naştere este
operaţia cezariană.
Unii autori europeni susţin naşterea vaginală
în cazuri bine selecţionate (multipare cu vârsta
gestaţională de cel puţin 32 săptămâni şi greutate
concordantă a feţilor), aducând ca argumente
dimensiunile mici ale feţilor şi faptul că stressul
naşterii are efect benefic pe maturizarea
pulmonară fetală.
Complicaţiile probabile sunt suficient de mari
ca să existe însă rezerve pentru această cale de
naştere.