ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN CLIENTES CON NEUMONIA Y EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA)

NEUMONIA
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, la condensacin abarca desde un segmento hasta un pulmn completo. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente. La neumona puede ser una enfermedad grave, especialmente entre los ancianos y los inmuno-deprimidos. Los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis , forma de la enfermedad en otras circunstancias. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.

ETIOLOGIA
La neumona es causada por varios agentes etiolgicos:

Bacterias.- Las neumonas bacterianas pueden atacar a cualquier persona, desde bebs hasta las personas de edad avanzada. El comienzo de la neumona bacteriana puede variar de gradual a repentino. En los casos ms agudos, el paciente puede sufrir escalofros agitantes, le pueden rechinar los dientes, y puede sufrir dolor agudo en el pecho y tener una tos que produce esputo color herrumbre o verdoso. La temperatura corporal aumenta y el paciente suda profusamente y la frecuencia de la respiracin y del pulso aumenta rpidamente. Los labios y las bases de las uas pueden tener un color azulado a causa de la falta de oxgeno en la sangre. El paciente puede estar confundido o delirante. Entre ellos:

Streptococcus pneumoniae (causa entre el 20 al 30% de las N en ancianos) Staphylococcus aureus Mycoplasmas y Chlamydias Bacteria psneumococica

Virus.- (Virus de la Influenza, Adenovirus, Rinovirus). Invade los pulmones y se multiplica, prcticamente no hay seales fsicas de que el tejido pulmonar se llene de lquido. Muchas de sus vctimas son personas con enfermedades preexistentes del corazn o de los pulmones, o en mujeres embarazadas.
Los sntomas iniciales son los mismos que los de la gripe: fiebre, tos seca, cafalea, dolores musculares y debilidad. En 12 a 36 horas aumenta la falta de aire y la tos empeora, produciendo una pequea cantidad de esputo. La fiebre es elevada y los labios pueden estar azulados.

Hongos.- (Pneumocystis jiroveci, Pneumocystis carinii). Algunos pacientes no experimentan signo alguno, mientras que otros desarrollan sntomas de neumona aguda y otros pueden desarrollar una neumona crnica que puede persistir durante meses. Por Micoplasma.- Es un gnero microbiano de bacterias que carecen de una pared celular, pueden ser parsitos o saprfito. El agente causal son los micoplasmas, que son los microorganismos ms pequeos capaces de producir enfermedades en los seres humanos y que tienen las caractersticas tanto de los virus como de las bacterias. Suelen causar una neumona leve y generalizada que afecta a personas de todas las edades. En general, no comienzan como un resfro, y los sntomas pueden incluir: Fiebre y tos en primer lugar. Tos persistente, que puede durar 3 4 semanas. Tos severa que puede producir flema. Otras neumonas menos frecuentes pueden ser provocadas por la aspiracin de alimentos, lquidos, gases o polvo, o por hongos.

FISIOPATOLOGIA
La neumona es un proceso inflamatorio, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado. El intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condesadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con:

Gripe. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Traqueotoma. Aquellos que han sido anestesiados recientemente. Tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma mltiple, hipogammaglobulinemia). En alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. La neumona nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

FORMAS DE CONTAGIO
La neumona puede contagiarse por inhalacin del microorganismo que la produce, por influencia de una infeccin cercana o a travs del flujo sanguneo. La puerta de entrada del agente causal es: La va area

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR UNA NEUMONIA

Ciruga torcica o abdominal. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Contacto con los agentes patgenos. Inmovilidad. Ingreso en la UCI. Intubacin y utilizacin de respiradores. Desnutricin. Obesidad. Fracturas costales. Trabajo con txicos. Inflamacin de las vas respiratorias altas Anestesia general. Edad avanzada. Sida; inmunosupresin. Alcoholismo. Tabaquismo. Resistencia a los antibiticos. Hipoxemia.

NEUMONA EN EL ANCIANO
A finales del siglo pasado un autor clsico dentro de la Medicina caracterizaba a la neumona como una especial enemiga de los ancianos. Aos ms tarde y con connotaciones diferentes la llam amiga de los ancianos. Estas observaciones clsicas no hacen otra cosa que reflejar dos aspectos fundamentales cuando hablamos de la neumona en este grupo de edad: su alta frecuencia y una mayor mortalidad. La neumona por tanto es una infeccin de primer orden en el anciano. Se ha estimado que el 90% de las muertes por neumona ocurren en mayores de 65 aos, siendo la cuarta causa de muerte en este grupo de edad. Adems conocemos que esta infeccin presenta en nuestros mayores, comparndola frente a los adultos jvenes, ms frecuencia de complicaciones, hospitalizaciones ms frecuentes y estancias ms prolongadas en el hospital.

DESVETAJAS QUE TIENE EL ACIANO FRENTE A UNA NEUMONIA

Los cambios asociados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la infeccin son:

Cambios en el sistema respiratorio que consisten en una disminucin de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de msculos respiratorios con un mayor atrapamiento de aire.
Existe una disminucin de la funcin mucociliar que mediante la secrecin de moco y arrastre permite la eliminacin de partculas y patgenos de las vas areas. Con la edad tambin existe una menor eficacia del reflejo de la tos. Todo ello hace que el anciano sea menos capaz de eliminar microorganismos desde sus vas respiratorias. Adems de estar alterados factores locales respiratorios, existen cambios en el sistema inmunitario del anciano. Es la llamada inmunosenescencia.

Presencia en el anciano de otras enfermedades junto con la neumona: En la mayora de los casos son procesos crnicos y debilitantes. Enfermedades respiratorias crnicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes, cardiopatas o insuficiencia cardiaca, cncer, inmunodepresin, malnutricin o enfermedades cerebrovasculares como el ictus, influyen en la peor evolucin de la neumona del anciano.

Las neumonas pueden clasificarse:

CLASIFICACION DE LA NEUMONIA

En funcin del agente casual:

Neumona neumocccica Neumona estafiloccic Neumona por Klebsiella Neumonia Legionella

Se trata de una clasificacin poco operativa desde el punto de vista clnico

Por el tipo de afectacin anatomopatolgica:

Neumona lobar, Neumona multifocal, Neumona necrotizante, Absceso pulmonar Neumona intersticial.

Las clasificaciones ms importantes se hacen en :

Funcin del husped: Neumonas en pacientes inmunocompetentes Neumonas en pacientes inmunodeprimidos

CLASIFICACION DE LA NEUMONIA
Funcin del mbito de adquisicin:

Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Son aqullas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en su comunidad). Las ms tpicas son la neumona neumocccica, la neumona por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/ao con una mortalidad entre 5-15 % Neumonas hospitalarias o nosocomiales. Son las que aparecen, como mnimo, hasta tres das despus de internarse en cualquier establecimiento, y como mximo, hasta siete das despus de haber sido dado de alta. Presentan mayor mortalidad que la neumona adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjuncin de una poblacin con alteracin de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos grmenes muy resistentes a los antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infeccin.

SINTOMAS
Los sntomas pueden incluir: fiebre dolor en el pecho o en el estmago disminucin del apetito escalofros respiracin rpida o dificultad para respirar malestar general molestia Sntomas adicionales: Prdida de energa, fatiga Debilidad Nusea y vmito Cefalea Dolores y molestias generales de los msculos Sntomas graves que son comunes en adultos, especialmente los ancianos: Color azulado en las uas o labios debido a la disminucin de oxgeno en la sangre (cianosis) Confusin mental (Esto es comn en los ancianos)

DIAGNOSTICO
En general, el diagnstico se basa en la poca del ao y en la gravedad de la enfermedad. Basndose en dichos factores, el mdico puede realizar el diagnstico simplemente con los antecedentes mdicos y el examen fsico completos, pero tambin puede incluir algunos de los siguientes exmenes para confirmar el diagnstico:

Radiografa de trax- Se utiliza rayos de energa electromagntica invisible para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa radiogrfica. Anlisis de sangre-Hemograma para determinar la evidencia de una infeccin; gasometra arterial para analizar la cantidad de dixido de carbono y oxgeno presentes en la sangre. Cultivo de esputo.- Se realiza con las flemas expulsadas desde los pulmones hacia la boca. El cultivo de esputo suele realizarse para determinar la presencia de una infeccin.

Poximetra de pulso - Un oxmetro que mide la cantidad de oxgeno en la sangre.

TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico en el adulto mayor con neumona, manejado en el mbito ambulatorio es:
El antibitico prescrito por el medico debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las 8.00 hrs. de realizado el diagnstico. Existe una amplia variedad de antibiticos que son eficaces en el manejo ambulatorio de pacientes con Neumona y esta respuesta parece ser independiente del agente etiolgico.

Sospecha de neumona por neumococo, utilizar:

Amoxicilina 1 gr. cada ocho horas durante 8-10 das Cefuroxima 1 gr. cada 12 horas En pacientes alrgicos a B-lactmicos: Levofloxacino (500 mg./24h.) Moxifloxacino (400 mg./24 horas), 7 das

Sospecha de neumona por grmenes atpicos, utilizar:

Macrlidos (Claritromicina 500/12 h. 14-21 das o Azitromicina 500 mg/ 24 horas o Telitromicina a dosis de 800 mg/24 horas, 5 das).

La fisioterapia no ha demostrado mejorar la evolucin y pronstico en el manejo de los enfermos. Las medidas que se pueden tomar en el hogar son, entre otras:

Consumir mucho lquido para ayudar a eliminar las secreciones y expulsar la flema Descansar mucho; por ejemplo, hacer que alguien ms realice el trabajo del hogar Controlar la fiebre con aspirina o acetaminofeno (paracetamol), pero NO se debe administrar aspirina a los nios.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTICA CRONICA (EPOC)

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trmino utilizado para describir 2 enfermedades pulmonares relacionadas: la bronquitis crnica y el enfisema.

La bronquitis crnica es la inflamacin y cicatrizacin eventual de los bronquios (los conductos de las vas respiratorias). El enfisema es el ensanchamiento y destruccin de los alvolos (sacos areos) dentro de los pulmones.

Muchas personas con EPOC presentan ambas enfermedades. Los pacientes con EPOC tienen dificultad para respirar porque sus vas respiratorias se vuelven ms estrechas y sus alvolos estn destruidos parcialmente. Adems, sus vas respiratorias se obstruyen por la presencia de mucosidad, una sustancia viscosa. El factor de riesgo y la causa ms importante de EPOC es fumar cigarrillos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos primarios y los sntomas de la EPOC son disnea y tos leve persistente que puede o no producir mucosidad. Segn progresa la enfermedad, la dificultad para respirar puede limitar la capacidad de la persona para llevar a cabo su actividad diaria. Otras veces se presenta con tos, sibilancias, infecciones respiratorias recurrentes o en ocasiones debilidad muscular, perdida de peso.

CAUSAS
El tabaquismo causa mas de un 80% de los casos del enfisema, de la bronquitis crnica y de otras enfermedades crnicas del pulmn. La mayora de los que sufren de EPOC so fumadores severos, actuales o previos. Otra causa conocida de la EPOC es la deficiencia hereditaria relativamente rara de una protena llamada alfa-1-antitripsinacon una funcin protectora en los pulmones. Estos enfermos comienzan con una forma severa de enfisema que comienza muy precoz antes de los 30 o 40 aos de edad. L a exposicin frecuente o prolongada a aire contaminado o las infecciones de las vas respiratorias tambin pueden desempear una funcin en el desarrollo de la EPOC.

BRONQUITIS CRONICA
Es una enfermedad respiratoria, caracterizada por tos crnica (de larga duracin) durante al menos tres meses al ao y durante dos aos seguidos, la tos se presenta con flema, dificultad para respirar al realizar algn tipo de esfuerzo o ejercicio y episodios gripales a repeticin, seguidos de infecciones. Las clulas caliciformes aumentan, produciendo ms moco de lo normal son insuficientes para remover tal cantidad de moco. Esto explica la tos crnica con flema que se presenta, ms que todo en las horas de la maana.
El moco se contamina fcilmente con grmenes y bacterias, dando paso a infeccin, inflamacin y estrechez del canal bronquial, dificultando as, el paso del aire. Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstruccin bronquial; estos pacientes, junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el sndrome de enfermedad bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitacin crnica al flujo areo.

FACTORES PARA QUE SE PRODUZCA LA BRONQUITIS CRONICA

La contaminacin ambiental es el factor que le sigue en importancia al humo de cigarrillo. La polucin, el polvo y los gases irritantes que hacen parte de esta contaminacin atmosfrica.

Cuando el paciente ha sido fumador de cigarrillos desde temprana edad, al llegar a los 40 50 aos empieza a experimentar fatiga o dificultad para respirar al realizar algn tipo de ejercicio. A esto se le llama disnea de esfuerzo que con el tiempo va empeorando a tal punto, que se presenta tambin en reposo.

SINTOMAS
Al comienzo de la enfermedad los sntomas son algo discretos, el paciente no se da cuenta. El primer sntoma es la tos crnica con presencia de abundante flema, la mayora de las veces se presenta en las horas de la maana. Luego empieza a notar que cada vez que le da gripe, termina en una infeccin mayor y que su tratamiento requiere siempre de antibitico. Ms adelante pasa malas noches, con acceso de tos, se vuelve muy frecuente se denomina "tos de fumador".

Tambin los sntomas pueden incluir:

Tos que produce moco (esputo) y puede tener rastros de sangre. Insuficiencia respiratoria que empeora con el esfuerzo o la actividad moderada (disea de esfuerzo). Infecciones respiratorias frecuentes que empeoran los sntomas. Sibilancia, Es un silbido agudo producido por el paso del aire al fluir por conductos respiratorios obstruidos, especialmente los ms pequeos en lo profundo del pulmn. Estrechamiento y formacin de tapones en las vas respiratorias (bronquios). Discapacidad. Piel y labios de color azulado. Insuficiencia cardiaca. Fatiga. Presencia de edemas (tobillos, pies y piernas de ambos lados). Cefalea.

ENFISEMA

El enfisema es un trastorno en el que los alvolos o sacos areos se inflaman de manera excesiva. Este hecho provoca la destruccin de las paredes alveolares, lo que causa una disminucin de la funcin respiratoria y, a menudo, falta de aire

CAUSAS
En los alvolos pulmonares el oxgeno del aire se intercambia por el dixido de carbono en la sangre. Las paredes de los sacos areos son delgadas y frgiles, por lo que las lesiones que se producen en dichos sacos son irreversibles. El resultado es una especie de agujeros permanentes en los tejidos de la parte inferior de los pulmones. A medida que los sacos areos se van destruyendo, los pulmones van perdiendo la capacidad de transferir oxgeno a la sangre y, por tanto, cada vez falta ms aire. La enfermedad avanza gradualmente y normalmente aparece despus de aos de exposicin a humo y al tabaco. En muchos casos el paciente va al mdico porque ha comenzado a sentir que le falta el aire cuando est activo o hace ejercicio fsico. Este sntoma puede ser por s mismo indicativo de que se padece enfisema. A medida que la enfermedad progresa, una caminata corta puede ser suficiente para que al paciente le cueste respirar.

SINTOMAS
En el enfisema pulmonar se presenta:

Disnea (dificultad para respirar). Tos Cianosis Ortopnea (disnea intensa que obliga a estar de pie para poder respirar) Expansin torcica asimtrica Taquipnea (respiracin superficial y rpida) Taquicardia y fiebre.

En casos de enfisema pulmonar agudos se presenta ansiedad, inquietud, confusin, debilidad, anorexia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Vigilar las constantes vitales, la saturacin de oxigeno y el nivel de conciencia. Extraccin de gasometra arterial Si es preciso se realiza venoclisis y analticas de sangre. Tratar la hipoxia Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable. Facilitar la eliminacin de secreciones (fisioterapia respiratoria). Ayudar al paciente a toser eficazmente. Hidratacin adecuada Favorecer el bienestar aliviando el dolor. Asesoramiento y educacin

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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