PREZENTARE CAZ

PACIENT

 -femeie, 72 ani, din mediu rural, se prezinta in data de 05.11.2018 la spital pt:

 -dureri si tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainii, bilateral

 -redoare matinala > 1 h
 -artralgii la nivelul coatelor si genunchilor
 -dispnee la eforturi mici
 APP

 PR seropozitiva ACPA+
 Gonartroza secundara
 Osteoporoza
 HTA st. III (2000)
 BCI (2017)
 IC NYHA III (2017)
 AHC
 nesemnificative

COMPORTAMENTE
 neaga consumul de alcool si fumatul
 ISTORICUL BOLII

 -boala a debutat in urma cu 13 ani

 -debut insidios, cu afectare poliarticulara, simetrica a urmatoarelor articulatii :
-interfalangiene proximale bilateral
-radiocubitocarpiene
-coate
-genunchi drept
 -de precizat ca in octombrie 2017 sufera un IMA cu supradenivelare ST, cu angioplastie primara cu stent pe ACD
 A urmat tratament cu:

 -Leflunomid 20 mg/zi, in perioada 2005-2006 – ineficient

 - Azathioprina( doza??) 2014-2015- ineficient
 -MTX initiat in mai 2015, in doze progresiv crescute, pana la 20 mg/sapt, la care in febr.
2016 s-au asociat si 2 g/zi SSZ doza crescuta la 3 g/zi, din nov. 2017,tratament urmat pana
in prezent
 -Metilprednisolon 4 mg/zi
 Palpare:
-durere la palpare RCC, MCF, IFP bilat.
-durere la nivelul coatelor
-durere la nivelul genunchilor

APARAT CARDIO-RESPIRATOR:
-raluri de staza bilateral
-edeme gambiere bilateral
 EXAMEN DE LABORATOR

Biochimie :
Analiza Rezultat Valori normale
VSH 56 0-20 mm/hg
CRP-D 40,13 0-5 mg/l

Imunologie:
Analiza Rezultat Valori normale
CCP 248 N<2
FR 89,96 0-30/UI/ML
 EKG

 -ritm sinusal
 -AV=68/min
 -axa QRS normala
 -aspect HVS
 -unde T negative in D3, avF, V4-V6
 - Ingustarea spatiului articular
bilateral simetric, in special pe
dreapta, ce caracterizeaza artroza
secundara
 -fara leziuni evolutive pleuro-pulmonare
 -buton aortic ateromatos
 OSTEODENSITOMETRIE DXA:

Scor T sold stang (col femoral) = - 3,7

Scor T coloanal vertebrala (L1-L4) = -3,1
2010 ACR/EULAR Classification Criteria for RA

≥6 = definite RA

Rezultatul=10 => sugestiv pt

diagn. de PR
 DIAGNOSTIC POZITIV

 -Poliartrita reumatoida seropozitiva ( FR +,ACPA +), Std III anatomo-radiologic

Steinbroker, Std. II functional, intens activ clinico-biologic DAS28=6,89
 -Gonartroza secundara dreapta. Artroza mainilor
 -Osteoporoza de etiologie mixta (varsta, boala , terapie cortizonica )
 -BCI
 -HTA grad III
 -ICC
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.ARTROZA

 -redoare < 30 min

 -asimetrica
 -durerea accentuate dupa efort
 -lipsa FR si a sindromului inflamator
 2.ARTRITE MICROCRISTALINE :

 -acid uric crescut in ser

 -roseata tegumentara
 -aspect radiologic tipic
 -afectarea IFD
 -prezenta tofilor gutosi
 TRATAMENT

Igieno-dietetic:

 evitarea frigului, efortul fizic intens, infectiile

 regim alimentar hiposodat, bogat in lactate
 evita fumatul si consumul de alcool
 Farmacologic:

In timpul spitalizarii:

 Paracetamol 1g/zi, iv
 Metotrexat 20 mg/sapt
 Sulfasalazina 3g/zi
 Metilprednisolon (Solumedrol) 125 mg/zi, 3 zile (control TA, edeme)
 Aspacardin 3cp/zi
 Furosemid 40 mg 1 cp/zi
 Tratament recomandat:

 Metotrexat fiole 20 mg, o fiola sc/sapt

 Acid folic 5 mg, 1 cp/zi, 4 zile/sapt, incepand cu a 3-a zi dupa MTX
 Sulfasalazina 500 mg 6 cp/zi
 Metilprednisolon 16 mg, ½ cp/zi
 Doreta(Clorhidrat de tramadol+Paracetamol) 37,5/ 325 mg 1cp/zi ,seara la durere
 Pantoprazol 40 mg, 1 cp/zi
 AlphaD3 0,5 μg 2 cp/zi
 Acid risedronic(Actonel) 75 mg 1 cp/zi 2 zil/luna
 Indicatii pt introducerea TERAPIEI BIOLOGICE:

 -lipsa de răspuns la mai mult de 2 medicamente remisive administrate în doză maximă min 3 luni:
 Metotrexat 20 mg/săptămână
 Sulfasalazină 3 g/zi
 Leflunomid 20 mg/zi

 - sindrom inflamator nespecific intens (VSH > 28 mm/oră, CRP > 20 mg/l)
 -Quantiferon - negativ
 -Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HVC, Ac anti HBc totali – negative
 TRATAMENT BIOLOGIC:

Anti molecule
Anti CD20: Anti IL6r: Inhibitori JAK
Anti TNFα costimulatoare:
Rituximab Tocilizumab Tofacitinib
Abatacept

Exceptie: Propunere tratament (boala de fond):

ETANERCEPT
 Etanercept- 50 mg/sapt
 Metotrexat- 20 mg/sapt
 RECOMANDARI

 -revine la control peste 3 luni, pt evaluarea raspunsului la tratament prin urmarirea

parametrilor clinici si paraclinici
 -consult cardiologic

PARTICULARITATEA CAZULUI:

 -asocierea unor comorbiditati cardio-vasculare la un pacient cu PR

 COMPLICATII:

 Cardio-vasculare : ICC, BCI, Ateroscleroza

 Osoase : agravarea osteoporozei
 Cutanate: noduli reumatoizi

ALTE COMPLICATII POSIBILE :

 Oculare : keratoconjunctivita, sclerite

 Pulmonare: pleurita, pleurezie, noduli reumatoizi pulmonari, pneumonii
 Neurologice : sindrom de tunel carpian
 RISCUL CARDIOVASCULAR ÎN PR

 -PR este un factor de risc independent pt

evenimentele CV

 -pacienții cu PR au risc dublu de a dezvolta

insuficiență cardiacă, în comparație cu populatia generala, riscul
fiind mai mare la cei cu FR pozitiv

 -speranta de viata redusa cu 5 – 10 ani

comparativ cu populația generală

Nicola PJ, et al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based
study over 46 years. Arthritis Rheum. 2005;52(2):412-420.

Solomon DH, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1608-1612