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LES CONTRACEPTIFS
Pr. K.Alaoui
PLAN :
- Introduction - Mthodes contraceptives hormonales - Sans blocage de lovulation Mthode continue au progestatif. Post-cotale. - Avec blocage de lovulation Oestro-progestatifs Progestatif seul : mthode discontinue - Mthodes naturelles - Mthodes locales + Mthodes chimiques : spermicide + Mthodes mcaniques - Surveillance de biologique des contraceptifs oraux - Perspectives davenir et nouvelles molcules. - Conclusion
INTRODUCTION
1- GENERALITES
+ Le contrle des naissances intressent lHomme depuis toujours, plusieurs politiques sont entreprises dont la majeure aujourdhui reste la contraception + Contraception : tymologie : contra = contre (con)ception: du latin conceptio de concipere=concevoir, formation dun nouvel tre , donner naissance
INTRODUCTION
Selon lOMS: cest lutilisation dagents, de dispositifs, de mthodes ou de procdures pour diminuer la probabilit de conception ou lviter . les contraceptifs se limitent aux produits anticonceptionnels.
La contraception dsigne uniquement les procds temporaires et rversibles, elle se doit dtre efficace ds la premire prise rversible larrt de celles-ci ; ces conditions ne sont actuellement remplies que pour le sexe fminin. Et lefficacit dune mthode contraceptive est value par lindice de Pearl.
INTRODUCTION
Indice de Pearl :
indique le taux dchec dune mthode contraceptive par an et par femme. Il renseigne donc sur lefficacit de la contraception employe. Indice de Pearl (%)= [(nombre moyen de grossesses non planifies / nombre de mois d'utilisation d'une mthode de contraception particulire)*1200]/100
INTRODUCTION
2- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La conception est sous contrle hormonal rgi par laxe hypothalamo-hypophysaire.
INTRODUCTION
Effets des diffrentes hormones
FSH: augmente la croissance des follicules ovariens, la scrtion dstrognes et agit sur la spermatogense et les cellules de Sertoli.
LH: agit en collaboration avec FSH pour accrotre la scrtion dstrognes et de progestrone, et a une action marque sur le fonctionnement des testicules.
INTRODUCTION
strognes:
sensibilisation de lovaire aux effets de la FSH (faible dose). inhibition de la FSH et de la fcondation(forte dose). action au niveau des trompes et de la muqueuse utrine. responsable des caractres sexuels secondaires.
Autres actions:
mtaboliques: rtention hydro sode, anabolisme protique, hyperglycmie, baisse du taux du cholestrol
Vasculaire et sanguine: vasodilatation, augmentation de la permabilit capillaire, certains facteurs de coagulation, agrgation plaquettaire
INTRODUCTION
Progestatif indispensable pour maintenir la gestation. complte la rparation de lendomtre. paissit la glaire et la rend filante, hostile aux spermatozodes.
inhibe les contraction utrines. prpare la lactation. induit un dcalage thermique au moment de la ponte ovulatoire.
INTRODUCTION
Les produits employs sont issus des hormones physiologiques responsables strognes et progestatifs.
INTRODUCTION
3- Situation au Maroc
Le Programme National de Planification Familiale (PNPF) a t tabli au Maroc par le Ministre de la Sant en 1966, et a volu par la suite grce de nombreux partenariats comme le
programme AL HILAL.
INTRODUCTION
PROGRAMME Al Hilal
Ce programme a dbut en 1988 et consiste en une grande campagne de sensibilisation et dinformation sur la planification familiale et la contraception. Il stend tout le territoire marocain, visant les femmes en ge de procrer, quels que soient leur position gographique, leur niveau dinstruction et leur cadre de vie.
INTRODUCTION
Grace au PNPF on constate une diminution du taux de natalit au Maroc :
Anne
Taux de natalit ()
1955-1960
1986-1988 1997 2003-2004
52-53
31,6 23,6 21,1
INTRODUCTION
Daprs lenqute sur la population et la sant familiale ralise en 2003-2004, lventail des mthodes contraceptives continue tre invariablement domin par la pilule qui reprsente environ
Performances du Programme National de Planification Familiale au Maroc pour les nouvelles acceptantes
9%
9%
9%
pilule DIU
73%
Mthodes contraceptives
Hormonale
1- Mthode continue
appele aussi micropilule progestative continue . Elle est base sur ladministration quotidienne partir du 1er jour des rgles et sans interruption dune trs faible dose de progestatif seul
Mcanisme daction
- une glaire cervicale impermable aux spermatozodes - un endomtre modifi inapte la nidation -pas de blocage de lovulation (pas deffet sur les hormones hypothalamo-hypophysaire).
Classification
On classe les progestatifs en 3 groupes en fonction du strode dont les molcules drivent : progestrone, 17-hydroxyprogestrone ou testostrone .
Ceux utiliss en contraception sont classs en gnration: 1re gnration: drivs de la nortestostrone (northistrone) 2e gnration : norgestrel et lvonorgestrel 3e gnration: drivs du lvonorgestrel : dsogestrel ou son driv actif, ltonogestrel, le gestodne, le norgestimate et son driv actif, le norelgestromine ,plus spcifiquement le rcepteur de la progestrone et non les autres rcepteurs des strodes, en particulier celui des andrognes.
Indications
- En cas de contre indication mtabolique majeure la prescription dthinyloestradiol (oestroprogestatif) : diabte sucr , HTA, risque thromboembolique, obsit - Possibilit dutilisation chez la femme allaitante
Contre-indications
-accidents thromboemboliques veineux rcents. - tumeurs sensibles aux progestatifs: cancers du sein ou de lendomtre. - pathologies hpatiques svres. - antcdent ou risque de grossesse extra-utrine. - affections mammaire et/ou utrine, dysfonctionnement ovarien.
Interactions mdicamenteuses
Certains mdicaments inducteurs enzymatiques (rifampicyne, medicaments anticomitiaux, barbituriques, antiviraux ritonavir) rduisent lefficacit des progestatifs, acclrant leur dgradation et diminuant leur pouvoir contraceptif.
Produits utiliss :
Nom Microval Milligynon Cerazette Progestatif Lvonorgestrel : 28 cp (0,03 mg) Actate de northistrone : 28 cp (0,6 mg) Dsogestrel : 28 cp (0,75 mg) Type progestative progestative progestative
Autres mthodes :
Les implants sous cutans: Etonogestrel IMPLANON*.
Cest une mthode contraceptive de longue dure (3 ans de dure de vie de limplant) et rapidement rversible. Elle consiste placer un implant au niveau de la face interne du bras non dominant, sous la peau (SC), 6 - 8 cm au dessus du pli du coude. Limplant libre dans le sang un progestatif en quantit suffisante pour entraner une amnorrhe avec des pisodes de mtrorragies chez certaines femmes. La scurit et l'efficacit de cette mthode contraceptive ont t tablies chez les femmes de 18 40 ans.
Produits utiliss
Type de contraceptif Nom commercial Type de progestatif Dose (mg) Indice de Pearl
Implant
Implanon
tonogestrel**
68
0 % (3 ans)
*Duranteau L. Contraception par progestatifs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 700-A-10,2008.
Elle consiste soit en ladministration dstrogne forte dose c'est--dire 5 6 mg dstradiol soit la prise de 2 3 pilules lourdes ou lgres pendant 2 3 jours.
Ces contraceptifs doivent tre pris 24 48 h aprs les rapports sexuels non protgs, et limits des situations exceptionnelles. Leur efficacit est infrieure 30- 50%.
METHODES HORMONALES SANS BLOCAGE D E LO V U L AT I O N Nom de Spcialit : D-NORGESTREL, Norlevo (Levonorgestrel) Effets indsirables :
Nauses, Vomissements, Irrgularits des cycles menstruels. Ce nest pas une mthode contraceptive mais elle est employe seulement en cas de force majeure, aprs avis mdical et thique.
b. Pilule du surlendemain
A- LES OESTROPROGESTATIVES
Oestroprogestatifs squentiels
Oestroprogestatifs Combins
Contraception orale
Anneau vaginal
Contraception orale
Patch cutan
1- Voie orale :
Classification des pilules estroprogestatives:
- Pilules squentielles : strogne seul pendant 7 ou 15 j puis EP pendant 7 ou 15 jours (indication exceptionnelle et pendant une courte dure) - Pilules combines : administration simultane de lstrogne + progestatif. quotidiennement pendant 21 jours avec un arrt de 7 jours.
METHODES HORMONALES AVEC BLOCAGE D E LO V U L AT I O N Classification des EP combins selon la rpartition des hormones dans le cycle :
Pilules monophasiques :MINIDRIL Le rapport E/P est constant pour toute la plaquette. Pilules bi-phasiques : ADEPAL Les doses dEE et de progestatif varient selon 2 paliers (la quantit de progestatif augmente en deuxime partie de cycle). Pilules tri-phasiques : TRIELLA LEE et le progestatif varient selon 3 paliers successifs.
Classification des EP selon le dosage en EE (thinyl oestradiol): Pilules oestroprogestatives normo-doses: 50 ug EE/cp Pilules oestroprogestatives minidoses : 35,30,20 et 15 ug EE/cp
Pharmacocintique
ETHINYL OESTRADIOL Voie dadministration BIODISPONIBILITE LIAISON PROTEIQUE T1/2 DELIMINATION METABOLISME VO: rapide et complte au niveau gastro-intestinal 40% Li lalbumine 6 31h Hydroxylation aromatique par glucuro ou sulfoconjugaison PROGESTATIFS VO Voie intramusculaire Voie sous et percutane faible Li lalbumine et transcortine brve mtabolisme hpatique fort par conjugaison
METHODES HORMONALES AVEC BLOCAGE D E LO V U L AT I O N Indications CONTRACEPTION ++++ Autres indications - dystrophies ovariennes micropolykystiques - endomtriose - hypogonadisme fminin - acn
Contre-indications:
ABSOLUES: Cancer de lutrus ou de sein. Antcdent de thrombose veineux ou artrielle HTA, angor, affections vasculaires crbrales Tabagisme important Hyperlipidmie, diabte, porphyries Insuffisance rnale ou hpatique grave Grossesse RELATIVES:
Tabagisme modr Femme de plus de 40 ans. Fibrome Mastopathies bnignes Allaitement Obsit Varices. Epilepsie.
Effets indsirables
Hypertension artrielle
risque augment avec la dure dutilisation
interactions mdicamenteuses
Mdicament qui diminuent lefficacit contraceptive des EP
Antituberculeux: rifampicine Antipileptiques: - Phenytoine - Phnobarbital - Carbamazpine Hypocholestrolmiants: - Cholestyramine Antibiotique: - Ampicilline - Nomycine - Ttracycline - Chloramphnicol - Nitrofuramine - Pnicilline V
Mcanisme
Inducteurs enzymatique hpatique
Association dfavorable avec le tabac qui augmente les risques cardiovasculaires dune faon significative aprs 35 ans et avec lalcool.
Pilules 50 Gamma
Nom Dosage Etinyl estradiol en mg 0,050 (50 Gamma) Progestatif Type
Nogynon 21 cp
DL Norgestrel 0,25 mg
monophasique
Stdiril 21 cp
DL Norgestrel 0,50 mg
monophasique
Trigynon 21 cp
5 blancs: 0,040 (40 Gamma) Lvonorgestrel : 5 (0,75 mg); 6 6 marrons: 0,030 (30 Gamma) (0,05 mg) ; 10 (0,125 mg) 10 jaunes: 0,030 (30 Gamma)
5 blancs: 0,040 (40 Gamma) Lvonorgestrel : 5 (0,75 mg); 6 6 marrons: 0,030 (30 Gamma) (0,05 mg) ; 10 (0,125 mg 10 jaunes: 0,030 (30 Gamma)
triphasique
Trinordiol 21 cp
triphasique
Phaeva21 cp
triphasique
Triminulet21 cp
triphasique
Mthode d'utilisation :
3 patchs / cycle menstruel : 1/semaine, et une semaine libre sans patch. Pour la premire utilisation : 1/semaine, en commenant le 1er jour de rgles, donc les jours de l'application sont le : 1e, 8e et 15e jours du cycle menstruel et une semaine libre (22e et 28e)
L'anneau dlivre rgulirement les hormones contraceptives, pendant trois semaines , il est gliss comme un tampon dans le vagin o il libre lquivalent dune pilule minidose pour trois semaines. Il permet d'viter les oublis lis une prise quotidienne, tout en protgeant d'une grossesse non dsire.
Effet indsirables:
Augmentation pondrale. Disparition du cycle menstruel, remplac par des pisodes d'amnorrhe ou de mnomtrorragies qui peuvent tre parfois importantes. Troubles digestifs. Ractions allergiques. De rares cas d'ostoporose incluant des fractures ostoporotiques ont t rapports par la pharmacovigilance.
Produits utiliss
Nom Dpo provera Noristerat Progestatif Ampoule de1ml de 150 mg de depot d'Acetate de medroxyprogesterone Ampoule de1ml de 200 mg de Northistrone (DC) nanthate (DCI) Type injectable injectable
Avantage: Effet mtabolique trs faible, ce qui permet de les utiliser dans les contreindications des oestroprogestatifs
Inconvnient: troubles de rgles frquents, risque de grossesse extra-utrine , moindre efficacit, risque de voir apparaitre une dysovulation
Secteur public
Nom Exluton Progestatif Lynestrnol 0,5 mg Type comprims
Megestron
injectable
Autres mthodes
naturelles
Locales
chimique
mcanique
De plus cela n'empche pas forcment le rapport d'tre fcondant car les spermatozodes sont prsents dans l'urtre et les scrtions durant le rapport sexuel peuvent donc tre fcondantes. De mme une jaculation la vulve n'empche pas forcment les spermatozodes de remonter dans l'utrus surtout si la glaire cervicale est abondante.
M E T H O D E S N AT U R E L L E S
Mthodes du rythme/calendrier(Ogino-knaus)
La mthode du calendrier ou rythme est la premire avoir t mise au point et la plus largement diffuse. Son emploi correct implique des calculs numriques bass sur la dure des cycles prcdents pour prdire le premier et le dernier jour de la phase fertile des cycles venir. Cette technique repose sur une information rtro positive dont la prcision est limite. Cest la moins efficace de toutes les techniques prvisionnelles.
M E T H O D E S N AT U R E L L E S
M E T H O D E S N AT U R E L L E S
Concrtement il faut : prendre sa temprature tous les matins avant de se lever la mme heure avec le mme thermomtre.
Chaque jour, on reportera sur une feuille la temprature du matin, et la fin du cycle on obtiendra une courbe la courbe de temprature ; Lorsque la temprature est plus leve depuis quelques jours on peut donc considrer que les jours risque sont passs.
L'abstention de rapports sexuels doit donc tre observe pendant toute la premire partie du cycle, lorsque la courbe de temprature est basse c'est dire depuis le dbut des rgles jusqu'au jour J +3 o la temprature est plus leve.
M E T H O D E S N AT U R E L L E S
D'autres techniques combinent au moins deux des techniques prcdentes. Cela a pour but d'en amliorer la fiabilit et galement de tenter de diminuer la priode d'abstinence.
M E T H O D E S N AT U R E L L E S
Enfin, signalons un appareil individuel commercialis en France depuis quelques annes sous le nom de Persona, De taille rduite, il permet de dterminer la priode ovulatoire par dtection des variations hormonales dans les urines.
Il peut donc tre utilis pour reprer les jours d'abstinence, mais il est galement propos comme une aide la procration pour optimiser les rapports fcondants. Si les mthodes naturelles sont encore utilises, il est important de rappeler qu'elles ne permettent pas de se sentir l'abri d'une grossesse non dsire.
Les spermicides
Conditionns sous la forme de crmes, d'ovules ou d'ponges, les produits spermicides ont, comme leur nom l'indique, une action destructrice sur les spermatozodes. Ils se placent donc dans le vagin avant la relation sexuelle, le spermicide a un taux d'chec variant entre 6 % (usage parfait) et 21 % (usage typique).
Spermicides modernes utilises seuls, associant un agent spermicide dont lefficacit est dmontre un excipient qui se dissoudra ou se dispersera rapidement dans la cavit vaginale.
chlorure de benzalkonium = PHARMATEX - comprimes gyncologique - crme pour application intravaginle -mini-ovules -tampons
Utilisation:
Ces produits avec ou sans applicateur sont introduits profondment dans le vagin quelques minutes avant un rapport sexuel, le temps de se dissoudre et de se disperser dans le vagin
b. Comme mthode supplmentaire de contraception aux : mthodes naturelles de contraception prservatifs masculins et fminins, diaphragme, capes cervicales. c. Comme prvention des MST : chaque fois quil ya un risque dexposition aux MST et une impossibilit dutiliser les prservatifs masculins ou fminins
contre-indications :
femmes jeunes sexuellement actives, de fertilit normale, ne dsirant absolument pas denfant.
AVANTAGES
INCONVENIENTS
Couteux Facilement disponibles Ne ncessitent pas de prescription Sans risque majeur pour la sant Rle protecteur contre certaines MST Efficacit insuffisante Ecoulement excessif avec certains spermicides Utilisation ncessaire lors de chaque rapport Peut irriter l'entre du vagin ou le bout du pnis.
1- Le prservatif
Condoms de latex fin assurant une prophylaxie efficace des maladies sexuellement transmissibles EFFETS INDESIRABLES : possibilit de rupture CONTRE INDICATION : rare allergie au latex PRECAUTION DEMPLOI: ne jamais utiliser des corps gras (vaseline beurre ) pour lubrifier les prservatifs mais plutt des lubrifiants hydrosolubles et compatible avec le latex
Les capes cervicales sont des capsules en latex qui revtent le col (Oves)
Le diaphragme est une coupole mince et souple borde dune armature circulaire flexible. Lefficacit est accrue en association avec les spermicides.
Caractristiques: Innocuit et rversibilit totale. Lefficacit pratique (20 grossesses pour 100/anne/femme) est trs infrieure lefficacit thorique, 5 grossesses pour 100 A F, en raison dune mauvaise acceptabilit
Effets indsirables :
allergie au latex (rare)
Contre-Indications :
Infection vaginale ou cervico-vaginale Post partum immdiat Prolapsus utrin Cystocle. Rectocle important. Fistules recto vaginales ou vsico-vaginales. Tissus vaginaux sans tonicit Antversion ou rtroversion utrines importantes
Dans le cas du strilet au lvonorgestrel (Mirena) laction est locale. Sa dure daction est de 5 ans .
Effets indsirables :
Prcoces : perforation lors de la pose infection prcoce : infection gnitale traiter durgence Secondaires : mnorragies ,dysmnorrhe expulsion migration en dehors de lutrus infections gnitales hautes aigues ( endomtrite ,annexite) grossesse intra utrine : risque accrue de fausse couche grossesse extra utrine (GEU): trs frquente si une grossesse survient
Contre-indications
Absolues : Grossesse Endomtrite du post-partum ou avortement septique rcent Antcdents de GEU ou de chirurgie tubaire Distorsion de la cavit utrine par exemple par les myomes multiples Malformation utrine Affection maligne du col ou de lendomtre Traitement immunosuppresseur ou anticoagulant
Relatives :
Partenaires sexuels multiples Infection gnitale basse ,vaginite ou cervicite Pathologies bnignes affectant la cavit utrine : fibromyomes utrins , polypes , hyperplasie endomtriale. Mnorragies ,dysmnorrhe anmie lie aux mnorragies , dficit de la coagulation (choisir un modle libration hormonale) Bance cervico isthmique utrus cicatriciel secondaire dautres causes quune csarienne maladie de Wilson , hypersensibilit au cuivre (choisir un modle diffusion hormonal) diabte non quilibr , immunodficience congnitale ou acquise , hmopathies
Interactions mdicamenteuses
Anti inflammatoires non strodiens Corticostrodes de longue dure et intensifs Traitements immunosuppresseurs : diminution defficacit par effet anti inflammatoire et augmentation du risque infectieux Traitements anti-coagulants qui entrainent des mno et mtrorragies
Caractristiques
Linnocuit nest pas assure malgr un taux de complication bas . Lindice de pearl est de lordre de 0,5 1 pour 100 A F ( DIU au cuivre) et de 0,1 0 ,2 pour 100 A F ( DIU au lvonorgestrel )
SURVEILLANCE DES CONTRACEPTIFS ORAUX Avant la prescription: But : choisir la mthode contraceptive la plus adquate. Interrogatoire. Examen clinique. Examen biologique. bilan lipidique (cholestrol, triglycrides jeun).
Aprs la prescription:
Examen clinique:
prsence de cphales. obsit, tabagisme, prendre la tension artrielle. tat mammaire
Examen biologique:
bilan lipidique (cholestrol, triglycrides jeun). glycmie jeun et postprandiale.
Dure du suivi:
3 6 mois aprs le dbut de prise de pilule
PERSPECTIVES DAVENIR
P E R S P E C T I V E S D A V E N I R
P E R S P E C T I V E S D A V E N I R