ACALASIA

IMSS HGR 25 ZARAGOZA DR MARCO PONCE ARIAS

ESOFAGO
Estructura tubular de 25 a 30 cm. Su dimetro es de 1 cm. en regin

superior y de 2 a 3 cm. en inferior.

ESOFAGO
Se desva hacia la izquierda, por

debajo del bronquio principal izquierdo. Cuando atraviesa el diafragma se dirige bruscamente a la izquierda.

ESOFAGO
Se inicia desde la Boca de Killian, por

delante de la sexta vrtebra cervical hasta el cardias a la altura de D11. Se divide en cervical, torcico, y abdominal.

ESOFAGO
14-15 cm

38 40 cm

23-25 cm

ESOFAGO
La zona de unin entre la hipofaringe

y el esfago esta demarcada por el msculo cricofarngeo. Este msculo es el elemento principal del Esfnter Esofgico Superior EES

ESOFAGO
El Esfnter Esofgico Inferior EEI es de

2 a 4 cm. de longitud. Se encuentra sobre el hiato diafragmtico. En reposo se muestra parcialmente intra abdominal y hiatal, en algunos casos parcialmente intratoracico.

ESOFAGO
El cuerpo esofgico se encuentra

entre los dos esfnteres. En reposo se encuentra colapsado. Los esfnteres evitan el reflujo.

ESOFAGO
La funcin es el transporte del

material ingerido desde la faringe al estomago. La gravedad ayuda, pero principalmente los movimientos peristlticos.

ESOFAGO
La deglucin inicia una secuencia

peristltica primaria, que atraviesa la faringe y el esfago. Secuencia peristltica de inhibicin seguida por otra lenta de contraccin.

ESOFAGO
Los efectos neuromotores son

integrados y controlados por el centro medular de la deglucin, y mediados por fibras eferentes de los nervios Vago e Glosofaringeo.

ESOFAGO
El EES desciende el tono por 0.2 a 0.3

seg. y permanece relajado por 0.5 seg. El EEI sufre una relajacin receptiva en forma anticipada a la llegada del bolo, pero no se abre hasta que el bolo esta presente. La relajacin permanece por 6 a 8 seg.

ESOFAGO
Recubierto por epitelio

Escamoso Estratificado. En tercio superior msculo estriado y msculo liso en resto del esfago. El esfago no tiene capa adventicia

ESOFAGO
Cervical: Desde la boca de Killian

hasta el limite superior del arco artico. Estrechez a nivel del constrictor inferior de la faringe. Los msculos estriados se insertan en regin posterior del cricoides.

ESOFAGO CERVICAL

A) MUESCA POST

CRICOIDEA. B) MUESCA CRICOFARINGEA, Posterior

ESOFAGO
Torcico: Es el segmento mas largo.

Se ensancha ligeramente cerca al cardias (Vestbulo). Presenta las muescas por el arco artico, el bronquio principal izquierdo y la aurcula izquierda.

DEFINICION
Trastorno motor esofgico primario caracterizado por relajacin anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofgica
Incidencia: 1/100000 ( = ) 25-60 aos

FISIOPATOLOGIA
Etiologa desconocida Cambios degenerativos del nervio Vago y plexo de Auerbach.

neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias

Ach
NO

Contraccin permanente EEI Ausencia de peristalsis esofgica

Acalasia
4. Fisiopatologa.

Degeneracin de fibras Vgales yde clulas ganglionares.

Degeneracin del plexo Mientrico (Auerbach).

Perdida de Neuronas Inhibitorias (VIP, Sntasa de cido Ntrico).

Prdida de relajacin del EEI, as como ausencia de Peristlsis.

DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 aos Sntomas: Disfagia 90% Regurgitacin 75% (dco dif trast alimentarios) Prdida de peso 60% Dolor torcico 40% (disociado de la disfagia) Pirosis 40% Tos nocturna 30%

DIAGNOSTICO
Radiologa caracterstica:
Rx trax + EGD

Evidencia manomtrica:
Manometra

Ausencia de malignidad:
Endoscopia

RADIOLOGIA
Rx simple trax: dilatacin esofgica con ausencia de cmara gstrica

RADIOLOGIA
EGD: 1 tcnica diagnstica (S 95%)

Acalasia
Clasificacin:
Tipo I Precoz:

trastorno motor, sintomtico, sin dilatacin esofgica. Tipo II No avanzado: con dilatacin <10 cm (8 cm para otros autores revisados) Tipo III Avanzado: con dilatacin >10 cm Tipo IV Avanzado: con dilatacin ms de 10 cm y de tipo megaesfago sigmoideo

MANOMETRIA
1- Aumento del tono EEI 2- Ausencia de relajacin o relajacin incompleta con la deglucin 3- Aperistalsis del esfago

Manometria de esfago

Acalasia
Manometra esofgica

ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)
Presentacin tarda (> 60 aos) Corta evolucin (< 6 meses) Excesiva prdida de peso Dificultad para pasar el endoscopio

TAC (pared > 10 mm)

2. Evaluar la mucosa: candidiasis

Acalasia
Endoscopia
Esfnter esofgico inferior

cerrado o fruncido.

Presencia en luz esofgica

de abundantes secresiones y restos alimentarios.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

Aliviar los sntomas Mejorar el vaciado esofgico Prevenir complicaciones (megaesfago)

EVALUACION DE LA RESPUESTA

Sintomtica Velocidad de vaciado esofgico

FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca

Efecto variable y de corta duracin

(escaso efecto sobre el vaciamiento esofgico)

Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia Tratamiento con imposibilidad de otras terapias

TOXINA BOTULINICA
Alivio inmediato (85%) 6 meses (50%)
(Necesidad de nuevas inyecciones)

Menos eficaz que la dilatacin neumtica y la miotoma

Buena alternativa en ancianos

(mejor respuesta y ms coste-efectivo)

Escasas complicaciones
(no complica posteriores tratamientos)

DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirrgico ms eficaz No hay consenso sobre la tcnica exacta

DILATACION NEUMATICA
Resultados excelentes a medio plazo
Mejora en el 65-90% al ao A los 5 aos (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin xito Qx

DILATACION NEUMATICA
Predictores de buena respuesta: - edad > 40 aos - presin tras dilatacin < 10 mmHg Complicaciones: PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%) Menor incidencia de RGE que la ciruga

MIOTOMIA QUIRURGICA
Ms eficaz a largo plazo (85% a los 5 a) Tcnica laparoscpica Complicaciones: RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Surg. Endosc. 2003

Menor riesgo perforacin, = mortalidad

No complicada por tcnicas endoscpicas previas

La intervencin quirrgica es posible realizarla mediante tcnica abierta o por medio de toracoscopia. La tcnica abierta se lleva a cabo mediante toracotomia izquierda en el sexto espacio intercostal. Se incide sobre la porcin posterior Se hace 1 incisin de 2cm

de la pleura mediastnica por arriba

del esfago y se expone la pared lateral de esta vscera.

hacia el abdomen, a travs

del peritoneo parietal en la regin media del hemidiafragma izquierdo.

Se tira de una lengeta de fondo

Remocin del cojinete

gstrico para llevarla hacia el trax

(permite exponer la unin gastroesofgica y su cojinete graso).

graso para exponer la

unin gastroesofgica.

Se inicia una miotoma sobre

Miotoma completa que se

el cuerpo esofgico, que se

exteinda hasta la mucosa.

extiende 1cm sobre el

estmago.

Reconstruccin del cardias

Reconstruccin del cardias tras

despus de la miotoma, que

muestra la posicin de las suturas utilizadas para unir el colgajo de fondo gstrico

la miotoma, que muestra la

posicin intraabdominal de la lengeta gstrica que cubre los 4cm distales de la miotoma.

con los bordes de la miotoma.

Frmacos
Efecto Efectos 2 Inmediato Cefalea hta

Toxina
Corto Dolor tx (20%)

Dilatacin
Medio Perforacin Buena duracin Rpida recuperacin Complicacin infrecuente pero grave

Ciruga
Largo RGE Perforacin Ms eficaz y duradero

Ventajas

Bien aceptado Baja morbilidad Inicio rpido Moderada duracin Requiere repeticin Poco rentable a largo plazo

Efectos 2 Taquifilaxia Desventajas Poco efectivo

Ms caro Recuperacin ms larga

RIESGO DE CARCINOMA
Prevalencia: 2-7% Mayor riesgo sin tratamiento o con tratamiento inefectivo No recomendado screening
(inicio de recomendaciones mayor vigilancia si tabaco y alcohol)

Bibliografia
Acalasia: estrategias teraputicas
Giovanni Zaninotto 2003 Maingot Abdominal Operations Michael Zenner 11 ed

Principios de Cirugia
Schwartz 9 ed