Mayt Salazar Espino R1P 26 de mayo 2010

Madre

de 30 aos de edad, dedicada al hogar, escolaridad segundo semestre de bachillerato G I, CPN en 5 ocasiones, consumo de Fe y cido flico a partir del segundo mes, aplicacin de toxoide tetnico, tabaquismo materno, suspendido en el segundo mes de embarazo, CPN en 5 ocasiones, sin IVU, CV, AA o APP

 US

el 15 de enero en donde se reporta gastrosquisis con asas intestinales dilatadas La madre recibi esquema completo de maduracin pulmonar con betametasona El da 25 de enero la paciente inicia con TP, por lo que se decide su resolucin va abdominal

 Se

obtiene recin nacido femenino a las 10:12 hs con peso de 2060gr, talla 45cm, PC 30.5cm, PT 29 cm, PA 31cm, Apgar 8-9, S-A 01, de 35.6 SDG por Capurro Abdomen con defecto en pared anterior de aprox 6 cm, con asas intestinales expuestas con coloracin marrn

 Se

realiza cierre primario, observando intestino delgado distal edematoso, con cambios de coloracin, atresia IIIA a 80 cm del ngulo de Treitz, colon muy delgado Se decide su ingreso a UCIN en donde se mantiene con VMA por 3 das, posteriormente sin oxgeno suplementario

 Se

realiza segunda intervencin quirrgica el 3 de febrero encontrndose necrosis intestinal y quiste meconial, con reseccin de los mismos, dejando slo 30 cm de intestino viable con anastomosis ileo-colon transverso Se enva fragmento a patologa reportando ileitis isqumica

 Durante

su estancia en UCIN se intent nutricin enteral, iniciando microestimulacin con gatorsafe, sin xito Es mantenida con nutricin parenteral, con posterior desarrollo de sndrome colestsico Desde laboratorios iniciales con elevacin de la Cr, por lo que se realiz US renal el cual se reporta como normal.

14 FEB Hb 14.2 Gluc 76 Na 122 Alb 3

GB
Linf Plt

21.3
2560 170000

Urea
Cr BUN

133
2.7 62

K
Cl Ca P Mg

2.7
92 12.9 3.3 1.6

TGO
TGP BT BD BI FA

53.1
47.9 4.62 4.32 0.3 300

Neut 15980

 Sepsis

temprana sin germen aislado, esquema de 5 das con ampicilina y cefotaxima Sepsis tarda, sin germen aislado, tratada durante 7 das con vancomicina y meropenem (31 enero a 8 de febrero)

 23/02

se reportan gastos elevados por SOG, los cuales se reponen al 50% con solucin salina al 0.9%
PFH Alb TGO TGP BT BD BI 3.74 78.4 105.8 4.77 3.94 0.83

FA

251

 0103

Presenta sangrado de tubo digestivo

bajo
Hb GB Neut Linf Plt 14.2 1135 0 4200 4990 2150 00 Gluc Urea Cr BUN 81.7 174 1.72 81 Alb TGO TGP BT BD BI FA 3.29 32.6 66.9 2.57 2 0.57 2.84

Laparotoma el 09 de marzo en donde se encuentra intestino de aprox 20 cm se verifica sitio de anastomosis y se encuentra funcional, se liberan adherencias 1303 inicia con evacuaciones sanguinolentas, se transfunden 1 PG por Hb 9.1

Hb GB Neut

9.1 1007 0 3420

Glu Urea Cr

87 177 1.47

Na K Cl

143 4.64 115

Linf Plt

5480 2530 00

BUN

83

Ca P
Mg

9.6 7.7
1.75

 1903

Inicia con picos febriles, se retira catter central (despus de 52 das), se toma hemocultivo y cultivo de punta de catter, se inicia manejo para sepsis nosocomial con vancomicina y cefepime
Hb GB Neut Linf Plt PCR Band 19.1 8030 5060 1530 7300 0 6.77 5% Gluc Urea Cr 87 177 1.47 Na K Cl Ca P Mg 143 4.64 115 9.6 7.7 1.75

 1903

Se decide su traslado a Pediatra Lactantes por necesidades del servicio. 2203 contina con acidosis metablica con reposicin con bicarbonato de Na 2503 se reporta hemocultivo con Candida, se agrega anfotericina B y contina con vancomicina y cefepime

 2903

se suspende esquema de AB, se realiza venodiseccin de vena yugular externa izquierda

Gluc Urea Cr 114 60 0.77 Na K Cl Ca P Mg 141 4.57 114 9.6 4.2 1.84

 06

abril se realiza ecocardiograma reportando FE 61%, no se observaron imgenes sugestivas de vegetaciones o defectos cardacos, no PCA ni coartacin, corazn estructuralmente normal, sin evidencia de endocarditis,

 Inicia

alfar a 0.5ml/hr y posterior ayuno por intolerancia 0704 reinicia alfare, se realiza reposicin con bicarbonato de Na 0804 ayuno por vmito de contenido biliar

 1004

se reinicia VO, se suspende anfotericina 1204 en ayuno, gastos altos por SOG 1304 drenaje en pozos de caf, pb sangrado de tubo digestivo. 1404 se inicia VO 1504 inicia Neocate a 1 ml/hr, tiempos de coagulacin sin alteraciones, fibringeno y dmero D de 2 y 1, reposicin con bicarsol

 2104,

tolerando la via oral, cursando con sndrome colestsico TGO 71.7, TGP 116.3, BD 3.97, BI 0.46 0705 se modifica NPT por alteracin en perfil heptico y lipdico, se realiza recambio con solucin glucosado al 10% 1705 pico febril, se reporta hemocultivo catter central con Enterococcus faecalis, sensible a vancomicina

 El

Sndrome de intestino corto (SIC) se ha definido como la longitud funcional del intestino delgado distal al ngulo de Treitz inferior al 50% del largo total normal debido a la reseccin masiva del mismo, lo que trae consigo diarrea, trnsito intestinal acelerado, malabsorcin, prdida de peso y desgaste muscular

 La

disminucin de la superficie de absorcin y aumento de la velocidad de trnsito intestinal da lugar a deshidratacin, alteraciones de equilibrio electroltico y cido base La insuficiencia nutritiva afecta el crecimiento y desarrollo en los nios y determina en muchos casos dependencia de nutricin parenteral prolongada, hasta que se logre la adaptacin del segmento intestinal remanente o, dependiendo de la evolucin del caso, se opte por otras soluciones mdicas o quirrgicas.

a)

Prenatales:
atresias nicas o mltiples malrotacin intestinal vlvulo segmentario con conducto onfalomesentrico o bandas intraabdominales defectos de la pared abdominal: gastrosquisis u onfalocele enfermedad de Hirschprung extensa o total con compromiso del intestino delgado

b)

Neonatales:
vlvulo del intestino medio enterocolitis necrotizante (EN) trombosis arterial o venosa intestinal y

c)

Postnatales:
vlvulo del intestino medio invaginacin intestinal complicada, trombosis arterial enfermedad inflamatoria intestinal post traumtica angioma intestinal extenso.

 De

todas las causas mencionadas la msfrecuente es la EN que afecta especialmente a los prematuros y sera, probablemente consecuencia de:

lesin isqumica asociada a asfixia perinatal, colonizacin bacteriana del intestino, alimentacin enteral precoz en base a frmulas artificiales Hiperglobulia en el neonato de trmino.

 Incidencia

entre 2 y 5 casos por milln El riesgo de muerte por SIC y sus complicaciones es de 37,5%.

 Sndrome

de malabsorcin, fcilmente reconocible:

diarrea de alto flujo de curso refractario, tipo cido, con esteatorrea en algunos casos, asociada a trastornos hidrosalinos y cido base severos.

 En

las primeras etapas, inmediatamente despus de la reseccin intestinal

alteraciones de la hidratacin y cido-base eritema de paal, excoriaciones perianales, lceras de estrs.

En

el mediano y largo plazo:

Signos carenciales para vitaminas y oligoelementos. Malnutricin con detencin del desarrollo pondoestatural complicaciones spticas, hepticas, renales, ppticas, motoras intestinales y seas.

Posteriormente,

 Longitud

del intestino delgado y grueso Prdida de la vlvula ileocecal y Desarrollo de colestasia asociada a nutricin parenteral

 El

remanente colnico La conservacin de vlvula ileocecal El remanente de intestino delgado experimenta crecimiento en longitud hasta alcanzar, en la edad escolar y adolescente un desarrollo comparable con lo normal, es posible documentar cambios morfolgicos que muestran hiperplasia e hipertrofia de la mucosa intestinal as como aumento del tamao de los pliegues

 Los

nutrientes presentes en el lumen intestinal que constituyen un estimulo para el desarrollo de enzimas digestivas. Hormonas entricas, como el enteroglucagon producido en las clulas L del leon (GLP-2 = glucagon like peptide) que mejoran la absorcin intestinal y el peso corporal.

 Hipersecrecin

cida que facilita el desarrollo de lesiones ppticas gastroduodenales, con hemorragias de origen esofgico y gastroduodenal, explicadas por hipergastrinemia secundaria a disminucin o ausencia del factor inhibidor de gastrina.

 Sobrecrecimiento

bacteriano, secundario a la ausencia de vlvula ileocecal, o fenmenos motores, como suboclusiones, presencia de asa ciega, hipo o aclorhidria secundaria a la utilizacin de bloqueadores de histamina o bomba de protones.

 Sepsis

a repeticin por infeccin de catteres de NP, hospitalizaciones prolongadas. Seleccin de grmenes resistentes. Dependencia de nutricin parenteral Complicaciones quirrgicas Enfermedad intestinal residual

 Enfermedad

heptica cuya presencia es sinnimo de gravedad mayor. Su origen es mltiple:

interrupcin del circuito enteroheptico, ectasia intestinal con sobrecrecimiento y/o traslocacin bacteriana sepsis recurrente relacionada al catter, Prematuridad cantidades inadecuadas de macronutrientes por NP en infusin continua

 factores

moduladores favorecedores de adaptacin intestinal, de los cuales son fundamentales:

Nutricin enteral y manejo de la flora saprfita con antibiticos

 creacin

de neovlvulas, Flujo antiperistltico, alargamiento de asa intestinal y el trasplante de intestino aislado o en asociacin con hgado

 Guidelines

for management of patients with a short bowel, J Nightingale, Gut 2006;55(Suppl IV):iv1iv12 O'Keefe, SJ, Buchman, AL, Fishbein, TM, et al. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:6.