HOSPITAL MATERN PEDIATRICO XOCHIMILCO PRESENTACION DE CASO CLINICO TCE ESTATUS EPILEPTICO SINDROME DE KEMPE

DR. RICARDO GIL R2P DR. RICARDO GIL DRA. PAULINA CALDERON MIP

R2P DRA. PAULINA CALDERON MIP

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION POG Fecha de ingreso : 26.07.11 Sexo: femenino Lugar de nacimiento : Mxico D.F Fecha de nacimiento : 28.02.11 Domicilio : Cerrada Lzaro Crdenas 10 col . San Jos Zacatepec

 Antecedentes Herdofamiliares Abuelos : aparentemente sanos Madre : Aparentemente sana Padre . Aparentemente sano

Antecedentes personales no patolgicos Esquema de vacunacin BCG : U Sabin : 1 Pentavalente : 1 Alimentacin del seno materno durante 5 meses Alimentacin artificial : Nan II ( actualmente ) Alimentacin actual ; complementaria con pltano , jugos , papillas

 Antecentes prenatales : Enfermedades de la madre durante el embarazo : Vaginitis en el 1er trimestre de embarazo. Control prenatal : No Productos vivos : 2 Parto eutcico

 Antecedentes perinatales : Peso al nacer: 2950 kg APGAR: 9/9 Talla : 49cm Respiracin espontanea. Si Ictericia : no
Antecedentes personales patolgicos Interrogados y negados Previamente sana

Padecimiento actual :
Refiere iniciarlo el mismo da de su ingreso aproximadamente a las 02:00hrs al encontrarse en su domicilio refiere la madre se encontraba durmiendo la menor con su otra hija de 5 aos cuando se percata que la hermana agrede a la paciente de manera inconsciente , presentando irritabilidad y movimientos tnico clnicos generalizados con perdida del estado de alerta y fijacin de la mirada, sin respuesta a estimulos dolorosos . con episodios de un minuto cada 5 min.

 Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo: Aparato respiratorio: Aparato cardiovascular : Aparato musculo esqueltico: Policontundido Aparato genito urinario: Sistema nervioso: Crisis Convulsivas Sistema tegumentario: rganos de los sentidos:

EF.
Crneo : Normocfalo con presencia de Fontanela anterior Abombada , pupilas midriticas sin respuesta a estmulos externos. Mucosa oral bien hidratada. Trax: simtrico RsCs rtmicos de buen tono, ritmo y frecuencia. Con rudeza respiratoria con murmullo vesicular presente. Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacin , sin datos de irritacin peritoneal, sin visceromegalias . Peristalsis presente. Extremidades : Simtricas , sin deformidad sea, con adecuado llenado capilar.

 Secuencia rpida de intubacin.

Pre oxigenacin

Bloqueante neuromuscular

Hipntico de accin rpida y breve

Objetivos

Mantener la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con la pre oxigenacin y el mnimo tiempo posible de apnea Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la laringoscopia y la introduccin del tubo mediante la administracin de premeditacin y frmacos inductores Evitar el vomito y la regurgitacin de contenido gstrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitacin de la ventilacin manual.

Indicaciones de una intubacin

Estado mental : agitacin , confusin , inquietud , escala de Glasgow <8 Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35rpm, tiraje y uso de msculos accesorios Fatiga de los msculos inspiratorios: asincrnica tora abdominal

 Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave -ansiedad - Dilatacin de orificios nasales. Aleteo nasal
Agotamiento general del paciente , imposibilidad de descanso o sueo Hipoxemia PaO2 <de 60mmHg Hipercapnia progresiva PaCO2> de 50mmHg acidosis pH < de 7.25 Capacidad vital baja(< de 10ml/kg de peso ) Fuerza inspiratoria disminuida ( < 25 cm de agua)

SINDROME DEL NIO MALTRATADO

Definicin :

Aquellos que dentro de un ambiente inadecuado sufren lesiones fsicas, psquicas o abuso sexual por parte de los padres o de las personas encargadas de su cuidado

 Dentro de este sndrome tambin hay que hablar de los nios que sufren abandono o negligencia en su cuidado, que se describen como actos de omisin.

Epidemiologia
Ocurre en cualquier etapa del desarrollo , pero se observa con mas frecuencia en lactantes y nios menores de 3 aos .

1.- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL MALTRATO INFANTIL

Bajo Peso al nacer y la prematuridad Enfermedades crnicas

Defectos congnitos
Dificultad para alimentar Necesidades especiales Discapacidad fsica Parlisis cerebral Hiperactividad e Impulsividad

1.Linda Cahill, MD, Peter Sherman MD, -Chil Abused and domestical Violence. Pediatric Rev. 2006;27,339-345

2.- Padres. Factores de riesgo relacionados con abuso en nios

Nios que no cumplan con las demandas de los padres y/o expectativas
Padre con antecedente de abuso infantil Uso del castigo corporal para disciplinar a los nios Pobreza, condiciones socioeconmica baja Aislamiento Alcohol y abuso de sustancias Padres adolescentes Violencia domstica

3.- Sntomas Sugestivos de Abuso de menores

Alteraciones en el comportamiento Fatiga constante, apata Miedo de volver a casa Regresin en el desarrollo o retraso Conducta antisocial Alcohol y abuso de sustancias Delincuencia

 Los sntomas pueden variar de leves a graves y pueden abarcar Convulsiones, crisis epilpticas Disminucin de la lucidez mental Irritabilidad extrema u otros cambios en el comportamiento letargo, adormecimiento , ausencia de sonrisa. Paro respiratorio

4.- Signos sugestivos de abuso sexual Inadecuada explicacin del mecanismo de lesin Desconocimiento del objeto que provoca la lesin Traumatismo craneal o facturas en nios preambulatorias

Cambio de versiones
Lesiones con la forma del objeto que golpe Lesiones en las partes del cuerpo que no sugieren una lesin accidental, como el tronco o las costillas Enfermedades de transmisin sexual en un nio prepber o un adolescente que se niega la actividad sexual El embarazo en adolescentes

DEFINICION
Definicin operativa: convulsiones con duracin de al menos 5 minutos, o 2 o mas convulsiones y entre cada convulsin habr recuperacin incompleta del conocimiento

Una convulsin es un fenmeno paroxstico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del sistema nervioso central (SCN).

ETIOLOGIA
ETILOGIA No seguimiento al TX %PEDIATRICOS 15 %ADULTOS 22
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Infarto Trauma Tumor Anoxia /hipoxia Hemorragia Infeccin No seguimiento al TX Metabolico Remoto Infeccin del SNC

Anoxia /hipoxia
Infarto Hemorragia Tumor

4
7 0 0

12
14 1 5

Infeccin
Infeccin del SNC Metabolico Toxicidad por drogas

37
2 5 2

5
2 10 2

%PEDIATRICOS %ADULTOS

Trauma Remoto Idiopatico

0 27 4

2 16 2

Relacionado a alcohol

Toxicidad por drogas

Idiopatico

Relacionado a alcohol

TIEMPO

TX

DOSIS ESTANDAR SUGERIDA

Lorazepan(0.1mg /kg en 2
mg/min)

DOSIS ALTERNATIVA SUGERIDA

Diazepam(10-20 mg/min en
adultos ; 0.25-0.5 mg/kg en 2 mg/min en nios) Clonazepam (< 0.025 mg/kg ;1 mg/5min)

EE inicial 1-5 min.

EE continuo >20min

DFH(15-20 mg/kg no excediendo Fosfenitoina (en adultos, 15-20 50 mg /min en adultos ; 20mg/kg mg/kg de DFH equivalentes a en 1mg/kg/min en nios, en caso 100-150 mg/min) AVP (20-25
de hipotensin utilizar infusion lenta. mg/kg por 5-10min seguido por 2mg/kg/h

EE refractorio>40min

Checar temp,gasometra ( exceso de base);preparar intubacin.Fenobarbital(10-2030mg /kg en 100mg/min)

Midazolam(dosis baja 0.15-0.2

mg /kg, dosis mediana 0.1-0.4 mg/kg/h) Propofol ( dosis bajas 1-2 mg/kg, dosis mediana 6-12 mg/kg/h)

EE >60min

Fenobarbital (dosis baja

12mg/kg, dosis media 5mg/kg/h o por EEG) Tiopental (adultos)

Midazolam(dosis baja 0.15-0.2

mg /kg, dosis mediana 0.1-0.4 mg/kg/h) Propofol ( dosis bajas 1-2 mg/kg, dosis mediana 6-12 mg/kg/h)

NUEVO ESQUEMA PROPUESTO

ESTADO EE menos de 5 minutos MANEJO Fuera del hospital: Bucal o rectal. Benzodiazepinas. Permitir 5 minutos para determinar resultados Repetir Benzodiazepinas. DFH. Menor de 2 aos considerar piridoxina Si la convulsin continua 10 minutos despues de la infusin de DFH. Levotirasetam 20-30 mg/kg IV a 5 mg/kg/min (max 3g ). AVP 20 mg/kg a 5mg/kg/min si hay contraindicacin de Levotirasetam.

EE establecido 5-10 min

EE refractario inicial

EE refractario tardo

Si la convulsion continua 5 minutos despues del Levotirasetam o AVP: Fenobarbital 30mg/kg IV a 2mg/kg/min (UCI,EEG, intubacin ,CCV ) Convulsiones continuan despues de 10 minutos : Coma con Midazolam 0.2mg/kg/ por 2 min. Despues iniciar infusion a 0.1mg/kg/ Convulsiones clinicas persisten durante 5 minutos: Bolo de Midazolam a0.2mg/kg.Infusion continua. Si las convulsiones clinicas persisten durante 5 minutos administrar: otro bolo de Midazolam de 0.2mg/kg e incrementar infusion a 0.2mg/kg. Repetir cuanto sea necesario.Considerar Fenobarbital topiramato,Ketamina,AVP o Levotirazetam. (si no han sido usadas )

Induccin al coma

Fase de coma

Continuar con coma farmacologico por 24 horas despues de la ultima convulsion Reduccion del Midazolam por 0.05mg/kg/hr. Si no hay convulsiones,hasta retirarlo. Continuar EEG por lo menos por 24 horas despues del trmino de la infusion. Si ocurren convulsiones clinicas y subclinicas. Comenzar con las dosis que suprimieron las convulsiones. Iniciar topiramato a 10mg/kg. Reduccion de Midazolam a 0.06mg/kh/hr cada 3 horas.

Fase de destete

Fase de coma repetida

Repeticion de la fase de destete

EE refractario maligno

Considerar induccion al coma con Fenobarbital, Propofol o anestesicos inhalados. Considerar incluir Levotirazetam, Topiramato , Ketamina , AVP y ACTH.