Patologia esofagului

Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza mecanica, fie de una dinamica) Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic Aceasta poate fi: spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer esofagian avansat); permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia si sialoreea; disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort, neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni); Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofagosalivar; poate fi in cantitati foarte mari Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale) Sdr. respirator: tuse, dispnee Examenul obiectiv: sarac in informatii esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate; diverticuli); adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic: fara substanta de contrast: evidentiaza eventuale pungi cu aer sau nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) in dilatatii esofagiene la copii sau megaesofag la adulti; cu substanta de contrast (sulfat de bariu), in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de lumen. Esofagoscopia (EDS): distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm; examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu consecinte redutabile (mediastinita); posibilitatea biopsiei; echografia endoscopica: invazia parietala a tumorilor, adenopatii. Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate Monitorizarea pH-ului: valori < 4 = RGE

1. Leziuni traumatice

1. Plagile: plagile produse prin proiectile se intalnesc mai ales la nivelul esofagului cervical; sunt lesne de suturat in primele ore, pot fi grave prin leziunile de vecinatate; plagi iatrogene: plagi peroperatorii ale esofagului terminal in chirurgia hiatusului esofagian al diafragmului sau in cursul vagotomiilor tronculare. 2. Perforatiile: sunt mult mai frecvente; apar fie pe esofag normal (ingestie de corpi straini), fie pe esofag patologic (dilatatii de stenoze esofagiene, in cursul intubatiilor traheale). 3. Rupturile esofagiene: in cadrul traumatismelor inchise severe ale toracelui (de regula asociate cu alte leziuni - rupturi bronsice) prin mecanism indirect; accidente spontane, consecutiv marilor eforturi de varsatura desirari longitudinale la nivelul esofagului inferior (sdr. Boerhaave).

Diagnostic clinic: dificil de stabilit; se impune in cadrul marilor traumatisme toracice, al EDS, sau IOT; durere, disfagie cu sialoree, nazalizarea vocii, emfizem subcutanat cervical. Paraclinic: ex. radiologic simplu: pneumomediastin, hidropneumotorax; cu substanta de contrast hidrosolubila, iodata (gastrografin). Evolutie, prognostic: prognostic grav, prin complicarea cu mediastinita; netratate in prima faza, se dezvolta colectii supurate cu posibilitatea aparitiei flegmoanelor gatului sau a mediastinului, pleureziilor purulente sau abceselor subfrenice.

Tratament: tratamentul trebuie orientat spre cel chirurgical de urgenta si intr-o maniera directa; tratamentul antibiotic se adreseaza complicatiilor, dar nu trebuie sa intarzie momentul interventiei; in primele 24 de ore de la producerea accidentului: se practica sutura defectului parietal, pe cale cervicala, transpleurala sau abdominala, asociata drenajului mediastinal sau pleural; de obicei asigura vindecarea, fara sechele; intarzierea interventiei face abordul imposibil din cauza colectiilor purulente periesofagiene ce trebuie drenate; in aceste situatii se impune excluderea bilaterala a esofagului (esofagostomie cervicala si gastrostomie), procedandu-se ulterior, in timpul II, la esofagoplastie.

2. Diverticulii esofagieni

Clasificare: In functie de mecanismul de producere (Zenker): 1. Diverticuli de tractiune; 2. Diverticuli de pulsiune. In functie de localizarea lor: 1. Diverticulii faringoesofagieni; 2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului); 3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

1. Diverticulii faringoesofagieni: sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani; sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer); au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent; poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;

clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna, halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei); complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii pulmonare; diagnostic: radiologic; tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana. 2. Diverticulii parabronsici: prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara); sunt de mici dimensiuni; complicatii: fistule esobronsice; se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii, malformatii cardiotuberozitare; tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie transpleurala dreapta. 3. Diverticulii epifrenici: sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni; tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii esofagiene cu dissinergism intre diferitele segmente

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie: 1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial, fie intr-o zona situata la cativa cm superior; 2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice; 3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul congenital (b. Hirschsprung). Clinic: evolutia este in pusee; disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei si importanta disfagiei; dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii; halena fetida, hipersialoree, sughit; fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii;

Paraclinic: Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului; Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag (de fapt doua stadii evolutive): megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu gatul in jos); megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea organului catre hemitoracele drept. Complicatii: pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica; malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara). Tratament: medical: ineficient; endoscopic: dilatatii instrumentale; chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie: esogastrectomie polara superioara.

3.2. Spasmul difuz al esofagului

Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat. Simptome: disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stari emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie; de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis; Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior normal, iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag in tirbuson ). NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare. Tratament: medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori de canale de Ca; endoscopic: dilatatii; chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se adreseaza intregii zone patogene.

4. Esofagite peptice; RGE

Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina). Etiopatogenie: ectopie glandulara mucoasa cu secretie clorhidropeptica intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul inferior) - mecanism rar intalnit; RGE: factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de propulsie, intarzierea golirii gastrice; factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff): 1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici); 2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss; 3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor; 4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm, obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie: Leziunile imbraca doua aspecte: leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/ pseudomembranoase; leziuni severe: leziuni ulceroase esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase superficiale care nu ajung la stratul muscular); ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica musculara, putand perfora. Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre displazie si ADK esofagian). Evolutia anatomica (complicatii): scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de obicei regreseaza dupa vindecarea RGE; malignizarea.

Date clinice: mai frecventa la barbati, ~ 60 ani se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta pentru esofagita peptica simpla, avem: simptome specifice pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat regurgitatii durere la trecerea bolului alimentar disfagie sialoree simptome inselatoare tuse, crize de astm dureri de tip anginos tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata, progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in urma aspiratiilor.

Paraclinic: 1. EDS: clasificarile bolii de reflux (Savary-Miller, Tytgat, Demling); cromoendoscopia cu sol. Lugol; biopsii mucoase. 2. Tranzitul baritat esogastric: tulburari motorii esofagiene; leziuni organice. 3. Ph-metria esofagiana 4. Manometria esofagiana 5. Testari izotopice

Tratament: 1. Regim igienodietetic >> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta. 2. Tratament medicamentos: antiacide: Maalox, Supralox; antisecretoare: blocanti H2, IPP; prokinetice: metoclopramid, cisaprid. 3. Tratament endoscopic: dilatatii. 4. Tratament chirurgical: metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii prin vagotomii - piloroplastii; metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, Toupet); abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

5. Esofagitele postcaustice; stenoze cicatriceale

Etiologia stenozelor esofagiene: stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai frecvente; stenoze tuberculoase, luetice: rare. Morfopatologic: gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si timpul de actiune; acizii produc escare de coagulare (caracter autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit); bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere); mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila; in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se produce fara sechele; cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa (submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la originea stenozelor cicatriceale); localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice ale esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;

Clinic: 1. Faza initiala: dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala); poate fi acompaniata de fenomene de soc; in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o exceptie. 2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani); 3. Faza de cicatrizare: incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase; evolutie progresiva; poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente pulmonare de inhalatie; se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala. Paraclinic: examenul radiologic cu substanta de contrast; standardul de aur il constituie EDS: momentul examinarii este discutat

Tratament: In faza initiala: tratament antialgic, tratamentul socului; pansamente esofagiene; in cazurile severe: gastrostoma de alimentare. In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate corticoterapiei. Doua ipostaze impun interventia chirurgicala: perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie; malignizarea tardiva a leziunii. Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice: Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase esogastrostomii transpleurale, iar in stenozele inalte esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu stomac; Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.

6. Hernii hiatale

Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice. Clasificare (Akerlund, 1926): 1. Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardioesofagiene): cele mai frecvente; ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian, urmata de stomac. 2. Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/paraesofagiene): rare; ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau nu de corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a colonului), cu cardia intraabdominala. 3. Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai rare. esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala progresiva).

6.1. Herniile prin alunecare

este cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta, preponderenta pentru sexul feminin; cardia situata intratoracic; esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal; adesea reductibila si intermitenta. Cauze: Congenitale: insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli); insuficienta fixare a cardiei datorita unei a. gastrice stg. lungi; ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax. Dobandite: hipotonia musculara a varstei; cresterea p. abdominale: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita; iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii.

Clinic: pirozis regurgitatii acide (RGE); dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in umarul sau bratul stang); disfagia intermitenta; simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului (apare in decubit) si mai putin de orarul meselor; tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos. triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana; se poate asocia cu ulcer duodenal. Paraclinic: radiologia (pozitia Trendelenburg); EDS; Complicatii: anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta); esofagita peptica (BRGE).

Tratament: medical: hernii mici si reflux moderat reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor alimentare; reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei gastrice; chirurgical Indicatii: hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare; RGE grav, rezistent la tratament; anemie severa. Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea ligamentului gastrofrenic. Rezultate: bune la 80% din pacienti; cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din pilieri, mai ales la stanga esofagului; cardia situata intraabdominal; prezinta de obicei sac herniar; predispusa la strandulare (colet). Clinic: nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss ascutit); dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune, calmate de eructatii; spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in umarul si bratul stg.); tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.

Radiologic: Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala. Complicatii: mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea; hemoragia digestiva. Tratament: chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului diafragmatic la diafragm; rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

6.2. Herniile prin brahiesofag

cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu; brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult; brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita peptica); Clinica: similara herniilor prin alunecare cu RGE; regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic esofagian), disfagie intermitenta. Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic. Tratament: chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea intraabdominala a cardiei) interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei; fundoplicatura intratoracica; stenoza impune rezectia esofagiana.

7. Tumori esofagiene

7.1. Tumori benigne

reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene; sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada mijlocie a vietii. Anatomopatologic: tumori epiteliale: adenom, papilom; tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom, hemangiom. Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva. Diagnostic paraclinic: radiologic; endoscopia cu biopsie. Tratament: rezectie endoscopica pentru polipi; chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau stanga (1/3 inferioara).

7.2. Tumori maligne

rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat) mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca. Etiologie: Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale: bauturile alcoolice tari; lichide fierbinti; tigarete; inhalarea de opiu; ingestia de nitrozamine, nitriti; toxine fungice din muraturi; Factori ce tin de gazda: disfagia sideropenica (Plummer-Vinson): deficit de Fe + glosita + diafragm esofagian; tiloza (transm. AD) = hipercheratoza cong. palme + talpi; RGE cronic cu esofag Barrett; achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice deficiente de vit. A, Zn, Mo.

Morfopatologic: Macroscopic: forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf. forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta la peste 5 cm de limita macroscopica. Microscopic se disting: carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup; implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn; ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag Barrett; sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare. C.E. precoce ( early cancer ) = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari ganglionare. Topografie: 1/3 sup. a esofagului: ~35%; 1/3 medie a esofagului: ~50%;

Clinic: disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide; durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie mediastinala si de inoperabilitate; regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala, hipocratism digital; rar hematemeza. Diagnostic paraclinic: tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba); endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie; manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN; markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica scazuta. Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Diagnostic diferential: Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia; Afectiuni compresive extraesofagiene: tumori mediastinale; adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem); anevrism al crosei aortei; IC cu hipertrofia AD. Alte afectiuni esofagiene: achalazia; disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly); disfagia luxoria; stenozele esofagiene postcaustice; diverticuli esofagieni voluminosi; esofagita stenozanta din BRGE; ulcerul esofagian stenozant; inelul Shatzcki.

Tratament: 1. Tratamentul chirurgical: A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa ): tumori ale esofagului cervical rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali metastatici ficsi; interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in bloc si laringele (invadat microscopic); se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel cervical + traheostoma permanenta). tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek); esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica (tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis; esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru c.i.s. si stadiul I); rezectia esofagiana curativa in bloc . tumorile jonctiunii esogastrice: gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe cale abdominala, toracica sau abdominotoracica; rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala; esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie polara superioara. B. Tratament paleativ: bujiraj; intubatia transtumorala; fotocoagularea LASER sau electrocoagularea; endoproteze; gastrosoma de alimentare; esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru tumori ale esofagului inferior.

2. Tratamentul complementar: A. Radioterapia: preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de 4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt; postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte. B. Chimioterapia: cisplatin + 5-fluorouracil; bleomicina.