SISTEME DE SĂNĂTATE

Sistemul de sănătate este constituit dintr-un ansamblu de

componente independente, însă profilate şi specializate, care se
intercondiţionează şi permit asigurarea sănătăţii individului, în familii,
grupuri şi comunitate.
Un sistem de sănătate este un sistem organizat care oferă servicii de
prevenire, terapie, recuperare şi promovare a sănătăţii, unei populaţii
desemnate , utilizând resurse alocate în acest scop.
Sistemul de sănătate este inclus sistemului social pe care-l sprijină şi
de care depinde în evoluţia sa.

Factorii determinanţi:
• evoluţia istorică a unei ţări;
• de nivelul economic;
• ideologia politică;
• factorii culturali şi de mediu ai ţării respective.
Conceptul de sistem permite astfel managerilor să evidenţieze şi
cuantifice intrările şi ieşirile dintr-un sistem plecând de la:

-definirea sistemului propriu-zis;

-identificarea conexiunilor externe;

-determinarea subsistemelor şi interacţiunilor interne;

-enumerarea stărilor;

- identificarea metodelor de cuantificare simultană a relaţiilor interne şi

externe, stabilite în unitatea de timp.
 Sistemul de sănătate analizat ca entitate este
format din următoarele subsisteme:

-informaţional (asigură legăturile);

-decizional (îndeplineşte scopul);

-operaţional (utilizează resursele).

Componentele de bază ale unui sistem de
sănătate

1. producerea şi dezvoltarea de resurse;

2. elaborarea de programe;

3. suportul economic (finanţarea);

4. managementul;

5. acordarea de servicii.
 1.Producerea şi dezvoltarea de resurse
● forţa de lucru (medici, personal mediu sanitar, personal auxiliar, farmacişti
etc.);
● facilităţi sanitare (spitale, centre de sănătate, farmacii, laboratoare etc.);
● bunuri sanitare (medicamente, echipamente de diagnostic şi tratament etc.);
● cunoştinţe.
2.Elaborarea de programe
Programele sunt instrumente prin care se îndeplinesc scopurile şi obiectivele
autorităţilor sanitare privind asistenţa de sănătate publică.

● Scopurile se fixează în funcţie de condiţiile economice, financiare şi sociale

(de exemplu, supravegherea şi controlul bolilor transmisible în vederea prevenirii
izbucnirilor epidemice, prevenirea, combaterea şi controlul bolilor netransmisibile
care determină reducerea duratei medii de viaţă).
● Obiectivele reprezintă sarcini clare pentru o acţiune specifică (de exemplu,
promovarea în rândul populaţiei a unui comportament sănătos, maximizarea
utilizării serviciilor de prevenţie, reducerea prevalenţei în populaţie a bolilor
netransmisibile, reducerea complicaţiilor bolilor cronice şi a mortalităţii etc.).

Finanţarea programelor poate fi efectuată de guvern, organizaţii voluntare

„fără profit” şi organizaţii „pentru profit”.
 3.Suportul economic sau finanţarea îngrijirilor de sănătate

● colectarea resurselor pentru plata îngrijirilor de sănătate;

● alocarea acestor fonduri la nivel regional sau către diferiţi prestatori de servicii
de sănătate;
● remunerarea factorilor de producţie (în special a personalului medical şi
sanitar).

3.1. Colectarea fondurilor

- prin plata directă a serviciilor medicale de către pacienţi sau co-plată;

- prin prime de asigurare voluntare care sunt corelate cu starea de sănătate a
persoanei asigurate;
- prin prime de asigurare obligatorii pentru toata populaţia indiferent de starea
de sănătate. Primele reprezintă un procent fix din venitul celor asiguraţi nefiind
corelate cu riscurile de îmbolnăvire ale celor care se asigură;
- prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau impozite indirecte
(TVA, accize).
 Modul de colectare al fondurilor determină natura sistemului de
sănătate.

- sisteme de piaţă liberă, finanţate prin plată directă de către consumator;

- sisteme private de asigurări finanţate prin prime de asigurări voluntare;
- sisteme de asigurări sociale de sănătate finanţate din contribuţii obligatorii
ale persoanelor asigurate;
-sisteme naţionale de sănătate finanţate din impozite directe şi indirecte.

3.2. Alocarea fondurilor

Sistemul de plată al spitalului se face prin :
- rambursarea prospectivă care poate fi facută printr-o formulă bazată pe
populaţie (Marea Britanie), fie printr-o unei formule bazată pe sarcina de lucru
(costuri specifice pentru fiecare grup de caz - S.U.A.);
- rambursarea retrospectivă (plata pe servicii sau plata pe zi de spitalizare);
- rambursare prin buget defalcat pe categorii (se stabileşte volumul
principalelor elemente de cheltuieli: personal, medicamente, alimente, materiale);
- rambursare prin buget global (se alocă o sumă globală pentru realizarea
unui volum prestabilit de activităţi) ce reprezintă suma fixa pentru un an.

La nivel primar plata se face prin buget de practică (un grup de medici
generalişti pot să obţină un buget pentru asigurarea asistenţei medicale pentru
un anumit număr de pacienţi).
 3.3. Plata factorilor de producţie

Personalul mediu - prin salariu fix. Medicii pot fi plătiţi în mai multe moduri:
•plata prin salariu fix;
Avantajul - simplitatea administrării sistemului.
Dezavantajul major - lipsa de corelare între volumul şi calitatea muncii depuse şi
venitul realizat, precum şi de faptul că nu există cointeresarea medicului faţă de
procedurile medicale mai eficiente din punct de vedere economic.
● plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se primeşte un tarif sau un punctaj
care ulterior se transformă în echivalent bănesc);
Avantaje - asigură remuneraţia în concordanţă cu volumul de muncă depus.
Dezavantaje - inflaţionarea actelor medicale şi costurile ridicate necesare
administrării sistemului.
● plata per capita (pentru fiecare pacient îngrijit pe parcursul unei perioade se
primeşte un tarif sau un punctaj);
Avantajul - existenţa competiţiei pentru atragerea mai multor asiguraţi pe lista
având drept rezultat creşterea calităţii actului medical.
Dezavantajul - de creşterea numărului de trimiteri către asistenţa medicală
secundară.
● plata în funcţie de o scară de valori relative (fiecare medic este plătit în
funcţie de poziţia pe care o ocupă într-o scară de valori relativă, stabilită pe baza
anilor de pregătire necesari, dificultăţii specialităţii sau riscului şi costului practicii).
 4.Managementul

Cuprinde diferite mecanisme prin care se mobilizează şi se folosesc

resursele în vederea realizării unor scopuri clar formulate:
● planificarea – funcţia care constă în selectarea misiunilor, obiectivelor şi
acţiunilor necesare pentru realizarea lor;
● organizarea – funcţia prin care se stabileşte structura intenţională a
organizaţiei şi se stabilesc rolurile persoanelor în cadrul diferitelor
compartimente;
● personalul – funcţia care are drept scop selectarea, plasarea, menţinerea
şi dezvoltarea personalului care ocupă diferite poziţii în structura organizaţiei.
Această funcţie are o însemnătate covârşitoare în toate organizaţiile şi mai
ales în serviciile de sănătate;
● direcţionarea – funcţia prin care se realizează influenţarea persoanelor,
astfel încât acestea să contribuie la realizarea scopurilor grupului din care fac
parte şi a organizaţiei în întregul ei;
● controlul şi evaluarea – funcţia prin care se măsoară şi se corijează
activităţile desfăşurate de colaboratori pentru a creşte siguranţa că
evenimentele se desfăşoară conform planului, pentru îmbunătăţirea continuă
a calităţii.
 Managementul unui sistem este dependent de metoda de bază de
conducere adoptată de manager pentru atingerea scopurilor
organizaţionale, conducere care poate fi realizată:

-pe bază de obiective, urmărindu-se îndeplinirea integrală şi la parametri

programaţi a obiectivelor de bază şi derivate; informaţia este organizată şi
dimensionată consensual scopurilor urmărite;
-pe bază de excepţii, urmărindu-se cu prioritate corectarea defectelor sau a
sincopelor; informaţia este structurată, reţinându-se cu prioritate elementele
specifice, particulare;
-prin buget, urmărindu-se diminuarea cheltuielilor şi maximizarea
veniturilor, prin menţinerea standardelor normative de calitate; informaţia
este structurată după norme financiar-contabile. Absenţa unor rigori şi
răspunderi băneşti exprese la nivelul cabinetului, diminuează avantajele
acestei metode, indiferent de calitatea şi cantitatea informaţiilor existente în
sistem.
În situaţia producerii unor nereguli, managerul poate proceda la
analiza integrală a sistemului sau selectiv a subsistemelor componente.
Sincopele se pot produce brusc sau prin acumulare.
 Analiza sistemului de sănătate presupune urmărirea şi
cuantificarea următoarelor elemente componente interactive, astfel:

- managementul propriu-zis (programarea, luarea deciziilor,

implementarea programelor);

- formarea şi dezvoltarea resurselor necesare (umane, materiale,

financiare) în coroborare cu timpul disponibil;

- organizarea resurselor (pe obiective, programe, etc.), vizând o

finalitate concretă;

-producerea serviciilor de sănătate (primare, secundare, terţiare);

- asigurarea resurselor financiare, necesare funcţionării ciclice a

sistemului (încasări directe, impozite, taxe, contribuţii, etc.), care
fac obiectul plăţii serviciilor de sănătate.
 5.Acordarea de servicii

● accesibilitatea îngrijirilor – uşurinţa cu care pacienţii pot obţine îngrijirile

de care au nevoie atunci când au nevoie;

● adecvarea îngrijirilor – gradul în care se asigură o îngrijire corectă la

nivelul cunoştinţelor existente;

● continuitatea îngrijirilor – gradul în care îngrijirile de care are nevoie

pacientul sunt coordonate de către medici în organizaţii şi de-a lungul
timpului (gradul în care pacienţii folosesc acelaşi furnizor un timp cât mai
îndelungat);

● efectivitatea îngrijirilor – gradul în care fiecare îngrijire (de exemplu o

procedură) este acordată în mod corect (adică fără nici o eroare) la nivelul
cunoştinţelor existente;

● eficienţa îngrijirilor – gradul în care fiecare îngrijire primită are efectul

dorit cu minimum de efort, cheltuieli sau pierderi;
 ● eficacitatea îngrijirilor – gradul în care un serviciu are potenţialul de a
acoperi nevoia pentru care este folosit (obţinerea obiectivului dorit);

● rezultatele din perspectiva pacientului – gradul în care pacienţii şi

familiile lor sunt implicaţi în luarea deciziilor ce privesc sănătatea lor şi
gradul în care ei sunt satisfăcuţi de îngrijirea care li se acordă;

● siguranţa mediului de îngrijire – gradul în care mediul de îngrijire este

lipsit de hazard sau de pericole;

● oportunitatea îngrijirii – gradul în care fiecare îngrijire este acordată

pacienţilor atunci când este nevoie.
TIPURI SISTEME DE SANATATE

SNS
SASS
SAPS
SCAS (Semaşko)
 Particularităţi ale modelelor de sisteme de sănătate existente în
lume

I. Sistemul naţional de sănătate

numit şi model Beveridge, după numele celui care l-a introdus în Anglia după
cel de-al doilea război mondial. Este finanţat prin impozite generale, iar terţul
plătitor este reprezentat de guvern.

II. Sistemul de asigurări sociale de sănătate,

sănătate
numit şi sistem bismarckian, după numele celui care l-a introdus în
Germania la sfârşitul secolului al XIX-lea, în care colectarea banilor se face prin
asigurări publice (obligatorii) dependente de venituri şi nu de starea de sănătate a
celor asiguraţi, iar terţul plătitor este reprezentat de mai multe case de asigurări
non-profit. Ţările în care se aplică acest sistem sunt: Franţa, Belgia, Elveţia,
Austria, Olanda, Luxemburg, Canada şi Japonia.

III. Sistemul de asigurări private de sănătate

caracteristic pieţii private de sănătate, cu finanţare privată pe baza unor
asigurări private voluntare (neobligatorii) în care primele de asigurare sunt
corelate cu riscurile de îmbolnăvire a asiguraţilor, iar terţul plătitor este
reprezentat de case de asigurări pentru profit. Acest sistem are aplicabilitate în
special în S.U.A.
 Modelul Beveridge: Sistemul naţional de sănătate
Sarcinile sistemului naţional sunt:
•elaborarea politicii sanitare;
• emite îndrumări autorităţilor în legătură cu problemele de sănătate;
• alocă resursele;
•monitorizarea performanţelor autorităţilor din subordine.
Organizarea sistemului:
sistemului
● autorităţi sanitare regionale, care au următoarele obligaţii:
- planificarea dezvoltării serviciilor în acord cu liniile directoare naţionale;
- alocarea resurselor către autorităţile sanitare de la nivelul ierarhic inferior;
- monitorizarea performanţelor autorităţilor din subordine.
● autorităţi sanitare districtuale - cumpărători de servicii sanitare pentru
populaţia arondată. - răspund de analiza strategică (pe termen lung) a nevoilor
de sănătate (evaluează nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, răspund de
sănătatea publică, conduc unităţile care le-au rămas sub control).
● autorităţile sanitare familiale – roluri:
- organizarea serviciilor furnizate de medicii generalişti, stomatologi,
farmacişti, prin încheierea de contracte cu aceştia;
- evaluarea nevoilor de îngrijiri medicale;
- planificarea serviciilorpentru a veni în întâmpinarea acestor nevoi;
- organizarea fondurilor de dezvoltare ale medicilor generalişti.
 Tari cu SNS
• DANEMARCA
• FINLANDA
• GRECIA
• IRLANDA
• ITALIA
• NORVEGIA
• PORTUGALIA
• SPANIA
• SUEDIA
• MAREA BRITANIE
 Avantajele sistemului naţional:

● acces universal şi echitabil la un pachet minim de servicii de

sănătate;
● eficienţa macroeconomică: costurile asistenţei de sănătate nu
trebuie să depăşească o proporţie rezonabilă din resursele ţării respective
(aproximativ 7-9% din PIB);
● eficienţa microeconomică: gama serviciilor oferite trebuie să
garanteze pentru un cost minimal, rezultate bune în planul sănătăţii şi
satisfacţie pacienţilor;
● libertatea de alegere a medicului din partea pacienţilor;
● autonomia furnizorilor de servicii medicale;
● protecţia veniturilor: preţurile serviciilor medicale să fie în
concordanţă cu capacitatea de plată a pacientului.

Principalele inconveniente ale sistemului britanic:

● prezenţa listelor de aşteptare;
● nu există relaţii contractuale clare între furnizori, plătitori şi
beneficiarii serviciilor sanitare, statul fiind atât plătitor, cât şi furnizor al
asistenţei medicale, pachetul de servicii nefiind clar definit.
- sursa de finanţare – sumele necesare
sunt colectate prin impozit sau taxe
generale care se adună sub formă de
buget public;
- plătitorul serviciilor de sănătate este
guvernul;
- bugetul, însumând un venit global este
divizat şi repartizat pe diferite destinaţii sau
sectoare, după criterii de importanţă
socială (educaţie, sănătate, apărare,
ordine publică);
- sumele care revin prin decizia
executivului, ministerului sănătăţii ca
instituţie de sinteză este repartizat după un
sistem de indicatori, pe zone
administrative;
- la nivel regional, sumele sunt repartizate
pe unităţi medicale (cabinete, spitale,
policlinici);
- personalul medical încheie contracte
nemijlocit cu autoritatea zonală (în cazul
cabinetelor) sau prin intermediul conducerii
instituţiilor (în cazul structurilor complexe);
 Sistemul de Asigurare Socială Obligatorie de Sănătate
– tip Bismarck

Sistemul a fost conceput şi implementat de către Cancelarul Bismarck în

secolul XIX

Din analiza structurii sunt concluzionate următoarele caracteristici:

caracteristici

- sursa de finanţare – contribuţia pentru sănătate care este obligatorie, atât din
partea angajatului cît şi al angajatorului;
- contribuţiile stabilite prin lege sunt egale procentual, însă se reflectă în mod
diferit la nivelul persoanelor contribuabile în raport cu venitul real obţinut;
- cota de participare a instituţiei şi angajatului este dependentă de politica
executivului şi potenţialul economiei de a contribui cu resurse suplimentare;
- contribuţiile de asigurări sunt încasate de casa de sănătate, instituţie
independentă de guvern;
- politicile de sanatate sunt stabilite de executiv împreună cu ministerul
sănătăţii şi casele de asigurări;
- casele de asigurări,
asigurări nemijlocit sau prin autorităţile regionale selectează
diferite modele de furnizare a serviciilor de sănătate, de plată, etc. şi încheie
contracte cu spitale,policlinici, cabinete medicale;
 Tari cu SASS

• AUSTRIA
• BENELUX
• FRANTA
• GERMANIA
• ELVETIA
Sistemul de Asigurare Socială Obligatorie de Sănătate – tip Bismarck
 Avantajele sistemului german:

● creşterea descentralizării sistemului prin casele de asigurări de

sănătate;
● mărimea fondurilor destinate sectorului sănătăţii este independentă de
schimbările priorităţilor politice;
● calitatea asistenţei medicale poate creşte prin impunerea de către
organismele plătitoare de standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii
cu care se află în relaţii contractuale. Aceasta are drept rezultat competiţia între
furnizorii de asistenţă medicală;
● definirea clară a pachetului de servicii medicale ce urmează a fi
furnizate populaţiei în termeni cantitativi şi calitativi;
● fondurile strânse de casele de asigurări pot fi investite eficient;
● permite o mare diversitate în ceea ce priveşte furnizarea îngrijirilor
medicale (furnizori publici şi privaţi plătiţi din fondurile de asigurări sociale şi/sau
furnizori independenţi plătiţi din alte fonduri);
● separarea strictă a bugetelor astfel încât contribuţiile nu pot fi folosite
decât pentru asigurările de sănătate;
● raţionalizarea serviciilor medicale se realizează prin contractele dintre
CAS, clienţi şi furnizori;
● acoperirea generală a populaţiei;
● transparenţa fluxului banilor în sistemul sanitar.
 Dezavantajele sistemului german:

● dificultatea stabilirii primelor ce trebuie plătite de către cei care

lucrează pe cont propriu;

● necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariaţi

(şomeri, elevi, pensionari);

● foloseşte 10 % din PIB şi cheltuielile sunt în creştere;

● finanţarea se bazează mai ales pe angajaţi, schimbările demografice

putând compromite stabilitatea sistemului;

● costurile administrative sunt substanţial crescute;

● absenţa concurenţei.
Ratele standardizate de mortalitate la 100,000 locuitori pe toate cauzele
Ratele de mortalitate infantila (decese la 1.000 nascuti vii)
Speranta de viata la nastere
Cheltuieli totale pentru sanatate per capita (PPP-US$)
Cheltuieli totale pentru sanatate ca procent din PIB
Satisfactia populatiei in functie de SIS (% din populatie )
 Modelul sistemului privat de sănătate ex:
Sistemul de asigurări de sănătate din SUA

Responsabilitatea formulării şi implementării politicii sanitare este

împărţită între autorităţile federale, statale şi locale.Cheltuielile pentru
sănătate reprezintă 11% din PIB.

Finanţarea se face prin:

● asigurări private ce finanţează 31%, fondurile fiind administrate de
companii private de asigurări;
● plata directă de către pacienţi în proporţie de 23%;
● organisme filantropice în proporţie de 2-4%.
● cheltuieli guvernamentale (sistem fiscal) 42% - există două programe
naţionale de asigurări de boală:
- Medicare,
Medicare care acoperă toată populaţia în vârstă de peste 65 de ani,
invalizi şi persoane în stadiul de insuficienţă renală (circa 34 milioane),
- Medicaid, care acoperă grupurile sociale cele mai defavorizate (circa 26
milioane americani).
Ambele programe sunt finanţate prin cotizaţii sociale, prin contribuţii
ale guvernelor locale şi federal şi prin prime voluntare.
 Problemele unui sistem bazat pe asigurări private de sănătate
Corelaţia între risc şi factorii socio-economici
Factorii socio-economici care cuprind vârsta, genul, stilul de viaţă sunt
corelaţi pozitiv cu consumul de servicii de sănătate, asiguratorii privaţi fiind
stimulaţi să stabilească prime de asigurare care cresc cu vârsta.

Hazardul moral
reprezintă riscul ca indivizii să-şi schimbe comportamentul ca urmare a
asigurării, ţinând să consume mai multe servicii medicale decât dacă nu ar fi
asiguraţi şi să acţioneze mai puţin în direcţia prevenirii îmbolnăvirii. Apare la
toate tipurile de asigurări, ori de câte ori în relaţia pacient – prestator de
servicii medicale intervine un terţ plătitor.

Selecţia adversă
Stabilirea unei prime de asigurare bazată pe riscul mediu face ca indivizii
cu risc mic să plătească o primă mai mare decât cea care ar corespunde
grupului lor de risc. Aceasta îi poate determina să nu se asigure, iar pe
asiguratori să crească primele de asigurare pentru cei care se asigură.
Selecţia riscurilor se face pe baza obligativităţii examenelor clinice, instituirii
listelor de aşteptare, excluderii de la asigurare a anumitor boli.
Luarea caimacului ( cream skimming)
Asiguratorul privat este stimulat să atragă numai riscurile bune,
îndepărtându-le pe cele proaste pentru a se transfera la o altă casă de
asigurări.
 Avantajele sistemului american:

● principalul avantaj este stimularea competiţiei între furnizorii şi

finanţatorii serviciilor medicale rezultând creşterea ofertei cantitative şi
calitative oferite pentru pacienţi;
● oferirea unei game largi de servicii de calitate înaltă;
● asiguratul are libertate de alegere a medicului.

Dezavantajele:
● slaba acoperire a populaţiei (sistemul de prime este în funcţie de
sănătate, nu de venituri);
● continuitate scăzută a îngrijirilor;
● sistem puternic inflaţionist;
● creşterea accentuată a costurilor sanitare;
● apariţia selecţiei adverse.

Aceste dezavantaje se reflectă în starea de sănătate a populaţiei,

indicatorii sintetici ai stării de sănătate fiind mai slabi decât ai Pieţei Comune,
speranţa de viaţă la naştere de 73 de ani la bărbaţi şi 78 de ani la femei şi
mortalitatea infantilă de 12‰.
Sistemul privat de asigurări de sănătate
 Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s-au dezvoltat
continuu, în Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ
20%). Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepanţă între
necesarul de îngrijiri şi posibilitatea efectivă de administrare a
tratamentelor ce se impun. Concomitent cu dezvoltarea sistemului
privat, guvernul urmăreşte prin programe speciale să acopere cu
servicii de sănătate adecvate, categoriile defavorizate.

În ţara noastră, asigurările private de sănătate constituie un

sistem facultativ, suplimentar celui de asigurări de sănătate
obligatorii, care acoperă asiguraţilor serviciile medicale în condiţiile
legislaţiei privind organizarea şi funcţionarea sistemului de
asigurări sociale de sănătate
( legea reformei in sanatate , legea 95 - 2006)
 Sistemul Centralizat de Asigurări de Sănătate
– tip Semaşko
Sistemul a fost caracteristic dar parţial mai funcţionează în ţările care au avut un
sistem economic centralizat din Europa Centrală şi de Est

- sursa de finanţare – prin impozite şi taxe generale care formează bugetul de

stat;
- statul deţine monopolul integral al serviciilor de sănătate, atât în ceea ce
priveşte cumpărarea cât şi furnizarea acestora;
- procesul de vânzare-cumpărare este controlat prin programare centralizată şi
execuţie stadială, în plan teritorial;
-se creează imaginea eronată că accesul la serviciile medicale este universal şi
gratuit pentru faptul că acestea nu sunt plătite de pacienţi;
- personalul medical este angajat al statului, iar pentru munca prestată primeşte
un salariu;
- nu există structuri privatizate;
- nu există posibilitatea legală ca personalul medical să obţină prin muncă, sume
băneşti suplimentare;
- cointeresarea profesională este diminuată;
- instituţional este neperformant ca urmare a absenţei competiţiei;
- insuficienta finanţare afectează calitatea actului terapeutic.
Sistemul Centralizat de Asigurări de Sănătate - tip Semaşko