ANEMIA MEGALOBLASTICA

 Anemia Megaloblástica genuina, Anemia por déficit

de vitamina B12, anemia de Adisson Bierner, anemia
perniciosa, neuroanemia
 Déficit del factor intrínseco de Castle y mala
absorción del factor extrínseco de Castle o Vitamina
B12
 Gastritis atrófica, gastrectomía, ingesta de
inhibidores de la secreción gástrica
 Pancitopenia
 Administrar Vitamina B12 invectable
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia, sobre
todo en mayores de 60 años. Los nervios periféricos se afectan con mayor
frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos
preceden algunas veces a las alteraciones hematológicas
 Al inicio pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las
extremidades, debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. Luego
espasticidad, Babinski, pérdida de sensibilidad propioceptiva y vibratoria en
extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se
alteran menos. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con
menos regularidad que las inferiores. Algunos también muestran
irritabilidad y depresión moderada. Puede aparecer ceguera para colores
azul y amarillo. En casos avanzados puede surgir paranoia (demencia
megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones,
hipotensión postural.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Anemia por mala utilización de Folatos o de ácido
Fólico (alcohol o drogas como metotrexato),
malabsorción, ingesta inadecuada, aumento de los
requerimientos o por perdida renal
 Fármacos citotóxicos (generalmente antineoplásicos o
inmunodepresores) que alteran la síntesis de ADN y
una forma neoplásica autónoma rara, el síndrome de
Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en
transformación a leucemia mieloide aguda
ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Para conseguir la repleción de los tejidos se
administra 1 mg/d de ácido fólico v.o. Las
necesidades normales son de 50 µ g/d de folato; las
embarazadas y los niños requieren el doble o el
triple de esta dosis
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA

RENAL
 Anemia por déficit de EPO
 Clearence menor de 45 ml/min
 Normocítica, normocrómica
 Tratamiento: EPO humana recombinante,
comenzando con 50-100 U/kg por vía i.v. o s.c.,
3/sem, es el tratamiento de elección
 ANEMIA DEL MIXEDEMA
 A menudo hay anemia, en general normocítica y
normocrómica de etiología desconocida. Rara
puede ser hipocrómica y menos veces macrocí-
tica por la anemia perniciosa o la reducción de
la absorción de ácido fólico asociadas. En
general la anemia no suele ser grave (Hb >9
g/dl). Cuando se corrige el estado
hipometabólico, la anemia remite, necesitando a
veces para ello de 6 a 9 meses.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Vida media normal alrededor de 120 d. Los hematíes
se eliminan por los componentes del sistema mono-
nuclear fagocítico, sobre todo en el bazo, donde tiene
lugar el catabolismo de la Hb. La anemia hemolítica
aparece cuando la producción de hematíes en la
médula ósea es incapaz de compensar esta
supervivencia acortada
 Se expresan, cuando la vida media eritrocitaria cae
por debajo de los 20 días
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Las mayores hemólisis son extravasculares. En células
fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. La
hemólisis tiene su origen 1) en anomalías intrínsecas
del contenido de los hematíes (Hb o enzimas) o de su
membrana (permeabilidad, estructura o contenido
lipídico), o 2) en problemas extrínsecos a los hematíes
(anticuerpos séricos, traumatismos en la circulación o
microorganismos infecciosos). El bazo reduce la vida
de los hematíes al destruir los que son ligeramente
anómalos o están cubiertos con anticuerpos calientes.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 En las esplenomegalias, puede haber atrapamiento
(secuestro) incluso de hematíes normales. Los hematíes
muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fríos o
complemento (C3) se destruyen en la circulación o en el
hígado, órgano capaz de eliminar con eficacia las
células lesionadas gracias a su elevado flujo sanguíneo.
 La hemólisis intravascular es rara y cursa con
hemoglobinuria cuando la Hb liberada supera la
capacidad fijadora de Hb de las proteínas fijadoras del
plasma (p. ej., haptoglobina).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Síntomas y signos Las manifestaciones sistémicas
son parecidas a las que se observan en otros tipos de
anemia. La hemólisis puede ser aguda, crónica o
episódica. Las crisis hemolíticas (hemólisis aguda grave)
son infrecuentes y se acompañan de fiebre, escalofríos,
dorsalgia, dolor abdominal, postración y shock.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 En casos graves ictericia, esplenomegalia y, en ciertos
tipos de hemólisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria y
la eritropoyesis aumenta (reticulocitosis e
hiperactividad de la médula ósea). En hemólisis
crónicas, la anemia puede empeorar por la aparición
de crisis aplásicas (fracaso temporal de la
eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones,
a menudo por parvovirus.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Datos de laboratorio ictericia aparece cuando la
conversión de Hb en bilirrubina supera la capacidad
hepática de formación de glucurónido de bilirrubina y
de excretarla a la bilis. Por esta razón, se acumula
bilirrubina no conjugada o indirecta. El
hipercatabolismo de este pigmento también se
manifiesta por un aumento de la eliminación de
estercobilina en las heces y de urobilinógeno en la
orina. Litiasis biliar.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 El criterio definitivo es la medición de la supervivencia
eritrocitaria, preferiblemente con cromo radiactivo
(51Cr). La determinación de la supervivencia de los
hematíes radiomarcados no sólo establece la presencia
del estado hemolítico, sino que incluso identifica, por
medio de un recuento de superficie, los sitios donde hay
secuestro de hematíes, con las consiguientes
consecuencias diagnósticas y terapéuticas. En general,
una semivida ≥ 18 d (valor normal, 28-32 d) indica una
hemólisis leve suficiente para mantener, mediante una
respuesta normal de la médula ósea, cifras normales de
hematíes.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Anemia hemolítica compensada se refiere a médula
ósea que responde de forma apropiada y produce una
cantidad de hematíes casi normal. Cuando las tasas de
recuento de superficie muestran una proporción
bazo:hígado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en
un secuestro esplénico selectivo de hematíes,
recuperable tras esplenectomía.
 En presencia de hemólisis se observa, por lo general,
un incremento de la LDH.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 El examen morfológico de la sangre periférica puede
revelar indicios de hemólisis como fragmentación,
esferocitos o de eritrofagocitosis; estos hallazgos
contribuyen a establecer el diagnóstico y el mecanismo
como hemólisis intravascular por ejemplo. Otras
pruebas útiles para determinar la causa de la hemólisis
son la electroforesis de la Hb, los análisis enzimáticos en
hematíes, la fragilidad osmótica, la prueba de la
antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas frías.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFECTOS
EXTRÍNSECOS A LOS HEMATÍES
 HIPERESPLENISMO:ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA
En las esplenomegalias, puede haber un aumento
asociado de la filtración de hematíes y de la función
fagocítica. A menudo, la anemia coexiste con otras
citopenias (leucopenia, trombocitopenia), lo que
simplifica el diagnóstico. El mecanismo fundamental es
una acción mecánica de cedazo que condiciona el
secuestro de hematíes.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
presencia de autoanticuerpos que reaccionan
con los hematíes. Estos anticuerpos se detectan
mediante la prueba de la antiglobulina
(Coombs) directa. Por otra parte, la mezcla del
plasma del paciente con hematíes normales
detecta la presencia de tales anticuerpos (libres)
en el plasma (prueba de la antiglobulina
[Coombs] indirecta).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 La anemia hemolítica por anticuerpos calientes, puede
surgir de manera espontánea, asociados a LES, linfo-
mas, leucemia linfática crónica) o tras estimulación por
un fármaco, α -metildopa, levodopa,cefalosporinas o
penicilina a altas dosis, en que el anticuerpo se dirige
contra el complejo antibiótico-membrana eritrocitaria;
el cese de la administración del fármaco anula la
destrucción acelerada de los hematíes.
 La hemólisis ocurre principalmente en el bazo.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Los corticoides son el tratamiento de elección.
Entre un tercio y la mitad de estos pacientes
muestran una respuesta mantenida tras la
esplenectomía. En los casos de hemólisis
fulminante se ha mostrado eficaz el recambio
plasmático. El tratamiento crónico con
inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se
ha mostrado eficaz en casos en que han
fracasado los corticoides y la esplenectomía.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 La enfermedad por anticuerpos fríos (enfermedad por
aglutininas frías) es una anemia hemolítica producida
por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas
inferiores a 37 ºC (generalmente <30 ºC). Esta
enfermedad se asocia a infecciones (en especial,
neumonías por Mycoplasma y mononucleosis
infecciosa) y a síndromes linfoproliferativos; alrededor
de la mitad de los casos son idiopáticos, que es la forma
más frecuente en el anciano.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIA POR HIPERSENSIBILIDAD AL
COMPLEMENTO La hemoglobinuria paroxística
nocturna (HPN, síndrome de Marchiafava-Micheli) es
un raro trastorno que se caracteriza por episodios de
hemólisis y hemoglobinuria, siendo ésta más acentuada
durante el sueño. La HPN es más frecuente en varones
alrededor de los 20 años, pero puede presentarse en
ambos sexos a cualquier edad.
 La HPN se debe a un defecto adquirido de la
membrana que ocasiona una sensibilidad anómala al
C3 plasmático normal.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 La crisis puede desencadenarse por infecciones,
administración de Fe, vacunas o la menstruación.
Puede haber dolor abdominal y lumbar, junto con
esplenomegalia, hemoglobinemia, hemoglobinuria y
síntomas de anemia normocítica grave. La pérdida
urinaria prolongada de Hb puede provocar un déficit
de Fe, si bien algunos órganos, especialmente los
riñones, pueden estar saturados de hemosiderina. Son
frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. pueden
presentar episodios de trombosis arterial y venosa, que
constituyen una causa frecuente de muerte.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 El tratamiento es sintomático. El empleo
empírico de corticoides (prednisona, 20-40
mg/d) controla los síntomas y estabiliza las
cifras de hematíes en más de la mitad de los
pacientes. Deben evitarse las transfusiones que
contengan plasma (C3).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIAS POR TRAUMATISMOS MECANICOS
 ANEMIA HEMOLÍTICA DEBIDA A AGENTES
INFECCIOSOS Los agentes infecciosos pueden
producir anemia hemolítica por la acción directa de
toxinas (Clostridium perfringens, estreptococos
hemolíticos α o β o meningococos) o por la invasión y
destrucción de los hematíes por el propio
microorganismo (Plasmodium y Bartonella sp).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFECTOS
INTRÍNSECOS DE LOS HEMATÍES
 Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria
congenitos (esferocitosis o eliptocitosis) o adquiridos (Anemia
debida a hipofosfatemia)
 Anemias por trastornos del metabolismo eritrocitario
(Deficiencias enzimáticas hereditarias) La fuente energética
principal del hematíe es la glucosa. Una vez que se introduce en
el hematíe, la glucosa se convierte en lactato a través de la
glucólisis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof) o del ciclo de la
hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias
hemolíticas como consecuencia de deficiencias hereditarias en
los sistemas enzimáticos implicados en estas vías metabólicas.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Defectos en el ciclo de la hexosa-monofosfato El único
defecto importante en esta vía está causado por el
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
 Anemias por síntesis defectuosa de hemoglobina
(Hemoglobinopatías)
 Alteraciones genéticas de la molécula de Hb que se
demuestran por cambios en las características químicas,
en la movilidad electroforética o en otras propiedades
físicas.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 La molécula de Hb normal en el adulto (Hb A) consta de dos
pares de cadenas polipeptídicas denominadas α y β . La Hb fetal
(Hb F, en la que las cadenas γ sustituyen a las cadenas β )
disminuye gradualmente en los primeros meses de vida hasta
que representa menos del 2% de la Hb total del adulto.
Las Hb anómalas, diferenciadas por su movilidad
electroforética, se designan alfabéticamente en orden de
descubrimiento (p. ej., A, B, C), si bien la primera de ellas, la Hb
de las células falciformes, se denominó Hb S. Las Hb
estructuralmente diferentes con la misma movilidad
electroforética también se denominan según la ciudad donde se
descubrieron (Hb S Memphis, Hb C Harlem).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 En EEUU, las hemoglobinopatías importantes se deben
a la síntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las
talasemias; la inmigración de personas procedentes del
sudeste asiático ha conducido al reconocimiento
frecuente de la Hb E en la práctica clínica.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
(Enfermedad de la hemoglobina S, anemia
drepanocítica, meniscocitosis)
 Anemia hemolítica crónica que se presenta casi
exclusivamente en individuos de raza negra,
caracterizada por hematíes falciformes, debido a la
herencia homocigota de Hb S. 0,3% de los individuos de
raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (8-
13% de los negros) no son anémicos, pero puede
demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 HEMOGLOBINOPATÍA C El grado de anemia es
variable. El 2-3% de los individuos de raza negra en
Estados Unidos presentan el rasgo. Células en diana.
Artralgias habituales. Puede haber dolor abdominal,
pero no se producen las crisis abdominales de la
anemia falciforme. Los pacientes pueden estar
moderadamente ictéricos. El bazo suele estar
agrandado. Pueden requerir esplenectomía.
 HEMOGLOBINOPATÍA S-C
 HEMOGLOBINOPATÍA E
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 TALASEMIAS (Anemia mediterránea,
leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y
menor)
 Grupo de anemias microcíticas, crónicas y
hereditarias que se caracterizan por la síntesis
defectuosa de Hb y por eritropoyesis ineficaz; son
especialmente frecuentes en personas de origen
mediterráneo, africano y del sudeste asiático.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Etiología y patogenia trastorno hereditario
hemolítico más frecuente. Es el resultado de la síntesis
desequilibrada de Hb, debida a una disminución en la
producción de, al menos, una cadena polipeptídica
globínica (β , α , γ , δ ).
 La talasemia β se debe a la reducción de la síntesis de
cadenas polipeptídicas β . La enfermedad es de
herencia autosómica dominante: los heterocigotos son
portadores y presentan una anemia microcítica
asintomática de intesidad leve a moderada (talasemia
menor);
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 los síntomas típicos aparecen en homocigotos
(talasemia mayor). La talasemia α , resultante de la
disminución de la producción de cadenas α , tiene un
patrón hereditario más complejo, ya que el control
genético de la síntesis de las cadenas α afecta a dos
pares de genes estructurales. Los heterocigotos para un
defecto genético único (talasemia α 2 [silente])
generalmente no presentan trastornos clínicos.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Los heterocigotos para un defecto genético doble o los
homocigotos para un defecto genético único (talasemia
α 1 [rasgo]) tienden a manifestar un cuadro clínico
similar al de los heterocigotos para la talasemia β . La
herencia, tanto de un defecto genético único como de
un defecto genético doble, tiene como resultado una
alteración más grave de la síntesis de cadenas α . El
déficit de cadenas α determina la formación de
tetrámeros con un exceso de cadenas β (Hb H) o, en la
infancia, de cadenas γ (Hb de Bart).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 El estado homocigoto para el defecto genético doble es
mortal, ya que la Hb que carece de cadenas α no
transporta O2. En la raza negra, la frecuencia genética
de talasemia α se aproxima al 25%, observándose la
expresión fenotípica (clínica) en el 10% de los casos.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 La talasemia β minor es clínicamente asintomática. La
talasemia β mayor (anemia de Cooley) debuta con
síntomas de anemia grave. Ictericia, úlceras en las
piernas y colelitiasis como en la anemia de células
falciformes. Esplenomegalia de gran tamaño. Si existe
secuestro esplénico, se acorta el tiempo de
supervivencia de los hematíes normales transfundidos.
La hiperactividad de la médula ósea provoca
engrosamiento de los huesos craneales y de las
eminencias malares. La afectación de los huesos largos
es responsable de las frecuentes fracturas patológicas.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 El crecimiento está alterado y la pubertad puede
retrasarse significativamente o no producirse. Los
depósitos de Fe en el músculo cardíaco pueden originar
disfunción e insuficiencia cardíaca. Otra característica
es la siderosis hepática, que conduce a deterioro
funcional y cirrosis. La talasemia α 1 (rasgo) tiene una
presentación similar a la de la talasemia β minor. Los
pacientes con hemoglobinopatía H suelen tener anemia
hemolítica sintomática y esplenomegalia.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
En la talasemia (β o α ) menor, el hallazgo habitual es
una anemia microcítica leve o moderada. No hay
ferropenia.
En la talasemia β mayor, la anemia es grave, a menudo
con Hb ≤ 6 g/dl. El recuento eritrocitario está elevado. La
extensión sanguínea es prácticamente diagnóstica, con
gran cantidad de eritroblastos nucleados, células en
diana, hematíes pálidos y pequeños y punteado basófilo
difuso.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Diagnóstico Para el diagnóstico clínico de
rutina se emplean estudios cuantitativos de la
Hb. Corrida electroforética de la Hb. La
talasemia β menor. En la talasemia β mayor, la
Hb F suele estar aumentada, en ocasiones hasta
el 90%, y la Hb A2 también suele estar elevada
más del 3%.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 En la talasemia β mayor, las radiografías demuestran
hallazgos característicos de hiperactividad medular
crónica. Las corticales del cráneo y de los huesos largos
se encuentran adelgazadas y el espacio medular
ensanchado. Los espacios diploicos del cráneo pueden
estar aumentados y las trabéculas presentar un aspecto
en rayos de sol. En los huesos largos pueden aparecer
áreas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales y el
cráneo pueden tener un aspecto granular o en vidrio
esmerilado. Las falanges pueden perder su forma
normal y aparecer rectangulares o biconvexas.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Pronóstico y tratamiento El pronóstico es variable.
La esperanza de vida es normal en las personas con
talasemia β menor. Algunos pacientes con talasemia β
mayor viven hasta la pubertad o incluso más.
 La talasemia (α y β ) menor no precisa tratamiento.
 En talasemia β mayor deben recibir el menor número
de transfusiones posible, por sobrecarga de Fe. La
esplenectomía reduce transfusiones. El trasplante
alogénico de médula ósea ha resultado útil en el
pequeño número de pacientes que lo han recibido.