•Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de

150.000/µl

•Púrpura: Manchas avermelhadas causadas pelo

extravasamento de hemácias na derme que não desaparecem à
vitropressão. Inicialmente são mais avermelhadas e
posteriormente se tornam acastanhadas ou marrom-claro.

1
2
Manifestações clínicas:

Hemorrágicas: petéquias, equimoses e

sangramento de mucosas.

Adicionais : Esplenomegalia, adenomegalia, lesões

cutâneas ou articulares.

3
• 95% das TROMBOCITOPENIAS ISOLADAS são
autoimunes ou induzidas por medicamentos ;

• Muitos casos de PT Congênita podem ser

erroneamente diagnosticados como PTI ;

• Novos métodos de detecção de defeitos

moleculares

4
• Em todas as formas hereditárias há distúrbio da plaquetogênese na
MO;

• Sobrevida das plaquetas normal ou diminuída;

• A lesão básica em todas as hereditárias: Hipoplasia ou falta de

maturação normal dos megacariócitos medulares;

• Podem exibir defeitos funcionais.

5
 Início ao nascimento;

 História familiar de trombocitopenia;

2 ou mais parentes
Tios ou primos maternos
 Sangramento desproporcional à contagem plaquetária;

 Alterações clínicas associadas:

Ausência de rádio, retardo mental, insuficiência renal, déficit
auditivo, catarata, leucemia, úvula bífida, arco aórtico direito,
hematoquezia neonatal, eczema, infecções frequentes, disfunção
plaquetária

6
 Níveis de trombocitopenia estáveis durante anos

 Alterações no esfregaço de sangue periférico :

• Plaquetas de tamanhos anormais (pequenas, grandes - macroplaquetas,

gigantes);
• Ausência de grânulos alfa (Sínd. das Plaquetas Cinzentas);
• Corpúsculos de Dohle-like (MYH9)

 Falha de resposta à terapia para PTI

• Dificuldade em diferenciar pela resposta hematológica a PTI Refratária da

PT Hereditária
• Algumas PT Hereditária respondem a IVIG, corticosteróide e/ou
esplenectomia
7
Localização do defeito molecular;

Mecanismo: produção baixa ou destruição acelerada;

Tamanho das plaquetas no esfegaço: muito grandes, normais ou

pequenas. Outros achados – microcitose RBC, Dohle-like bodies
em neutrófilos

Modo de transmissão: autossômica dominante, recessiva ou

ligada ao X;

Alterações clínicas e laboratoriais associadas:

• Ausência de rádio, IR, déficit auditivo;
• Anormalidades laboratoriais – citometria de fluxo para
glicoproteínas de plaquetas, teste de função plaquetária 8
• Síndrome de Wiskott-Aldrich;

• Trombocitopenia ligada ao X;

• Disfunção plaquetária familiar com predisposição à leucemia aguda;

• Trombocitopenia amegacariocítica;

• Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose rádio-ulnar;

• Trombocitopenia com ausência de rádio (TAR = Thrombocitopenia

with absent radio);

• Síndrome de Bernard-Soulier;

• Síndrome velocardiofacial/DiGeorge;
9
• Doença de Von Willebrand tipo 2B – Tipo plaquetário da doença de Von
Willebrand

• Macrotrombocitopenia benigna do mediterrâneo;

• Trombocitopenia ligada ao X e diseritropoiese com ou sem anemia;

• Trombocitopenia-talassemia ligada ao X;

• Doença relacionada ao MYH9

Anomalia de May-Hegglin
Síndrome de Fechtner
Síndrome de Sebastian
Síndrome de Epstein

• Síndrome da plaqueta cinza

10

TROMBOCITOPÊNICAS
ADQUIRIDAS
FALTA DE PRODUÇÃO
DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
PLAQUETÁRIAS
• APLASIA MEGACARIOCÍTICA
• INFECÇÃO
• HIV
• ÁLCOOL
• DEFICIÊNCIA DE VIT B12
• DEFICIÊNCIA DE FÓLICO
• DEFICIÊNCIA DE FERRO
• HIPERESPLENISMO
• HEPATOPATIA
• ESQUISTOSSOMOSE
11
 PLAQUETÁRIAS
TROMBOCITOPÊNICAS
CAUSA IMUNOLÓGICA
• PTI
•TROMBOCITOPENIA CÍCLICA
ADQUIRIDAS • DROGAS
• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL
FALTA DE PRODUÇÃO • PÓS TRANSFUSÃO
DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA

Comple
mento

FAGÓCITO
PLT Ac 12
 PLAQUETÁRIAS
TROMBOCITOPÊNICAS CAUSA IMUNOLÓGICA
• PTI
• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA
ADQUIRIDAS • DROGAS
• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL
FALTA DE PRODUÇÃO
• PÓS TRANSFUSÃO
DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA

FAGÓCITO
13
 PLAQUETÁRIAS
TROMBOCITOPÊNICAS CAUSA IMUNOLÓGICA
• PTI
• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA
ADQUIRIDAS • DROGAS
• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL
FALTA DE PRODUÇÃO • PÓS TRANSFUSÃO
DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA

FAGÓCITO
14
 PLAQUETÁRIAS
TROMBOCITOPÊNICAS DROGAS ASSOCIADAS À PTI
CAUSA IMUNOLÓGICA
• ÁLCOOL
••ACETAMINOFEN
PTI
••ALFA-METILDOPA
TROMBOCITOPENIA CÍCLICA
ADQUIRIDAS ••CARMABAZEPINA
DROGAS
••CLORTALIDONA
PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL
FALTA DE PRODUÇÃO • CLOROTIAZINA
• PÓS TRANSFUSÃO
DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR • CIMETIDINA
• COCAÍNA
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
• DIGITAL
• DIFENIL HIDANTOÍNA
• CAUSA NÃO IMUNOLÓGICA
FUROSEMIDA
•• HEPARINA
PTT / SHU
•• HEROÍNA
INFECÇÕES
•• INTERFERON
DROGAS
•• INDOMETACINA
NEOPLASIA
• PENICILINA
• GRAVIDEZ
• PROCAINAMIDA
•• QUINIDINA
DAI
• RANITIDINA
• RIFAMPICINA 15
• SULFONAMIDAS
Trombocitopenia <150.000/mm3
Encurtamento da sobrevida plaquetária
Presença de Anticorpos Anti-plaquetários no plasma e/ou plaquetas
AUMENTO DE MEGACARIÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA

Difícil avaliação na prática clínica

 Ausência de outros sinais ao exame físico, exceto a

síndrome purpúrica
Critério mais utilizado, associado à clínica é claro

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

16
 O que define se a PTI é crônica ou não é a duração maior ou
menor que 6 meses
Aguda: Crônica:
Entre 2 a 8 anos Mais freqüente em adultos
Em 80% dos casos precedida de Raramente precedida de infecção
infecção viral viral
Associação com doenças auto- Associação com doenças auto-
imunes rara imunes comum
Eosinofilia e linfocitose podem Eosinofilia e linfocitose raramente
ocorrer
Duração: maior que 6 meses
Duração: de 2-6 semanas
Evolução: curso flutuante e crônico
Evolução: Remissão espontânea
em 85% dos casos
17
Infecções Virais 1 a 2 semanas antes da apresentação clínica (PTI)
PT Imune Secundária :
-Vacinação
-Medicamentos (Ex: Xaropes com Guaiacolato – Veículo comum em
antitussígenos, AINEs, rifampcina,penicilinas, amfotericina B, furosemida,
carbamazepina, valproato, hipoglicemiantes orais, benzodiazepínicos,
heparina, alfa-metil-dopa ).
-Doenças auto-imunes (LES, Síndrome de Evans, Tireoidite de Hashimoto)
-Neoplasias (LLC ou linfomas de baixa agressividade em adultos)
Há um grupo de pacientes em que não se identifica o fator desencadeante
Pós-transfusional 18
19
20
21
Setor megacariocítico hiperplástico

22
23
• Iniciar prednisona (1mg/kg) e caso ocorra resposta diminuir a dose
devagar mantendo uma satisfatória contagem de plaquetas e efeitos
colaterais toleráveis.

• Em pacientes Rh+ que não responderam bem a prednisona e/ou suas

doses não podem ser diminuídas para níveis seguros deve-se
administrar anti-D. Entretanto, quando a contagem cair abaixo de 25-
30.000/μL esse abordagem deve ser mantida por 6 meses e depois
eventualmente suspender o tratamento.

• IgIV, anti-D e esteróides são usados antes da cirurgia para elevar as

plaquetas para níveis seguros.

• Danazol. Dose de 200mg é dada inicialmente com a dose total de

prednisona. A resposta ocorre lentamente e a terapia deve ser
continuada por 3-6m antes de abandoná-la. Em pacientes responsivos,
a dose da prednisona deve ser diminuída lentamente e se possível
interrompida, enquanto dá continuoidade ao danazol em doses plenas
por no minímo 1 ano quando se começa a diminuir lentamente a dose.
24
 Tratamento corticóide Célula B

Macrófago

plaqueta

Imunoglobulina IV

Receptor IIb/IIIa – receptor de Receptor da porção Fc25

da
Imunoglobulina fibrinogênio Imunoglobulina
• É recomendada nas seguintes situações:
– Níveis seguros de plaquetas não podem ser mantidos;
– Remissão é considerada improvável;
– Severa toxicidade por drogas;
– Abordagem terapêutica muito difícil para o paciente suportar.

• 75%-85% dos pacientes tem uma resposta inicial, desses

25-40% apresentam recaída entre 5-10 anos.

26
• Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina,
Rituximab, Colchicina, Dapsona, entre outros.

27
 Tratamento
Rituximab
Vincristina
Célula B
Ciclofosfamida
PTI crônica
Macrófago

plaqueta

Esplenectomia

Receptor IIb/IIIa – receptor de Receptor da porção Fc28

da
Imunoglobulina fibrinogênio Imunoglobulina
• Púrpura trombocitopênica trombótica (D. de Moschcowitz) :

Caracterizada pela oclusão difusa de arteríolas e capilares da

microcirculação por microtrombos compostos basicamente de
plaquetas, levando à isquemia dos tecidos.
Ocorre principalmente em adultos sendo mais freqüentes em
mulheres.
Formas : Primária e Secundária (D. autoimunes – LES, AR).

• Síndrome hemolítico-urêmica :

Idem, com predominância de quadro renal associado (IRenal Aguda)

Ocorre principalmente em crianças.
Formas : Primária e Secundária (Infecções).

29
• Sangue periférico : • Histopatologia :

30
• Não trombocitopênicas

• Resultantes de alterações relacionadas à integridade dos

vasos

• Investigação laboratorial normal – hemograma e testes de

hemostasia normais

31
• Doenças do tecido conjuntivo: Escorbuto, uso de corticóide,
amiloidose, S. de Marfan, S. de Ehlers-Danlos, senil

• Tóxica: viroses, meningococcemia, ricketsioses, púrpura

fulminante

• Mecânica: esforço, leucostase, trombótica, embolia gordurosa

• Vasculite: colagenose, Henoch-Schonlein, cioglobulinemia

• Alteração da angiogênese: Telangectasia hemorrágica hereditária

32
• Vasculite de hipersensibilidade, mediada por
imunocomplexos.

• Desencadeada geralmente por infecções

(estreptococcias, hepatite B, CMV, EBV), medicamentos
(sulfa, alopurinol, penicilina, iodetos, cimetidina),
produtos químicos (inseticidas, conservantes ou
corantes de alimentos industrializados).

• Atinge principalmente crianças.

33
• SINTOMAS:
• Lesões purpúricas elevadas,
avermelhadas, por vezes com área
de necrose isquêmica.

• Distribuição característica: ocorre

geralmente em membros inferiores,
bilateral, assimétrica, ascendendo
progressivamente.

• Pode haver artralgia ou mesmo

artrite, dor abdominal, cefaléia e
hematúria.
34
• DIAGNÓSTICO

– Lesão purpúrica e sintomas associados (nem sempre

presentes)

– Moderada redução do fator XIII, em correlação direta com a

atividade da doença

– Eventualmente, biópsia é necessária para confirmação,

principalmente nos casos persistentes (infiltrado inflamatório
característico da vasculite leucocitoclástica) ou recorrentes.

35
• Tratamento sintomático – corticosteróides aliviam os sintomas,
mas não previne comprometimento renal

• Glomerulonefrite – complicação mais temível embora seja

infreqüente e raramente comprometa a função a renal.

• Doença de curso benigno, na maioria das vezes resolve–se em 4 a

6 semanas

• Crises recorrentes – observar se houve nova exposição ao agente

desencadeante ou pesquisar neoplasias ocultas.

36
• Doença genética, de herança
autossômica dominante

• Leva ao aparecimento de
telangectasias observadas na
região perioral, mucosa nasal,
língua e leito ungueal

• Epistaxe recorrente e
sangramento gastrintestinal são
achados freqüentes, e costumam
agravar-se com a idade

• Tratamento de suporte
37