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INFECCION

RESPIRATORIA
AGUDA BAJA

Medicina General Hosp. Fernández


 IRAB CONSTITUYE EL PRINCIPAL PROBLEMA DE
SALUD EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

 ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN MENORES DE 1


AÑO

 EL 50% DE TODAS LAS CONSULTAS AMBULATORIAS


EN PEDIATRIA Y LA MITAD DE LAS HOSPITALIZACIONES

 EL 70% OCURREN EN LOS MESES DE OTOÑO E


INVIERNO

 EL 80% DE LAS IRA SON DE ETIOLOGIA VIRAL


EPIDEMIOLOGIA
 La tasa de mortalidad por IRA en Argentina fue 1,6
por 1000 nacidos vivos ( 2002-2004)
 Las IRAB son la 3º causa de muerte en menores de 1
año ( 78.2% )
 El 40.6% de las IRAB corresponde a neumonía
 El 20.7% a enfermedades pulmonares por agentes
externos ( neumonitis por aspiración)
 El 19.3% no registra causa especifica
 El 55.3% de muertes se producen entre mayo y
agosto en menores de 5 años y se triplica para los
menores de 1 año.
 Actualmente se reduce a un ritmo promedio de 4%
anual
 ETIOLOGIA

Avila y col. ( 1984-1988)de 1230 niños menores de 5


años, el 44.4% se realizo diagnostico etiológico:

 30.2% correspondieron a virus - 60.0% VSR


- 8.6% adenovirus
- 6.4% parainfluenza

 10.9% a bacterias – 39.0% St. Pneumoniae


- 11.5% H. influenzae
- 11.0% M pneumoniae

 3.3% a infecciones mixtas


Factores de riesgo

Del huésped: -. falta de lactancia materna


-. vacunación incompleta
-. prematurez/ bajo peso
-. desnutrición

Del medio: -. Hacinamiento


-. Epoca invernal
-. Asistencia a guarderia
-. Madre analfabeta funcional
-. Contaminacion ambiental
-. Contaminacion domiciliaria
Factores de riesgo IRA grave
 Edad menor de 3 meses
 Inmunodeficiencias
 Cardiopatia congenitas
 Epoc
 Prematurez / bajo peso al nacer
 Desnutricion
BRONQUIOLITIS
 Inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores de
tipo infecciosa y con clínica de obstrucción de la pequeña vía

 Primer episodio de sibilancias asociado a clínica de infección


en menores de 2 años

 El 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren


internación, con mortalidad menor al 1%

 En los que presentan factores de riesgo: - 35% requiere UTI


y ARM - la s internaciones
son mas prolongadas y con más días de oxigenoterapia.

 Etiología: -. VSR 70%, en invierno


-. Otros: Adenovirus, parainfluenza,
rhinovirus,metapneumovirus
Fisiopatogenia
AGRESION VIRAL

Inflamacion
edema- necrosis
Descamación del epitelio

Obstrucción de la pequeña vía

Áreas de atelectasia Hiperinsuflación

Aumento de resistencia de vía aérea


Disminución de la compliance dinámica

Anormalidad mecánica

Alteraciones del intercambio gaseoso

Desigualdad V/Q Hipoventilación

Hipoxemia Hipoxemia + Hipercapnia


CLINICA
 Síntomas altos 1-3 días antes: - rinorrea
- tos
- fiebre
 Síntomas de obstrucción bronquial: - taquipnea
- retracción intercostal

- rales y tos
- sibilancias
- espiración prolongada
 Valoración de la gravedad según alteración del sueño y/o de
la alimentación
 Puntaje clínico de gravedad según escala de Tal
 Saturación de oxigeno en correlación con la escala de Tal.
Escala de Tal

Puntaje FC FR Sibilancias Uso musc. accesorios

<6 m > 6m

0 <120 40 <30 no no

1 121 a 140 41-55 31 a 45 Fin espiración Tiraje leve

2 141 a 160 56-70 46 a 60 Insp. / Espiración Tiraje generalizado

3 >160 70 >60 Sin estetoscopio Tiraje gral-aleteo nasal

A mayor gravedad mayor puntaje:

Leve: 1 a 4 puntos Se correlaciona con saturación de oxígeno > 95% respirando aire amb

Moderada: 5 a 8 puntos “ 92 a 95% “

Grave : 9 o mas puntos “ < 92% “


Evaluación inicial
Puntaje según escala de gravedad
<4 5-8 >9

Domicilio Salbutamol Internación


Salbutamol 1 dosis cada 20 minutos
Hastas 3 dosis (máximo 1 hora)
1 dosis c/ 4-6hs ( oxigeno con >7)

Evaluación 1a hora
Puntaje según escala de gravedad

<5 6-8 >9


Domicilio Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6hs Salbutamol
1 dosis cada 20 minutos
Hastas 3 dosis (máximo 1 hora)
( oxigeno con >7)

Evaluación 2a hora
Puntaje según escala de gravedad

<5 >6
Domicilio Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6hs
Criterios de gravedad e internación

 Factor de riesgo para IRAB grave


 Apneas
 Cianosis
 Puntaje 9 en la escala de Tal
 Falta de respuesta al tratamiento( maximo 3 dosis de
salbutamol)
 Imposibilidad de alimentarse
 Deshidratación
 Trastorno del sueño
 Familia de alto riesgo o ambiente familiar
desfavorable
Exámenes complementarios

Radiografía de tórax
 A los pacientes ambulatorios que generen dudas ,
que presenten signos de foco neumónico, o que no
tengan buena respuesta a la medicación.

 Al ingreso de todos los pacientes que se internen.

 Alos internados que presenten evolución tórpida y/o


ante la sospecha de sobre infección bacteriana,
durante internación y antes del egreso.
Signos radiológicos:

 Hiperinsuflación ( Descenso del diafragma, aumento de los


espacios intercostales).

 Engrosamiento peribronquial.

 Infiltrados hiliofugales.

 Atelectasias segmentarias o
 subsegmentarias.

 Consolidación del parénquima en


 parches.
Detección etiológica

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en moco de aspirado nasofaríngeo para la


detección de antígenos virales, al ingreso de todos los pacientes que se internan.
La muestra debe ser obtenida lo más precozmente posible durante su internación
porque incide en los porcentajes de positividad.

Cultivos celulares en los pacientes graves o de mala evolución con IFI negativo.

Gases en sangre: Cuando se sospeche insuficiencia respiratoria, y la cantidad


de veces que sea necesario por su gravedad y evolución.

Hemograma: A todo paciente que ingresa a sala de internación, y ante sospecha


de intercurrencia bacteriana.

Saturometría: Monitoreo con oxímetro de pulso hasta que se normalice la


saturación de oxígeno
y sea igual o mayor a 95% respirando aire ambiental, y se mantenga estable por 24
horas.
Hemocultivo Ante la sospecha de infección bacteriana
Diagnósticos diferenciales:
 Neumonías de etiología bacteriana.

Cardiopatías congénitas.

Displasias broncopulmonares

Asma.

Enfermedad fibroquística.

Microaspiraciones bronquiales por reflujo gastroesofágico o


por trastornos de la deglución.

Tuberculosis miliar.
Seguimiento y Pronóstico
 Pacientes ambularorios:
-. Controles diarios las primeras 48 hs.
-. Luego cada 72hs. Según evolucion hasta el alta definitiva
-. Lactancia materna
-. Aspiracion de secreciones
-. Posicion semisentada
-. Broncodilatadores según necesidad ( 4-6 hs )
-. Se reforzaran pautas de alarma a los cuidadores:
- fiebre > 38º
- tos intensa
- aumento de dificultad respiratoria
- quejido
- rechazo de la alimentacion
Paciente en internación:

 Posición adecuada, cabeza en extensión.


 Hidratación parenteral manteniendo diuresis a 1-2 ml. Kg. / hora.
 Oxígeno humidificado y calentado: Con halo flujo de 6 a 12 l/min.
Con cánula nasal ( bigotera) flujo de O2 a 0,5-
1l/min.
 Salbutamol : comenzar con dosis respuesta con la solución al 0,5%
realizado con O2 humidificado y calentado y continuar cada 4 a 6 horas si
se observa mejoría . Ante falta de respuesta repetir una 2° dosis de carga
o considerar la nebulización continua con B2 adrenérgicos.
 Corticoides: Hidrocortisona a 20 mg/Kg/ dia endovenoso repartido en 4
dosis.
 Antitermicos
 Aspiración de secreciones nasales, narinas permeables.
 Kinesiterapia respiratoria. Debe ser realizada por kineseólogos. Las
maniobras bruscas pueden aumentar la broncobstrucción.
 Lactancia materna o alimentación fraccionada y por sonda nasogástrica
en los pacientes que presentan una frecuencia respiratoria menor a 60/min.
Suspensión de la alimentación con frecuencias mayores.