RECUPERAREA MEDICALA IN ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Bolile arterelor periferice constituie un capitol important de patologie cardio-vasculara, datorita incidentei lor ridicate si problemelor complexe de diagnostic si tratament pe care le ridica Afectarea vaselor periferice se produce in peste 90% din cazuri, in cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou clinic de ischemie arteriala acuta sau cronica Obstructia arteriala acuta prin embolie sau tromboza reprezinta o urgenta vasculara majora

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Definitie: afectiune arteriala obstructiva care determina reducerea progresiva a lumenului vascular si a fluxului sanguin spre membre deficit functional cauza cea mai frecventa este ateroscleroza = arteriopatie aterosclerotica

ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Leziunile aterosclerotice sunt formate prin asocierea de scleroza (ingrosare fibroasa) si depozite lipidice (aterom) in focare (placi) localizate la nivelul intimei arterelor de calibru mare si mediu Placile aterosclerotice produc obstructia arteriala in doua moduri: cel mai frecvent prin cresterea volumului placii de aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau mai rar, prin embolii din placa de aterom

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol, calciu si alte substante din torentul sangvin, care, in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai tuturor arterelor, inclusiv ale celor care alimenteaza membrele inferioare. Cresterea depozitelor de la nivelul placii duce la ingustarea spatiului prin care trec oxigenul si nutrientii din sange. Astfel, apare un flux de sange nesatisfacator spre muschi si celelalte tesuturi din zona inferioara a corpului Acest proces de formare a placii - numit ateroscleroza sau "calcificare arteriala"- se produce, de obicei, in tot organismul, inclusiv in arterele membrelor inferioare Ateroscleroza se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut de colesterol, tensiunea arteriala marita si fumatul contribuie la aparitia aterosclerozei si a bolii arteriale periferice Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara fara legatura cu ateroscleroza, fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au lezat vasele sangvine

ARTERIOPATIILE PERIFERICE

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Tablou clinic:
pacientii pot fi asimptomatici perioade indelungate de timp pe masura ce obstructia arteriala se agraveaza apare durerea ischemica (claudicatia intermitenta) durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa musculara ce apare la efort, in timpul mersului si dispare la scurt timp dupa oprirea efortului pacientii mai varstnici au mai des dureri atipice (amorteli, furnicaturi, senzatie de raceala la nivelul membrelor) pentru a evalua clinic severitatea bolii si a aprecia evolutia sa, se masoara distanta de mers pana la aparitia durerii indice de claudicatie

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Alte semne si simptome ale bolii arteriale periferice:
- scaderea fortei musculare, a functionalitatii si a echilibrului - senzatie de raceala si amorteala la nivelul picioarelor si a degetelor - leziuni (rani) greu de tratat - dureri ale membrelor in repaus, care indica faptul ca boala arteriala periferica se agraveaza Semnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma: - degetele si picioarele devin palide in timpul activitatilor sau cand sunt ridicate - culoare rosie a picioarelor cand sunt atarnate - pete albastre sau rosii la nivelul membrelor inferioare, picioarelor sau degetelor cauzate de reducerea fluxului sangvin spre tesutur - ulceratii la nivelul piciorului sau degetelor - gangrena infectata (tesut mort), cu aspectul de piele neagra pe membre sau picioare

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Arteriopatia obliteranta este o boala cronica In raport cu severitatea simptomelor si a semnelor clinice obiective se disting 4 stadii evolutive ale sindromului ischemic (clasificarea Leriche Fontaine): 1. 2. 3. 4. Stadiul I preobliterativ (absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de boala este obstructia vasculara diag prin metode de explorare) Stadiul II de obliterare compensata (ischemie de efort cu claudicatie intermitenta IIa >200m; IIb<200m) Stadiul III obstructie decompensata (ischemie de repaus dureri in decubit) Stadiul IV cu gangrena

RECUPERAREA MEDICALA IN ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Toate procedeele de recuperare medicala se bazeaza pe cele doua realitati fiziopatologice ale ischemiei periferice:

reducerea fluxului sanguin hipoxia tisulara locala

STADIUL I (preobliterativ)

Clinic: parestezii in membrele inferioare, uneori sub forma de criestezii nocturne, senzatii de oboseala nejustificate in picioare dupa o perioada de mers; eventual o amplitudine mai mica a pulsului arterial la membrul inferior afectat

Din punct de vedere al atitudinii terapeutice se plaseaza la granita masurilor de profilaxie primara si secundara
Metodele de profilaxie primara: profilaxia aterosclerozei, tratamentul corect al diabetului, oprirea definitiva a fumatului, etc

STADIUL I (preobliterativ)
Metodele de profilaxie secundara: Continuarea cu insistenta a combaterii factorilor de risc ai bolilor generatoare de arteriopatie obliteranta Aplicarea si respectarea unor indicatii si reguli precise de comportament al vietii de fiecare zi Importante pentru stadiul I sunt urmatoarele: evitarea si eventual schimbarea locului de munca unde mediul ambiant este rece si umed; mentinerea unei igiene stricte a picioarelor; folosirea unei incaltaminte lejere mersul pe jos cel putin 2 ore pe zi executarea zilnica a unui program de gimnastica respiratorie, de gimnastica generala ca si de antrenare la efort dozat

STADIUL I (preobliterativ)
Program de gimnastica specific:

este de tip analitic si are drept scop ameliorarea oxigenarii locale exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care sunt localizate obliterarile se executa zilnic dupa o incalzire prealabila (de 10 minute) in obliterarile inalte sunt solicitati muschii bazinului si ai coapsei prin miscari de tripla flexie in obliterarile mijlocii sunt solicitati muschii gambelor prin miscari de ridicare pe varful picioarelor in obliterarile distale sunt solicitati muschii scurti ai piciorului prin ridicari-deplasari pe degetele picioarelor sau miscari de rulare a unui tub sub picioare

STADIUL I (preobliterativ)
Hidro-termo-electroterapie cu efecte vasculotrope favorabile Medicatia antiagreganta, vasodilatatoare, anticoagulanta are efecte limitate in cazul in care nu se asociaza cu efortul fizic este stabilita de medicul cardiolog Cura balneara in statiunile cu profil cardiovascular (Covasna, Vatra Dornei, Borsec, etc)

Stadiul I al sindromului ischemic periferic este cel mai favorabil moment de a aplica sustinut toate mijloacele terapeutice si de profilaxie secundara

STADIUL II (obliterare compensata)

Obliterarea arteriala este partiala (fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale doar in repaus sau la un efort redus, dar devine insuficient dupa cca 2-4 minute declansand claudicatia intermitenta)
Clinic: parestezii-criestezii frecvente, pot aparea tulburari trofice tegumentare si unghiale, la palpare sau oscilometrie pulsul arterial este mult scazut sau chiar disparut

Asistenta pacientului arteriopat din stadiul II trebuie condusa cu multa perseverenta pentru a se realiza o buna protectie a tesuturilor si, pe de alta parte, pentru a creste aportul de sange in periferie prin dezvoltarea unei circulatii colaterale competente

STADIUL II (obliterare compensata)

Exista o multitudine de situatii clinice de intensitati variate determinate de gradul obstructiei arteriale

Pentru aprecierea acestor situatii, in afara elementelor clinice este important sa executam unele testari simple
Testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor: ridicarea la verticala a MI ne arata gradul obstructiei axului arterial principal cu cat paloarea se instaleaza mai repede cu atat gradul obstructiei este mai avansat intr-o obliterare aproape completa paloarea apare in 1-2 minute prezenta unei bune circulatii colaterale intarzie mult aparitia palorii pacientul va executa F/E, rotatii la nivelul gleznelor din pozitia ridicata a MI va aparea imediat paloarea

STADIUL II (obliterare compensata)

Testul de umplere venoasa: se executa dupa testul de mai sus prin lasarea picioarelor in declivitate totala si observand recolorarea tegumentelor in mod normal acest timp este de 10-12 secunde prelungirea lui este semn al deficitului circulator

Testul de claudicatie (la un mers standardizat de 120 pasi/minut) distanta parcursa in minute pana la aparitia durerilor Pentru stadiul II ca valori medii ale acestor teste avem: 1-2 min timpul de palidare; sub 60 sec timpul de umplere si 3-4 minute timpul de claudicatie

STADIUL II (obliterare compensata)

Instructiuni generale pentru ingrijirea picioarelor: Mentinerea unei igiene stricte a picioarelor In camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac si peste noapte; seara se va pune pe abdomen o perna electrica sau sticle cu apa calda timp de 30-40 de minute pentru efectul reflex vasodilatator Nu se fac bai reci (sub 22) Pantofii trebuie sa fie din piele moale Nu se poarta jartiere, elastice Nu se sta pe scaun picior peste picior Nu se vor utiliza antiseptice puternice Se solicita consult medical la aparitia oricaror rani, vezicule,etc Suprimarea completa a fumatului

STADIUL II (obliterare compensata)

Kinetoprofilaxia si kinetoterapia: Stadiul II se preteaza foarte bine la antrenament fizic muscular pentru dezvoltarea circulatiei colaterale Mersul codificat este cel mai bun mijloc de antrenament fizic Mersul cu intervale (interval training) se testeaza initial distanta de mers pana la aparitia claudicatiei (ritm de 120 pasi pe minut) Antrenamentul inseamna parcurgerea a cca 2/3 din aceasta distanta, oprirea 2-3 minute, si reluarea mersului Dupa 10-14 zile se face o noua testare a distantei parcurse Durata: 20-30 de minute; repetat de 3-4 ori pe zi

STADIUL II (obliterare compensata)

Gimnastica posturala Burger: Se ridica membrele inferioare la 45-50, se excuta pedalari si rotatii ale picioarelor pana aproape de instalarea palorii cutanate a talpilor, apoi brusc se coboara in pozitie decliva (picioarele in atarnat la marginea patului) pana ce se realizeaza eritroza, dupa care, timp de 4-5 minute pacientul ramane in decubit cu membrele inferioare pe planul patului, apoi se reia exercitiul dupa acelasi program Durata: 20-30 de minute; se repeta de 3-4 ori pe zi

Pozitia de repaus: membrele inferioare in pozitie orizontala in acelasi plan cu inima

STADIUL II (obliterare compensata)

Kinetoterapia generala: Exercitii de respiratie abdominala Exercitii active ale tuturor segmentelor corpului, cu insistenta pe membrele inferioare Exercitii cu rezistenta ale acelorasi segmente pentru favorizarea vasodilatatiei si evitarea atrofiei musculare Contractii izometrice scurte (3-4 sec) ale grupelor musculare de la nivelul membrelor inferioare mai ales la cele situate distal de locul de obstructie arteriala Programul kinetic va fi intrerupt de cateva pauze cand pacientul va pastra un repaus in decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal

Sporturi recomandate: inot in apa la peste 22, ciclism , golf, volei

STADIUL II (obliterare compensata)

Kinetoterapia generala efecte: Dezvoltarea circulatiei colaterale Imbunatatirea metabolismului celular muscular energetic cu o mai eficienta utilizare a oxigenului, cu cresterea capacitatii aerobe dar si anaerobe a muschiului Coordonare neurogena mai buna a miscarilor care are ca rezultat economie energetica Ameliorarea generala a functiei cardio-respiratorii Imbunatatirea conditiei psihice a bolnavului

STADIUL II (obliterare compensata)

Termoterapia comporta 2 mari riscuri: Riscul de arsuri, deoarece capacitatea locala de absorbtie si dispersare a caldurii este mult diminuata, in zona afectata existand un flux sanguin mult scazut Caldura creste cererea metabolica locala care nu poate fi satisfacuta de un aport corespunzator de O2 ceea ce agraveaza hipoxia tisulara

la pacientii cu sindroame ischemice de la stadiul II in sus trebuie evitata aplicarea locala a termoterapiei Utilizarea TT indirect, pe cale reflexa, este recomandata tuturor pacientilor: perna electrica, butoaie calde aplicate pe abdomen si chiar lombar (durata 20-30 de minute, de 2-3 ori pe zi) Balneoterapia statiuni cu profil cardio-vascular ; ape carbogazoase, ape sulfuroase, gazul mofetarian

STADIUL III (obstructie decompensata)

Incapacitate circulatiei colaterale de a asigura nevoia de oxigen locala chiar si la cele mai mici solicitari musculare Dureri si in repaus (doar pozitia decliva a picioarelor calmeaza durerea prin cresterea presiunii hidrostatice); timpul de umplere venoasa este prelungit peste 60 secunde; pulsul local absent; local pot aparea fenomene pregangrenoase, tulburari trofice care anunta iminenta necrozei Regulile de ingrijire ale picioarelor devin absolut obligatorii Repausul la pat va fi facut cu picioarele in plan orizontal; sunt permise mici momente de declivitate pentru calmarea durerilor

STADIUL III (obstructie decompensata)

Gimnastica posturala Burger elementul metodologic cel mai important; se adapteaza posibilitatilor bolnavului Miscarile active ale membrelor inferioare la pat sunt foarte utile flexii/extensii la nivelul gleznelor, genunchilor si soldurilor Contractii izometrice scurte de 2-3 secunde Exercitii respiratorii abdominale, exercitii ale membrelor superioare Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenta la mers a bolnavului a ajuns sa depaseasca 25-30 m

STADIUL IV (gangrena)
Ischemia este avansata nici in repaus nu se mai asigura nevoile metabolice minime Durerea este permanenta si nu mai este calmata nici de declivitate Local necroza tisulara (gangrena) Tratament chirurgical (se mai poate incerca un tratament conservator+ingrijirea locala a zonei de necroza)