INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIN

Dr. Nicols A. Medina Hidalgo

DEFINICIN
Presencia de bacterias en orina, que al cultivarla alcanza cifras mayores de 100 mil colonias por ml, acompaada de sintomatologa clnica; polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor hipogstrico con irradiacin a genitales externos y a la regin lumbar, en los casos agudos se observa escalofros y fiebre.

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES

1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales. 2. Disminucin de la peristalsis renal. 3. Aumento de volumen urinario en el lumen ureteral hasta ms de 50 ml (Normal: 2-4 ml), creando una columna lquida continua de orina desde la vejiga hasta el rin. 4. Disminucin del tono vesical, aumentando as el volumen urinario y la capacidad vesical, lo que disminuye a su vez la capacidad de vaciamiento, como consecuencia de esto, el residuo vesical aumenta hasta 60 ml (Normal en la no gestante: de 5 a 15 ml).

5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter. 6. El pH urinario se eleva, debido a la excrecin aumentada de bicarbonato. 7. Aumento de la filtracin Glomerular, condicionando pasaje de glucosa a la orina.

FACTORES PREDISPONENTES
1. Carcter Antomo-Fisiolgico: a. Uretra corta. b. Reflujo vesico-uretral. c. Compresin ureteral progresiva, por dextrorotacin uterina (2da. mitad del embarazo). d. Aumento del flujo sanguneo renal. e. Constipacin.

2. Disminucin del tono muscular por accin hormonal (progesterona). 3. Enfermedad renal previa. 4. Procesos infecciosos del aparato genital femenino. 5. Enfermedades intercurrentes (toxemia, nefropatas preexistentes, diabetes, etc.).

ETIOLOGA
1. Gram - E. Coli (80-90%) - Proteus - Klebsiella enterobacter

2. Gram +
- Estafilo coco aureos - Estreptococo - Clamidia trachomatis

FORMAS CLNICAS
1. Bacteriuria Asintomtica: Urocultivo +, > de 100 mil colonias/ml, sin sintomatologa y sedimento normal incidencia 2-10%, riesgo de pielonefritis 10-25%. 2. Cistitis Aguda: ITU bajo, sintomatologa: disuria, polaquiuria, tenesmo, disconfort plvico abdominal bajo de diverso grado, irradiado genitales y muslo, a veces fiebre.

3. Pielonefritis Aguda: ITU alto, sintomatologa: fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor lumbar (85%). Urocultivo + (95%) Bacteriemia hasta en 7% y un 2-3% evolucionan a shock sptico. La mayora de casos (67 %) ocurre en los dos ltimos trimestres de gestacin y 20% ocurre en el puerperio.

 La mayora de los grmenes involucrados liberan fosfolipasa A2, que intervienen en la sntesis de prostaglandinas, las mismas, pueden desencadenar amenaza o parto pretrmino. El 21% de pacientes con pielonefritis aguda, desarrolla bacteriemia recurrente y 10% recidiva en etapas posteriores del embarazo.

ENTIDADES CLNICO PATOLGICAS ASOCIADAS

EN LA GESTANTE: - Morbilidad febril de diverso grado. - Uretritis - Cistitis - Pielocistitis - Ureteropielitis - Amenaza de aborto - Amenaza de parto pretrmino - Parto pretrmino (ocurre en +/- el 20% de las piolonefritis aguda)

RPM, corioamnionitis Absceso perirenal Insuficiencia renal Bacteriemia Septicemia Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Shock sptico (ocurre en el 2-3% de las peilonefritis aguda) Muerte materna

EN EL PRODUCTO (Feto o Neonato): - Prdida del producto (Aborto) - Muerte fetal intratero - Inmadurez - Prematuridad - Retardo del crecimiento intrauterino - Sepsis neonatal precoz - Muerte neonatal

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DE LA ITU EN LA GESTACIN

1. Se debe solicitar un urocultivo con recuento a toda gestante en su primer control pre-natal, ya que el sedimento urinario solo, no es suficiente para certificar el diagnstico. 2. Si el primer urocultivo es negativo, repetirlo a las 28 sem. de gestacin. 3. Si el primer urocultivo es positivo, y la paciente est asintomtica, repetir el urocultivo en el prximo control, para confirmar el diagnstico. 4. Si este urocultivo resulta positivo al mismo germen, se iniciar tratamiento por 7 a 10 das. Se repetir un urocultivo de control post tratamiento, luego de 4 semanas.

5. Si este urocultivo de control resulta positivo, se dar tratamiento por 7 a 10 das ms, repitiendo el control con otro cultivo 6 semanas ms tarde. 6. Si existe sintomatologa florida y se tiene un sedimiento francamente patolgico, se iniciar tratamiento mientras se espera el resultado del cultivo. 7. Si el diagnstico es de pielonefritis, extender el tratamiento hasta por 20 das.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Bacteriuria asintomtica e infeccin de tracto urinario bajo 1. Si la paciente es sintomtica y existe sedimiento francamente patolgico, no ser necesario esperar el resultado del cultivo y se iniciar tratamiento antibitico por va oral, segn esquemas sugeridos con: a. Cefalosporina de primera generacin (Cefradina), 500 mg cada 6 horas, b. Nitrofurantona 100 ing cada 8 horas

2. Si no hay sntomas (bacteriuria asintomtica), se puede esperar el resultado del cultivo y se indicar el tratamiento segn el antibiograma, eligiendo el esquema a (de preferencia) o b (secundario), por 10 das. Si hubiera resistencia a los anteriores antibiticos, considerar esquema alternativo: c. Cotrimoxazol (800-160), cada 12 horas por 10 das. Slo se usar desde el segundo trimestre hasta las 36 semanas.

3. Tres das despus de terminar el tratamiento antibitico, se realizar un cultivo de control: si resulta negativo, se indica un nuevo cultivo de control en un mes. Si resulta positivo, se inicia tratamiento por 10 das segn antibiograma. 4. Despus del segundo episodio, ser necesario indicar antibioticoprofilaxis con Nitrofuratona a dosis de 100 mg. por da o con Cefradina 500 mg. por da.

5. Puede usarse monodosis para tratamiento con diversos antibiticos, pero el que se est usando ltimamente, sobre todo en investigacin, es la Fosfomicina trometanol, con resultados positivos por su vida media prolongada.

PIELONEFRITIS O ITU ALTO

1. Ante la sospecha del diagnstico, la gestante debe ser hospitalizada, solicitndole de urgencia un examen de sedimento urinario, urocultivo, antibiograma y hemograma con recuento y diferenciacin leucocitaria. 2. Si el sedimento confirma la presencia de piocitis, se iniciar tratamiento con antibitico de amplio espectro por va endovenosa:

A. Cefazolina 1 gr. EV. cada 8 horas, B. Gentamicina 3-5 mg por Kg. de peso por da (repartido en 3 dosis). C. Amikacina 15 mg por Kg. de peso por da.

3. Complementar el tratamiento con hidratacin adecuada y antitrmicos. Se debe realizar un monitoreo clnico de la gestacin, verificando la funcin renal. 4. Llegado el resultado del urocultivo, se comprobar la sensibilidad antimicrobiana. 5. Continuar la administracin parenteral de los antibiticos por 2 a 3 das, periodo en que baja la fiebre en aproximadamente el 85 97% de los casos.

6. Al ceder la temperatura continuar esquema de tratamiento con:

A. Cefradina 500 mg. de cada 6 horas, va oral, por 12 a 14 das (hasta 20 segn algunos autores). B. Gentamicina o Amikacina, va intramuscular, hasta 5-7 das; luego pasar a esquema A hasta completar 15 a 20 das de tratamiento.

7. Tres das despus de finalizar el tratamiento, se solicita practicar un urocultivo de control; si resulta positivo, se administra antibiticos por 10 das adicionales, de acuerdo a la sensibilidad, procediendo a un nuevo control de cultivo. Una vez negativos los urocultivos, se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana con nitrofurantoina, a una dosis de 100 mg. por da, hasta el parto.

EXAMENES DE ORINA, QUE PUEDEN CONSISTIR EN:

1. Prueba con tira reactiva para detectar LEUCOCITURIA superior a 105/mm3 por simple introduccin de la tira en una muestra de orina, o bien. 2. El anlisis de la muestra de orina (BIOQUMICASEDIMENTO-URINOCULTIVO), para lo cual, es conveniente adiestrar a la gestante en la forma correcta de recoger y transportar la muestra: lavado de la vulva e introito uretral con agua posterior secado de la zona.

Miccin espontnea, preferentemente matutina y eliminando el primer chorro miccional, recogiendo el segundo chorro miccional en recipiente estril. Transporte inmediato al laboratorio y si no es posible, mantener a 4C, en frigorfico hasta su envo. No deben transcurrir entre la toma y el comienzo del estudio ms de 2 horas.

3. El anlisis, nos debe informar de: existencia de posible leucocituria, existencia de grmenes y si es as cuantificacin de los mismos.

INTERPRETACIN
Leucocitos inferior a 10/mm3: no patolgico. Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3: sospechoso. Leucocitos superior a 50/mm3: patolgico. Grmenes cuantificados inferior a 103/ml: contaminacin. Grmenes cuantificados superior a 103/ml pero inferior a 104/ml: dudoso, debe repetirse.

 Grmenes cuantificados igual o superior a 105/ml: infeccin urinaria (Bacteriuria sintomtica o asintomtica). Leucocituria + bacteriuria superior a 105/ml: nos pone en la pista de una infeccin urinaria y debe obligarnos a identificar el germen y practicar un antibiograma.

LANSAC Y COLS. HAN ADVERTIDO DE LOS SIGUIENTES ERRORES Y DIFICULTADES DE INTERPRETACION:

1. LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas a: a. Extraccin en condiciones defectuosas o incorrecto transporte: b. Puede tratarse de uretritis. c. Puede tratarse de infecciones con grmenes que no han crecido o multiplicado en el cultivo d. Procesos de leucocituria sin grmenes (deshidratacin, litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones vricas en evolucin).

2. GERMENES SIN LEUCOCITURIA, pueden ser debidas a: a. Contaminacin en la toma o en el cultivo, esto nos obliga a repetir el urinocultivo antes de tratar, ya que SOLO LA PERSISTENCIA DE BACTERIURIA, nos debe llevar al tratamiento antibitico. b. Infeccin urinaria con flora polimicrobiana, solo ocurre en mujeres sometidas a sondaje uretral. Debemos repetir el estudio bacteriolgico. c. Leucocituria con grmenes en zonas lmites (103,104). Se trata de un control post-tratamiento, debemos repetir el antibiograma y dejarnos conducir por la clnica.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Dr. Nicols A. Medina Hidalgo

DEFINICIN
Es la ruptura de las membranas acaecidas antes del trabajo de parto y despus de las 20 semanas de gestacin.
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Ruptura precoz: Ruptura de las membranas antes de los 4 cm de dilatacin. Tiempo de latencia de la R.P.M.: Es el tiempo que media entre la R.P.M. y el inicio del trabajo de parto. Es en relacin al tiempo de latencia y la edad gestacional en el momento de la R.P.M. que gira el problema de esta complicacin: incremento de la mortalidad perinatal y la morbilidad materno fetal.

INCIDENCIA
1.6% a 2.1% de nacimientos y parece ser ms frecuente en pacientes de baja condicin socioeconmica.

ETIOLOGA
No ha sido claramente establecida, aunque se han identificado algunos factores predisponentes que actuaran modificando la elasticidad de las membranas ovulares: a. Infeccin Local - Intra amnitica: listeria monocytogenes. - Crvico-vaginales: bacteroides, tricomonas, estafilococos, estreptococos, gardenellas.

b. Dilatacin cervical - Por la contractibilidad uterina aumentada. - Por incompetencia del orificio interno. Ambos disminuyen el soporte de las membranas produciendo herniacin del saco ovular facilitando el contacto con grmenes vaginales.

c. Traumatismo Tactos vaginales repetidos, uso de catteres para registro de la contraccin uterina, amnioscopia, coito, etc. d.Deficiencia de vitamina C Mayor incidencia en embarazos con deficiencia de cido ascrbico.

e. Aumento de la presin intra-uterina - Embarazo mltiple - Polihidramnios f. Anomalas fetales - Malformaciones congnitas - Anomalas de la presentacin: transversa, podlica

DIAGNSTICO
a. Anamnesis: Refiere haber perdido lquido claro por vagina ya sea a chorro o por goteo, una sola vez o continuo y que empapa la toalla higinica sin dejar huella. b. Visualizacin de la salida de lquido por el cuello uterino a la especuloscopa; o a la compresin del fondo uterino. c. Si despus de esto el diagnstico no es claro, se proceder a realizar los siguientes exmenes:

1. Reaccin alcalina al papel de tornasol introducido en el canal vaginal. 2. La arborizacin en hojas de helecho del lquido amnitico: muestra del fornix vaginal. 3. Barrido celular o casi ausencia de clulas de descamacin vaginal al examen colpocitolgico del frots vaginal, tomado del fornix vaginal.

4. Presencia de clulas anucleadas fetales coloreadas con el sulfato de azul de nilo al examen colpocitolgico del fornix vaginal. 5. Presencia de clulas de grasa al examen del frots vaginal posterior, al colorante Sudan III. 6. Inyeccin intra-amnitica de 10 cc de ndigo carmn o azul de metileno. 7. Ecografa (oligoamnios).

CLNICA
a. La paciente refiere haber perdido lquido claro por va vaginal. b. Al examen se objetiva salida de lquido.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Escape de orina. b. Hydrorrea gravidarun. c. Expulsin del tapn mucoso de Kristeller. d. Leucorrea.

MORBILIDAD MATERNOPERINATAL
COMPLICACIN MATERNA a. Corioamnionitis.- Proporcional a:

Bajo nivel socio-econmico. Perodo de latencia (mayor de 24 h). Exmenes vaginales. Menor de edad gestacional. Va de finalizacin del embarazo.

b. Atona uterina.- Por infeccin.

COMPLICACIN FETAL a. Enfermedad de Membrana Hialina (en el embarazo pre-trmino). b. Infeccin feto-neo-natal (en el embarazo a trmino o pre-trmino). c. Presentaciones anormales (podlica o transversal). d. Prolapso de cordn. e. Prolapso de partes fetales.

MANEJO
Depende de 2 factores fundamentales: 1. Presencia o sospecha de infeccin ovular. 2. El grado de desarrollo o madurez pulmonar. A.CON PRESENCIA O SOSPECHA INFECCIN OVULAR Se proceder a: 1. Dar antibioterapia. 2. Interrumpir el embarazo. DE

El diagnstico de infeccin amnitica (Corioamnionitis) se har con los siguientes parmetros: a. Fiebre materna (+ de 38C) b. Taquicardia fetal (+ de 160/m) c. Taquicardia materna (+ de 100 lat/m) d. Flujo cervical ftido o purulento e. Contracciones uterinas f. Hipersensibilidad uterina

Laboratorio a. Protena C reactiva (+ de 2mg/d). b. Leucocitocis (incremento del 30%). c. Frmula leucocitaria (neutrofilia o granulaciones txicas). d. Bacterias en Lquido Amnitico (tincin de Gram +). e. Cultivo en Lquido Amnitico. Presencia de 1 ms de stos signos clnicos o de laboratorio nos hacen el diagnstico de Coriamnionistis.

1. Antibioterapia Antibioterapia para controlar la infeccin. Ampicilina 1 gr. EV. C/4h. + Gentamicina 80 mg 1M c/8h + Clindamicina 300 mg EV c/4h. Se administrar hasta obtener el cultivo y hasta una semana despus de controlados los sntomas.

2. Interrupcin del Embarazo En lo posible parto vaginal mediante induccin con occitocina. Se har cesrea por indicacin obsttrica (transversa, podlica en prematuros o primigesta, etc.), o cuando fracase la induccin despus de 12 hrs. de infusin continua de occitocina.

B. SI NO EXISTE SOSPECHA O EVIDENCIA DE INFECCIN Debe investigarse la presencia o no de factores de riesgo de contraer una corioamnionitis. Los factores de riesgos son: 1. Antecedentes de enfermedad cardiaca reumtica o de prtesis valvular cardiaca. 2. Drepanocitosis.

3. Diabetes insulino-dependiente. 4. Presencia de cerclaje de cerviz. 5. Presencia de DIU. 6. Ingesta de drogas inmunosupresoras (glucocorticoides por varios das o semanas). 7. Varios exmenes digitales del cerviz despus del diagnstico de RPM.

Si presenta uno o ms de los factores anteriores, algunos autores aconsejan la interrupcin del embarazo por la va obsttrica indicada y el uso profilctico de una cefalosporina de 1ra. generacin en dosis de 1 gr. EV c/6h hasta completar 4 gr. y toma de cultivo de sangre materna, placenta y cordn umbilical.

SI NO PRESENTA EVIDENCIA DE INFECCIN Y ADEMS NO TIENE NINGUNO DE LOS FACTORES ENUNCIADOS DE RIESGO DE INFECCIN, el manejo subsiguiente se har de acuerdo con el grado de desarrollo y madurez pulmonar:

1. Ms de 34 semanas de gestacin. (+ 2,000 gr.) Se espera un periodo de latencia de 6 hrs. y luego se induce con occitocina y administra cefalosporina de 1ra generacin, 1 gr EV c/6h hasta 4gr.; si no se tiene lo anterior, se puede administrar Ampicilina 1 gr. EV c/6h hasta 4 gr. Induccin con monitoraje. Si en un periodo de latencia de 18h (6h de espera + 12 horas de induccin) no se produce el parto se har cesrea (incidencia de infeccin aumenta hasta en 10 veces en relacin al parto vaginal).

2. RPM entre 28 y 34 semanas (1,000 y 2,000 gr.) La conducta va dirigida a evitar la Enfermedad de Membrana Hialina. Betametasona 12 mg IM. que se repite las 24 h., simultneamente se aplica Isoxsuprina hasta 48 h. despus de la 2da. dosis de esteroide. De aqu se deja evolucionar espontneamente el embarazo siempre vigilando signos de infeccin. Previamente a la administracin de betametasona se debe realizar estudio ultrasnico para evaluar morfologa fetal (descartar malformacin congnita), su peso (menor de 2,000 gr.), el desarrollo placentario y el volumen del L.A.

3. RPM entre 27 semanas o menos de gestacin (Peso menor de 1,000 gr.) Las posibilidades de obtener un feto viable son muy pocas, en cambio el riesgo de infeccin perinatal es alto. Se debe individualizar el manejo de acuerdo con caractersticas particulares de cada caso (primigesta con edad avanzada, antecedentes de varios aos de infertilidad, etc.) Se actuar de acuerdo a caso anterior recordando que por debajo de 26 semanas los corticoides no tienen efecto sobre la maduracin pulmonar fetal.

PROFILAXIS DE LA R.P.M.
Aunque la etiologa de la R.P.M. no est claramente establecido, si se conocen algunos factores predisponentes o asociados, que ya se mencionaron. Basado en ellos se pueden seguir las siguientes indicaciones tendientes a disminuir la R.P.M. a. Tratamiento de la cervico-vaginitis antes y durante el embarazo (Trichomona gardenella, condilomatosis, estreptococo betahemoltico).

b. Terapia precoz de las infecciones urinarias sintomticas o asintomticas. c. Evitar traumatismos cervicales particularmente en pacientes con antecedentes de RPM. (espaciamiento de relaciones sexuales, de tactos vaginales, etc.). d. Manejo quirrgico adecuado al cerviz incompetente.

e. Reposo prolongado en pacientes con embarazos mltiples o polihidramnios. f. Mejoramiento del estado nutricional, tratamiento precoz de la anemia y suplementos vitamnicos especialmente de Vitamina C.