DIABETUL ZAHARAT AL

COPILULUI SI ADOLESCENTULUI


I. Definitie
una din cele mai frecvente boli cronice ale copilariei
se caract printr-un deficit absolut / relativ de
INSULINA pierderea capac org de a utiliza
glucidele ca sursa de energie niv glucozei in
sange | ( hiperglicemie ) glucoza trece in urina
( glicozurie ) iar prot si lipidele sunt utilizate pt a
asigura energia organismului

II. Clasificare
forma predominanta la copil si adolescent este diabetul de tip 1 avand o
frecventa > de 90%
clasificare etiologica :
a)Tipul 1 prin deficit absolut de INS distructia cel |
- subtip autoimun
- subtip idiopatic
b)Tipul 2 deficit relativ de INS prin scaderea capac secretorii | insulare
si/sau insulinorezistenta
c)Tipuri specifice produse prin :
- Defecte genetice ale cel |
- Defecte genetice ale actiunii INS
- Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, pancreatectomii,
hemocromatoza
- Endocrinopatii : sdr Cushing, acromegalie, feocromocitom
- Medicamente sau substante chimice : glucocorticoizi, horm tiroidieni,
tiazide, acid nicotinic, alfa interferon, vacor s.a.
- Infectii : rubeola cong, virusul citomegalic
- Forme rare autoimune
- Sdr genetice rare
d) Diabetul gestational prin mecanismele tipului 1 sau 2
III. Epidemiologie
+ Europa
- | Finlanda ~ 45 / 100.000
+ Macedonia ~ 4 / 100.000
Romania ~ 6 / 100.000 copii 0-14 ani
+ incidenta totala a dibetului de tip 1 |
+ incidenta | cu varsta :
< 1 an extrem de rar
varf minor la 4-6 ani
varf major la 10-14 ani

IV. Etiopatogenie
distructia celulelor | prin mecanism autoimun
fond genetic predispozant HLA DR3, DR4
factori de mediu : virusuri, agenti chimici si toxici, factori
nutritionali
V. Etape evolutive
1.Prediabetul = precede debutul clinic al diabetului
cu luni sau ani
stadiul de normoglicemie
+ tolerantei la glucoza sau glicemie bazala
modificata reflecta trecerea de la normoglicemie
la hiperglicemie

2.Perioada de stare = diabetul clinic manifest

3.Perioada de remisiune partiala (luna de miere)

4.Dependenta permanenta de insulina
VI. Diagnostic pozitiv

a) dg clinic
- debut acut 4%
mai frecvent la copilul mic
in 1-2 zile coma diabetica
- debut intermediar 89,7%
prez spt tipice: poliurie, polidipsie si scadere inexplicabila in
greutate
2-4 6-8 saptamani stabilirea dg
!!! anamneza
- debut lent 6,3%
copii mari, adolescenti
mai multe luni dg
slabire progresiva retard staturo-ponderal
manifestari cutanate
polifagia poate fi inlocuita cu anorexie
b) dg de laborator
- glicemie bazala > 126 mg/dl, 2 determinari
- glicemie in cursul zilei > 200 mg/dl
- TTGO 1,75g glucoza/kgc ( max 75 g ) interpretare :
- scaderea tol la glucoza
- < 126 mg/dl bazal
- > 140 mg/dl dar < 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza
- diabet
- > 126 mg/dl bazal
- > 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza
- glicozurie, cetonemie, cetonurie
- in cazul cetoacidozei +pH, + PaCO2, + RA, ionograma sang
- Hb A1c
- insulinemie : valori normale 10 mu/ml bazal,80-100 mu/ml
postprandial
- peptid C plasmatic
- markeri imunologici : ICA + la 60-85%, Ac anti GAD + la 80%
Ac anti INS + la 40-50%
- tipare HLA
!!! Dg + se bazeaza pe :
1. prezenta spt caracteristice
2. constatarea
- unei glicemii plasmatice > 200 mg/dl
sau
- a cel putin 2 valori > 126 mg/dl ale
glicemiei bazale sau
- dupa TTGO

VII. Diagnostic diferential

a)dg comei acidocetozice inaugurale cu :
- intoxicatii accidentale
- meningoencefalite
- alte cauze neurologice
b)abdomen acut, toxicoza sugarului ( spt cetozei )
c)polidipsia si poliuria diabet insipid hipofizar sau nefrogen
d)hiperglicemii tranzitorii :
- insuficienta dezv a pancreasului endocrin
- suprasolicitare pancreatica ( aport excesiv de glucoza iv,
medicatie hiperglicemianta )
- prin stress ( hiperadrenergice )
- + consumului periferic de glucoza
e)acidozele metabolice din bolile ereditare de metabolism
f)alte meliturii : lactozurie, galactozurie, fructo
VIII. TRATAMENT
Obiective :
1. imediate
- sa permita copilului o viata cat mai normala
- sa evite complicatiile metabolice acute
2. la distanta
- o crestere si o dezvoltare normala
- profilaxia complicatiilor cronice
- o buna integrare psihosociala si profesionala
Aceste obiective se real prin mentinerea de durata a unei
glicemii normale.
Mijloace :
A) insulinoterapia
B) alimentatia
C) exercitiul fizic
D) educatia medicala specifica a pacientului si familiei sale
E) autocontrolul glicemic si urinar
Abordarea terapeutica :
individualizata, adaptata bolii, copilului si fam sale
echipa multidisciplinara

A. Insulinoterapia
!!! pentru pacientii cu diabet de tip 1 nu are alternativa
1921 descoperirea insulinei N. Paulescu
- la prima internare cunostinte privind prep de insulina, locurile
de injectare, tehnica injectiei cu insulina, pastrarea insulinei
- scop : obtinerea unor glicemii cat mai aproape de normal
- necesarul zilnic de insulina ~ 1ui/kgc/zi din care
- necesarul bazal = 0,35 ui/kg
- necesarul prandial = 0,65 ui/kg
- + in perioada de remisiune < 0,5 ui/kg/zi
- | la pubertate , adolescenta 1,5 ui/kg/zi
- variatii ale necesarului de ins
- alegerea prep de insulina : umane, IR si II, analogi de
insulina
- scheme terapeutice :
- tratament intensiv ( bazal prandial terapia )
4-5 injectii/zi
60-70% IR si 30-40% II
ex 3 20% IR inaintea meselor princ + 40% II inainte de
culcare
ajustarea insulinei dupa alimentatie autocontrol
libertate relativa in orarul meselor
indicatii: la debut, la pubertate, adolescenta, in caz de
hiperglicemie matinala

- tratament conventional
2-3 injectii/zi
30-40% IR si 60-70% II
ajustarea alimentatiei dupa act insulinei
respectarea severa a orelor de masa si a cant de glucide
indicatii : in remisiune, la copiii mici la care fractionarea
dozelor e dificila, lipsa de complianta a pacientului si/sau fam in
implicarea terapeutica
- factori ce influenteaza insulinoterapia
- fenonenul dawn
hiperglicemie matinala det de | secr hormonului de crestere
insulinorezistenta pasagera in primele ore ale diminetii
glicemia de la ora 3 a.m. = normala fen dawn
- fen Somogy
hipoglicemie nocturna hipersecretie de horm
contrareglatori hiperglicemie matinala
glicemia ora 3 a.m. | cresterea insulinei bazale de seara

- reactii adverse si complicatii
- hipoglicemia = principala teama a copiilor diabetici si a
parintilor lor
- alergia la insulina
- abcese la locul injectiei
- edeme postinsulinice
- rezistenta la insulina
- lipodistrofia
B. Alimentatia

- obiective
- obt echilibrului glicemic si a unui spectru metabolic N
- ritm N de crestere si dezv
- ment unei G corp ideale
- principii generale
- alim asemanatoare cu a omologului nediabetic
- cant de glucide costanta de la o zi la alta
- prop optima a principiilor nutritive
- adaptarea in f de varsta, sex, activ fizica
- variatie gastrotehnica
- compozitia dietei
- necesar energetic
Kcal/zi = 1000 + 100 x varsta ( ani )
Kcal/kgc/zi = 90 3 x varsta ( ani )

- prop principiilor nutritive
G ( glucide ) = 50-55%
L ( lipide ) = 30-33%
P ( proteine ) = 13-15%
- edulcorante
- fibre alimentare
- planificarea meselor sincronizarea orelor de masa cu
schema de insulinoterapie folosita
3 mese principale + 3 gustari
- repartitie procentuala a glucidelor : 30% pranz, cate 20% la
mic dejun si cina, cate 10% la gustari
- educatia dietetica

C. Exercitiul fizic
+ glicemia prin :
- cresterea sensib tes periferice la act INS ( modif funct la
niv receptorilor ins si a transp intracel de glucoza )
- cresterea abs INS din tes subcutanat

D. Educatia medicala
- scop
- obtinerea/ameliorarea echilibrului metabolic
- preluarea progresiva a responsab terapeutice de catre copil
- reducerea complic ac si cr
- integrare optima psihosociala
- redarea bucuriei de a trai
- echipa multidisciplinara
- se adreseaza copilului si fam sale
- se efectueaza individual sau in grup
- incepe odata cu prima internare ( la debutul DZ )
- continua individual la contr periodice ( ambulatoriu ) sau in
grup ( internari programate sau ocazionate de dezech metab)
- se completeaza in taberele medicale
- adaptata capac cognitive ale copilului, structurata pe teme
- metode : verbale, vizuale-sugestive, audio-vizuale
- se evalueaza si se completeaza periodic
E. Autocontrolul si adaptarea dozelor de insulina
Autocontrolul =
efectuarea glicemiilor si a analizelor de urina :glicozurie-cetonurie
interpretarea corecta a cestora influentata de factori multipli ( alim,
activ fizice, doze de INS, stress emotional sau infectios s.a. )
adaptarea dozelor de INS : profilactica si compensatorie
Scop =
mentinerea unui echilibru glicemic crestere si o dezv armonioase +
evitarea complic ac si cr
Autocontrol glicemic ( AG )
esential in ingrijirea de lunga durata a diabetului
fiecare copil cu diabet ar trebui sa aiba asig cel putin 2 bandelete pt
glicemie/zi
carnet de tratament
Autocontrolul urinar ( AU )
daca AG nu este posibil , det glicozuriei va furniza unele informatii
glicozuria da o imagine retrospectiva a glicemiilor dintre 2 mictiuni
absenta glicozuriei NU inseamna in mod obligatoriu o glicemie N
det cetonuriei dezechilibre glicemice severe sanctiune terap
prompta
IX. DISPENSARIZARE
- intalnire periodica cu echipa medicala, in medie 1/luna
- protocolul unei vizite periodice :

Anamneza:
- stare generala, evenimente hipoglicemice, activ fizica,
performante scolare
- controlul carnetului de trat si corelarea glicemiilor inscrise cu
ultima val a Hb A1c

Examenul clinic :
- parametri somatometrici ( T, G, completarea nomogramei )
- examinarea locurilor de injectie
- dezvoltarea pubertara ( stadii Tanner )
- necrobioza lipoidica si limitarea misc articulare ( LMA ) !!!
indic ai complic cr in stadiul precoce
- prezenta gusii asoc cu o alta boala autoimuna ?
- masurarea TA

Biologic :
- trimestrial Hb A1c = media val glicemiilor pe ult 3 luni
= apreciaza gradul controlului glicemic
!!! IDEAL valori < 7%
- semestrial bilantul lipidic ( colesterol total, TG, HDLc, LDLc )
- screeningul complicatiilor cr conform protocolului in
vigoare
la 5 ani de evolutie debut prepubertar
la 2 ani de evolutie debut pubertar
ritm ulterior = 1/an
examen FO depistarea retinop diabetice
microalbuminuria = 30-300 mg/24 ore nefrop dibetica
incipienta
viteza de conducere nervoasa ( VCN ) neurop diabetica
subclinica
alte complicatii cronice : infectioase, nutritionale
- alte investigatii impuse de patol asociata
Terapeutic :
- insulinoterapia : shema, doza/kg, raportul I.R./I.I.
- alimentatia : necesar energetic, cant de glucide, nr meselor si
repartitia glucidelor in f de Trat
- autocontrolul la domiciliu : modalitate, ritm, ajustarea corecta
a dozelor de INS
- educatia : verificarea si completarea notiunilor teoretice si
practice
Discutia cu psihologul :
- la debutul bolii
- la pubertate
- oricand familia si copilul o considera necesara
Orientarea profesionala la adolescent

X. Aspecte sociale
!!! Toti copiii si adolescentii diabetici TREBUIE sa aiba
ACELEASI DREPTURI SI SANSE SOCIALE ca si cei nediabetici