Introducción

• 30% de las consultas

• Poca formación universitaria
• Semiología: problema articular, no
articular, inflamatorio y no inflamatorio
• Laboratorio ayuda.......y confunde!!!
• Tratamientos efectivos y seguros
 Lo más prevalente en AP
• Artrosis
• Periartritis (tendinitis, bursitis, mialgias)
• Fibromialgia
• Cervicalgia y lumbalgia
• Gota
 Reumatismo
• Conjunto de afecciones articulares o
musculares caracterizadas por dolor y , a
veces, tumefacción, con incapacidad
funcional o sin ella.
 Dolor articular
• Dolor difuso sobre la
articulación
• Movimientos activos
y pasivos
• Afecta a todos los
planos de
movimiento
 Dolor no articular
• Localizado en un
punto determinado
• Afecta en motilidad
activa, no la pasiva
• Afecta uno o pocos
planos de
movimiento
• Aumenta contra
resistencia
 Dolor referido
• El dolor no aparece
ni se modifica al
movilizar la zona
afectada
• Irradiado desde zona
alejada
 Dolor inflamatorio
• Rigidez de una hora
o más
• Duele en reposo y
mejora con la
actividad
• Edema habitual
• Calor y eritema
habitual
 Dolor no inflamatorio
• Dura pocos minutos
• Dolor en actividad,
calma con el reposo
• Edema leve
• Sin signos de flogosis
 Laboratorio
• Recurso auxiliar cuando se lo interpreta
en contexto del cuadro clínico
• No existe el reumatograma
• Raramente el laboratorio solo hace
diagnóstico
• Fundamental la impresión diagnóstica
• Anemia marca actividad en AR, LES,
PMR
• Eritrosedimentación: AR, PMR
• Proteína C reactiva
• ASTO criterio menor de fiebre reumática
(poliartritis migratriz, carditis, corea,
nódulos, eritema marginado)
• Uricemia
 Factor reumatoideo
• IgM contra IgG
• Prevalencia 20% en población general
• Título > 1/80
• Criterio diagnóstico de AR
(rigidez >1 hora, artritis de 3 o +, artritis
de manos, artritis simétrica, nódulos
subcutáneos, Rx con erosiones)
 FAN
• Criterio LES
• Requiere
experiencia
• Inespecífico
• Título < 1/100
• Patrón
• Sustrato
 Líquido sinovial
• Análisis físico-químico:
Aspecto turbio, >20000 GB x mm3,
glucosa baja ==> INFECCION
• Tinción de Gram y cultivo
• Visualización de cristales
OA: reducción de espacio articular, esclerosis subcondral,
osteofitos, pérdidas del eje articular
AR: edema de partes blandas, erosiones óseas,
osteoporosis yuxtarticular, disminución de la luz.
 Seronegativas
• Erosiones
• Fusiones
• Sin osteoporosis
• Partes Blandas
• Sindesmofitos
• Afección sacroilíaca
Seronegativas: Erosiones, fusiones, sin osteoporosis, partes
blandas, sindesmofitos, afección sacroilíaca
• Paciente de 52 años, ama de casa, sin
antecedentes de importancia, consulta por
dolor en cara externa del codo, que le
dificulta las tareas manuales del hogar.
• DGN : epicondilitis, epitrocleitis y bursitis
• Ex físico: dolor a la supinación de codo,
extensión y flexión radial de la muñeca,
activa y contra resistencia.
• Dolor a la compresión de la masa muscular
epicondílea.
• Tratamiento: reposo, codera, hielo,
analgesia, kinesiología, infiltración
• Paciente de 25 años, mujer, primer parto
hace 3 meses, consulta por dolor de
muñeca de 15 días de evolución, en la
cara radial, con dificultad para tomar
cosas con la mano, y empeoramiento del
cuadro cuando carga a su bebé con ese
miembro.
• ¿Cuáles son los diagnósticos más
probables?
¿Qué maniobras conoce para
diferenciarlos?
 Tendinitis de De Quervain
• Inflamación del
tendón del abductor
largo, y del flexor
corto del pulgar
• Dolor en cara radial
de muñeca
• Test de Finkelstein
• Test del molinillo
 Tratamiento
• AINES, reposo, hielo
• Kinesiología
• Muñequera nocturna
• Elongación
• Infiltración
 Túnel carpiano
• Dolor quemante y parestesias en cara
palmar de manos, muñecas y antebrazos
• Usualmente bilateral y nocturno
• Mejora al sacudir las manos
• Asociado a hipotiroidismo, embarazo,
puerperio y diabetes
• Síntomas sensitivos E: 20% S: 90%
• Tinel E: 52% S: 62%
• Phalen E: 77% S: 29%
• Electromiografía: síntomas persistentes,
atrofia muscular, síntomas severos
 Tratamiento
• AINES, hielo, reposo
• Ultrasonido
• Férula de descanso
• Ejercicios
• Infiltración
• Cirugía
• Paciente de 55 años, varón, HTA
controlado con drogas, obeso BMI 36,
consulta por dolor de hombro derecho de
dos meses de evolución que aparece cuando
juega tenis, sobretodo cuando saca, sin
irradiación ni síntomas generales. Calma
con el reposo y no aparece si no juega.
• ¿Cuáles son los diagnósticos probables?
• ¿Cómo lo evalúa?
 Hombro doloroso
• Prevalencia 10%, consultas 5%
• Arco doloroso 60%, en menores de 40a
• Rotura de manguito de rotadores 10%
• Tendinitis bicipital 4%
• Capsulitis adhesiva 12%
• Artrosis acromio-clavicular 7%
 Arco doloroso
• AINES, hielo, reposo
• Ejercicios
• Infiltración
 Tendinitis bicipital
• AINES, hielo, reposo
• Ejercicios
• Infiltración
• Paciente de 75 años, autoválida, hipertensa
controlada, obesa BMI 33, y tiene como
problema principal una artrosis de rodilla
derecha que duele desde hace 4 años recibiendo
diversos tratamientos antiinflamatorios y
kinésicos sin mucha mejoría. Refiere el dolor en
la cara anterior y lateral interna de la rodilla y
se presenta al levantarse de una silla, o al subir
o bajar escaleras. Cuando camina recto no
duele mucho pero al final del día tiene
“hinchada” la articulación.
• Al examen físico: hipotrofia de cuadriceps,
crepitación al movilizar la rótula y edema
intraarticular.
 Osteoartritis
• Es una patología articular no
inflamatoria caraterizada por: pérdida
porgresiva del cartílago y la aparición de
sobrecrecimiento óseo

• Se manifiesta con dolor, deformidad,

rigidez y/o derrame articular
• Incidencia radiográfica: 65 a > 50%
75 a > 80%
• Solo 10%-20% tienen síntomas
↓
Disociación clínico-radiológica

• 30% de las consultas mayores de 65 años

• Segunda causa de incapacidad etaria
 Etiopatogenia
Cartílago de una superficie lisa de
deslizamiento y distribución de carga

↓Proteoglicanos → se desgasta y rompe

↓ elasticidad del hueso ↕
enzimas degradativas
↓
El hueso subyacente responde remodelando
 Factores de riesgo
• Edad
• Sexo
• Obesidad
• Hipotrofia muscular
• Ocupación
• Actividades deportivas
• Injurias, déficit propioceptivo, etc
Localización
 Examen Físico
• Inspección
• Palpación
- calor
- puntos dolorosos (bursas)
- Presencia de líquido (choque-onda)
- Movilidad activa y pasiva: rango de
flexión 135-145º
- Crepitación
- Ligamentos: cajón, bostezo en laterales
- Meniscos
 Síndrome patelo-femoral
• El dolor y el reposo genera hipotrofia
muscular “vasto interno”
• Vasto externo y tensor de la fascia lata
traccionan la rótula en dirección lateral
• Desalineación de compartimento
rotuliano
 Radiología
• Frente de ambas rodillas de pie y perfil
en flexión
• Disminución del espacio articular
• Osteofitos
• Esclerosis subcondral
• Quiste subcondral
• Subluxación
Objetivos del tratamiento
-Educación
-Aliviar el dolor
-Rehabilitar
↓
Optimizar la función articular

↓
Disminuye la progresión
Indicaciones no farmacológicas
• Educación
• Bajar de peso (↓5 kg en 10 a ↓OR 50%)
• Actividad física:
fuerza de cuadriceps, “vasto interno”
elongar isquitibiales
• Calzado acolchado - Plantillas
• Bastón- Andador ↓50% la carga art.
• Kinesiología
Vendaje rotuliano (tapping)
• 87 pacientes con OA de rodilla
• Dolor, funcionalidad, calidad de vida
• 3 semanas tratamiento, 3 semanas
control
• Vendaje rotuliano, vendaje control, no
vendaje
• Vendaje rotuliano ↓dolor 73%
• Vendaje control ↓dolor 49%
• NO vendaje ↓dolor 10%
(BMJ 327 Jul 19 2003)
 Tratamiento farmacológico
• Anti-inflamatorios
- Aines vía oral (5$-20$)
- ICOX-2 (20$-40$)
-Local gel, parches, infiltración (12$)
• Otros Sulf. de glucosamina (65$)
Condritín sulfato (50$)
Ac hialurónico (160$)
• Opiáceos
 Cirugía
• Desbridamiento artroscópico, pocas
complicaciones, poco efectiva
• Osteotomía, previene la progresión y
alivia el dolor a corto plazo
• Prótesis total, mejora el dolor, la
funcionalidad, es costo-efectivo
• Artrodesis
 Hombre, 42 años, obeso , BMI 31, tabaquista
de 10 cigarrillos por día desde hace 25 años,
sin otros antecedentes de importancia.
Consulta:
“Dr, no doy más, desde hace 2 días tengo un
dolor en el dedo gordo del pié que no puedo ni
taparme con la sábana, me limita mucho al
caminar”.
Presenta tumefacción de la primer
articulación metatarso-falángica, con edema,
calor, dolor que empeora a la palpación y la
motilidad pasiva y activa.
2. ¿Cuáles son los diagnósticos más probables?
3. ¿Cómo se confirma?
4. ¿Cómo lo tratamos?
 GOTA
Formas clínicas
• Gota aguda
• Gota intercrítica
• Gota crónica
• Manifestaciones renales
 Diagnósticos diferenciales
• Artritis infecciosa
• Pseudogota o cristales de fosfato cálcico
• Traumatismo
• Enfermedades reumáticas
• Celulitis
 GOTA AGUDA
• Es el síndrome producido por el depósito
articular de cristales de urato monosódico.
• Prevalencia 0,3-2,8% en población gral.
• Relación hombre/mujer = 10/1
• En hombres de 30-45 años
• En mujeres de 50-70 años
• Factores desencadenantes: stress, trauma local,
descenso brusco de temperatura o de ph local,
cambios bruscos de la uricemia, gran ingesta de
alcohol, ayuno, etc.
• Cuadro típico (50%) es artritis inflamatoria.
• Localización: 80% en miembros inferiores
(metatarso-falángica, tobillo, rodilla).
• 95% es monoarticular.
• Está muy relacionada a hiperuricemia
 Diagnóstico
• Uno o más episodios de artritis monoarticular
seguido por período intercrítico totalmente
asintomáticos.
• Rápida resolución con colchicina.
• Antecedentes de hiperuricemia.
• Punción: El hallazgo de cristales tiene una S:
85% y E: 100%.
Tratamiento del ataque agudo
• Medidas locales
• AINES indometacina 75 mg/12 hs VO
naproxeno 500 mg/12 hs VO
• Corticoides IM, IA o VO
• Colchicina VO o EV
• I- COX 2 (eterocoxib)
• La aspirina debe ser evitada
 Gota intercrítica
• Si evoluciona a recurrente, la tendencia en los
pacientes no tratados es a intervalos más
cortos, con intensidad creciente, prolongados,
poliarticular y asociados con fiebre.
• Puede cambiar de articulación.
• Tratar si los ataques son muy frecuentes o hay
riesgo de litiasis.
• 50% 2º episodio en 2 años
95% a los 10 años
 Gota tofácea o crónica
• Se caracteriza por la identificación clínica o
radiográfica de tofos en tejido conectivo,
incluyendo estructura articular y hueso.
• Lóbulo de la oreja, codo, rodilla, Aquiles.
• Son típicamente no dolorosos.
• Puede haber deformación articular y erosiones,
sobretodo en manos y pies.
• Aparecen 12 años después del primer ataque de
gota.
• Rx: Erosiones yuxta-articulares.
 Factores de riesgo para
enfermedad crónica
• Edad de inicio temprano (40 años)
• Enfermedad prolongada (>18 años)
• >4 ataques por año
• Uricemia >9,2 mg/dl
• Poliarticular (71%)
 Afección renal
• Nefrolitiasis: 10-25% de los gotosos, pequeños,
radiolúcidos y redondos.
Excreción >800 mg/dl
• Nefropatía aguda: Por la llegada de gran
cantidad de ácido úrico, provoca daño tubular.
• Nefropatía crónica: Depósitos de cristales en la
médula renal
 Terapia antihiperuricémica
• El objetivo el llevar el AU a 5 o 6 Mg%.
• Uricosúricos: inhiben la reabsorción renal de
AU. Indicar 2-3 litros de agua y alcalinizar la
orina por riesgo de litiasis renal. No dar en IR.
• Benzbromarona (Max Uric® 100mg)
(Dosis 50-120 mg/día)
• EA: rash, anemia hemolítica.
 Allopurinol
• Bloquea la síntesis de ácido úrico.
• Riesgo de ataque agudo hasta 6 meses del
control.
• Comenzar con 100 mg y aumentar cada 3-4
semanas. La dosis es de 300 mg por día.
• Efectos adversos: hipersensibilidad con rash
cutáneo, fiebre, insuficiencia renal (raro pero
tiene una tasa de mortalidad del 25%).
• Otros: intolerancia GI, vasculitis y nefritis
intersticial
 ¿Hay que hacer tratamiento
anti-inflamatorio preventivo?
• Colchicina 0,6 mg/12 hs VO 3-6 meses
• Indometacina 25 mg VO
 ¿Debe indicarse dieta?
• Sólo modifica el 10% de la uricemia.
• Limitar las proteínas a 70-80 g/día, H. de C.
50% del VCT y grasas 30-35%, Hidratación 2-3
l/día.
• Régimen lacto-vegetal.
• No ingerir achuras, vísceras, sardinas, anchoas
ni alcohol.
• Disminuir carnes, mariscos, legumbres y
espinacas.
• Evitar excesos alimentarios y de alcohol.
• Bajar de peso.
¿Se rastrea la hiperuricemia?

• Concentración normal hasta 7 mg% en

hombres y 6 mg% en mujeres.
• La prevalencia de hiperuricemia en la
población general es de 5%- 8%.
• ¿Es factor de riesgo para Gota?
• Relacionado con la concentración y la duración
de la exposición.
• 90% es asintomática.
 Rastreo
• El estudio Normative Aging, 2046 hombres con
HU, seguidos durante 15 años.
• La incidencia de gota aguda fue de 0,5% en los
que tenían 7mg - 8,9mg%.
• La incidencia de gota aguda fue de 4,9% en los
que tenían > 9 mg %.
 Indicaciones de tratamiento
• Algunos recomiendan tratar la hiperuricemia
asintomática cuando es >11 mg%.
• Uriosuria > 1100 mg/día.
• Pacientes sometidos a quimio o rayos.
• Litiasis renal
 6 meses más tarde nuestro paciente consulta por
dolor en el centro del talón, puntual, no
irradiado, de instalación progresiva, aparece
por la tarde y de poca intensidad. Sin
antecedentes traumáticos.
Ex Fis: dolor a la compresión profunda de
región central del talón, callosidades en la zona.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Fascitis Plantar
 Epidemiología
• Ambos sexos, de 25-45 años.
• Obesidad y aumento brusco del peso
• Bipedestación prolongada
• Pie cavo y acortamiento de tendón de Aquiles
• Asociada a gota, AR, esclerodermia,
seronegativas
 Fisiopatología
• Cambios inflamatorios o degenerativos en la
inserción proximal de la fascia plantar.
• La repetición provoca fibrosis y calcificación de
las fibras de inserción, y periostitis del
calcáneo.
• 50% tiene espolón.
• 15% de la población general tiene espolón.
 Manifestaciones clínicas
• Dolor en cara interna de la planta del pie.
• Matinal, primera pisada.
• 90% unilateral.
 Tratamiento
• Medidas físicas.
• Calzado acolchado.
• Reposo deportivo y elongación.
• Láser y electroanalgesia.
• AINES locales o sistémicos.
• 80% mejora de 45-60 días.
• Infiltración, 95% mejora en 30 días.
Ahora consulta la esposa, madre de gemelos de
4 años, 39 años de edad, ama de casa, sin
antecedentes y refiere:
“Dr desde hace 3 meses me duele todo el
cuerpo, todo el tiempo, cuello, piernas, brazos y
la espalda, ya tomé de todo y nada me lo calma,
¿qué puedo hacer?”
Presenta signos vitales normales y dolor a la
compresión muscular de cuello, dorso, codos,
caderas y rodillas, sin trastornos de la
motilidad articular ni signos locales.
¿Cuál es su diagnóstico mas probable?
Fibromialgia
 Diagnósticos diferenciales
• Depresión
• Hipotiroidismo
• Polimialgia reumática
• Sme. de fatiga crónica
• Artritis reumatoidea
• Apnea del sueño
• Miopatías
 Carácterísticas
• 3 al 6 % de la población
• Más frecuente en mujeres
(Causa mas frecuente de dolor articular
generalizado en mujeres de 20 a 50 años)
• 20 a 55 años
• Entidad crónica y de curso fluctuante
• Asociada a depresión, cefaleas, fatiga, colon
irritable.
 Presentación clínica
• Síntomas crónicos y no progresivos
• Dolor crónico, difuso, de compromiso axial
• Rigidez articular generalizada (< de 1 h.)
• Fatiga-Astenia
• Trastornos del sueño
 Diagnóstico
1- Historia
2- Puntos dolorosos:
° Simétricos
° Reproducen el dolor
° 11 puntos de 18 (S y E 80%)
3- Laboratorio negativo
 cervical bajo occipital

trapecio
Segunda costilla supraespinoso
codo

trocanter mayor gluteo C.S.E.

rodilla
 Tratamiento
• Educación
• Psicoterapia
• Actividad física aeróbica
• Amitriptilina: 12.5 a 50 mg/ d
• I. R. S.
– Fluoxetina: 20 mg/d
– Paroxetina: 20 mg/d
– Sertralina: 50 mg/d
 Otros de menor calidad de
evidencia
• Acupuntura
• Kinesiología
• Infiltraciones de lidocaína + toxina
botulínica
• Equipo especializado
 FISIOPATOLOGIA
• Sobreproducción (10%)
(Defectos enzimáticos,desórdenes mielo o linfo
proliferativos, psoriasis, hemólisis, alcohol)

• Disminución de la excreción renal (90%)

(diuréticos, aspirina, insuficiencia renal, cetoacidosis,
acidosis láctica)
Carlos tiene 40 años, es mecánico no tiene
antecedentes de importancia. Consulta por dolor
lumbar de 2 semanas de evolución, con
irradiación a parte superior de los glúteos, que
aumenta con el esfuerzo y diminuye con el
reposo.
No tiene antecedentes traumáticos y está en buen
estado general. Examen físico normal, Lasegue
bilateral negativo.
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
- ¿Que exámenes complementarios solicitaría?
 Lumbalgia aguda simple
• Paciente de 20 a 50 años
• Dolor localizado en zona lumbar baja con
irradiación a parte superior de los glúteos
• Aparece con los movimientos, varía con la
actividad física.
• El paciente tiene un buen estado general y el
pronóstico es bueno.
• Se puede iniciar tratamiento sin necesidad
de estudios
 Lumbalgia
• Dolor en la parte inferior de la columna
• Puede estar acompañado de dolor referido o
irradiación a la metámera de una raíz
nerviosa (ciática)
• Autolimitada. 90% resuelven en 8 semanas
 Prevalencia
• Después de la gripe, es la segunda causa de ausentismo
laboral.
• Entre 60 y 90 % de población presenta lumbalgia en
algún momento de su vida. (50 % tendrá episodios
recidivantes).
• Es más frecuente en mujeres mayores de 60 años.
• Es la primera causa de invalidez en menores de 45
años.
• En el 85 % no se encuentra la causa.
• Cualquiera sea la terapéutica el 95 % mejora en el
curso de 2 a 3 meses.
 Causas
• Fratura vertebral 4%
• Cáncer 0.7%
• Infección 0.01%
• Hernia de disco 5%
• Inespecífica 85%
Lesiones musculotendinosas
Artrosis
• Escoliosis y espondilolistesis 3%
• Estenosis espinal
• Origen visceral
 ¿Desde cuándo duele?
• Agudo: menos de 6 semanas
• Subagudo: 6 a 12 semanas
• Crónico: más de 12 semanas
 ¿Dónde y cuándo duele?
• Dolor mecánico (90%)
• Dolor neurogénico
• Dolor inflamatorio
• Dolor de causa sistémica
Anatomía
 Hernia de disco

20 a 30% de la población asintomática

Presión intradiscal
 Ciática

• Dolor quemante, cortante, que irradia por la

cara lateral o posterior de MMII hasta debajo
de la rótula
• Frecuente adormecimiento y parestesias
• Avanzado: déficit motor y reflejos débiles
• L4: 2%, L5 e S1: 98%
• Sensibilidade 95% para HD
Dermatomas
 Fractura
• Traumatismo menor
(osteoporosis)
- Mayores de 50 años
- Terapia con corticoides
• Traumatismo mayor
 Infección y Cáncer

• Edad menor a 20 y mayor a 50 años

• Antecedentes de cáncer
• Fiebre, perdida de peso inexplicable
• Dolor por la noche
• Percusión vertebral dolorosa
• Infección bacteriana reciente
• Drogas endovenosas
• Imunosupresión
 Examen Físico
• Evaluar anormalidades estructurales
• Evaluar motilidad
• Compromiso medular o nervioso
 Examen físico
• Sensibilidad táctil del pié medial (L4)
dorsal (L5)
lateral (S1)
• Fuerza de los cuádriceps y reflejo rotuliano
(L4)
• Fuerza de la dorsoflexión del pié y hallux
(L5)
• Reflejo aquiliano diminuido (S1)
Examen físico
S: 80%

E: 90%
Síndrome de la cola de caballo
- Compresión de la médula espinal
provocado por una extrusión masiva
de un núcleo pulposo
- Prevalencia 0.0004 %
- Retención urinaria (90%)
- Anestesia en silla de montar (75%)
- Hipotonía del esfínter anal (70%)
• Los pacientes con “triage”
negativo representan la mayoría
de los pacientes con LA. En estos
casos, no es necessario indicar
exámenes complementarios
 Estudios

• Hemograma
• Eritrosedimentación
• Calcemia
• Fosfatasa alcalina
• Estudios por imágenes
Rx
Espondilolistesis
 RMN es considerada cuando:

• Cuadro sugestivo de compresión medular o

sindrome de cola de caballo
• Déficit neuromotor persistente, severo,
progresivo o invalidante
• Dolor ciático persistente después de 6
semanas de tratamiento
RMN
Centellograma
 Signos de alarma
• Fiebre, pérdida de peso inexplicable
• Dolor por la noche
• Percusión vertebral dolorosa
• Déficit motor, sensitivo o dolor neurítico
• Disfunción urinaria o intestinal
Riesgo de cronicidad de la LA
Historia previa de LA
Ausencia laboral en el último año
Ciática
Lasegue positivo
Falta de condicionamiento físico
Tabaquismo
Depresión o ansiedad crónica generalizada
Poca satisfaccón laboral
Estrés personal, familiar o financiero
 Tratamiento
• No medicalizar
• Informar:
• El dolor cederá en días o pocas semanas
• Recurrencia es frecuente
• 10% síntomas persistentes pero no limitan
actividades
• Reintegrarse rápidamente a las actividades
 Tratamiento
• AINEs a intervalos regulares
• Dextrometorfano o tramadol
• Relajantes musculares: carisoprodol
• Opiáceos potentes en casos severos
• Corticoides, vitamina B u antidepresivos no
tienen evidencia que justifique su uso
• Frío, calor y otros medios físicos no tienen
estudios que los avalen
Postura
 Lumbalgia aguda con ciática

• Tratamiento similar
• Si es severo indicar 2 o 3 días de reposo
• Solo el 2 % requiere tratamiento quirúrgico
 Cirugía
• Cola de caballo
• Síntomas persistentes, progresivos o
invalidantes
• Cirugía por síntomas persistentes: poca
diferencia a los 4 a 10 años vs. tratamiento
conservador
• Infección (0.3%), neurológica(0.3%) e
mortalidad (0.6%)
 Lumbalgia crónica
• Síntomas más de trés meses
• Revisar todos los diagnósticos
• Estenosis espinal por osteofitos o
malformación congénita
• Mayor a 50 anos
• Psedoclaudicación o claudicación
neurogénica
• Postura simiana
• Lo consulta un paciente mujer, de 33 años, ciclista, por
lumbociatalgia crónica (dolor lumbar con irradiación
por la cara posterior del miembro derecho hasta el
tobillo) . Se le realizó RMN que mostró hernia discal
leve a nivel L5, sin compromiso de paquete nervioso. Se
le indicó antiinflamatorios, pirinidol, gabapentin,y 20
sesiones de FKT con pobres resultados.
Le realizaron 2 bloqueos en CTD sin mayor
efectividad. Al momento de la consulta llevaba por lo
menos 6 meses de dolor, sin evidencia de enfermedad
sistémica, y sin signos clínicos de atrapamiento
nervioso.
• ¿Cuál es su diagnóstico más probable?
• ¿Qué le ofrece como tratamiento?
 Pseudociática
• Síndrome del músculo piramidal: de la pelvis, que
produce dolor lumbar, sacroilíaco, en la región
profunda de la nalga, la cadera, la parte posterior del
muslo así como la ciática. Se desencadena dolor con
la abducción y rotación externa de la cadera. El
diagnóstico debiera realizarse por tacto rectal, pero
no se hace por las implicancias que conlleva.
 Síndrome del Piramidal
• Dolor Crónico en los glúteos:
– Puede irradiarse a la pierna y empeora al caminar o
ponerse en cuclillas.
• Dolor con el movimiento intestinal.
• Dolor en labios mayores o escroto
• Dispareunia en mujeres
• Dolor al levantarse de la cama
• Dolor aumenta con abduccion de la pierna y con la
rotacion interna
• Intolerancia a la posición de sentado
Tratamientos Invasivos
 Causas

• Trauma en región glútea.

• Mayor riesgo: Esquiadores, corredores,
ciclistas, conductores, tenistas.
• Problemas de apoyo del pie: la inestabilidad
causa contracción reactiva de los rotadores
externos de la cadera (pronadores y
supinadores).
• Variaciones anatómicas del nervio ciático.
Maniobras específicas del Piriforme:

-En esta posición, la abducción o aducción contra la mano del examinador

reproduce síntomas.
-La distribución de síntomas típicamente involucra componentes L5 y S1
- Los síntomas no pasan del tobillo (en general son hasta la rodilla), y a diferencia
de las hernias discales, no involucran el empeine ni el pie.
A la palpación, encontramos
invariablemente una gran
contractura que recorre de
dentro a afuera y en oblícuo la
nalga de un lado y hay un
trigger point o "punto
gatillo" desencadenante de
los síntomas ya indicados, en
el centro del glúteo, justo
donde está comprimido
momentáneamente el nervio
ciático.
M. Piriforme