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Dra.

Edith Hernndez Hesiquio R2 Imagenologa Diagnstica y Teraputica UMAE 189 CMN Adolfo Ruiz Cortines Octubre 2011

Nacen: Aorta Derecha : anterolateral, detrs VCI izquierda: lateral/posterolateral

Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler General. 5 ed. Marbn. 2008.

Rama anterior y posterior, sitan pelvis renal Rama anterior: 4 arterias segmentarias Rama posterior: slo irriga un segmento arterial
Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler General. 5 ed. Marbn. 2008.

Krebs, Carol A., Giyanani, Vishan L, Eisenberg, Ronald L. Doppler color. Captulo 11: Trasplante, Trasplante Renal. Pp. 355-368.

BRAZO ANTERIOR

ARTERIA ARCUATA

ARTERIA RENAL PRINCIPAL

ARTERIA INTERLOBAR

BRAZO POSTERIOR

ARTERIA SEGMENTARIAS

Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler General. 5 ed. Marbn. 2008.

Forma: partir tributarias que convergen hilio renal VRIzquierda: recibir vena suprarrenal izquierda y la vena gonadal, pasa delante Ao y atrs AMS, y llega VCI VRD: corta drena VCI

Transverso, lnea media, posicin anterior

Pico de velocidad sistlica mxima

Tipo fsico El flujo arterias renales y sus ramas suelen tener una morfologa de baja resistencia, las curvas sistlicas son anchas y hay flujo antergrado durante toda la distole.

o Ultrasonido.
o Urografa excretora. o Angiotomografa. o Angiografa renal. o Estudios complementarios.

POSIBLE DONADOR RENAL

ESTUDIOS DE IMAGEN

o Valoracin de vas urinarias y ausencia de RVU


o Estudios de histocompatibilidad para seleccionar donante y receptor

Rx Convencional Ultrasonido TC Rx Intervencionista

o Tipo sanguneo

o Pruebas Cruzadas

RX DE TORAX SPN SEGD CISTOURETROGRAFIA US ABDOMINOPELVICO

Valoracin cada rin: ecogenicidad y grosor parnquima y longitud Cicatriz, hidronefrosis y masa renales
Espectro arterias segmentarias (rango de velocidades bajo) y filtros de pared bajos Ajustar la imagen espectro: grandes y fcil medirlas Tiempo o ndice de aceleracin, el pico de mxima velocidad sistlica y IP Estudiar la parte distal de arterias renales en su entrada en los riones (si son visibles)

Proximal AR, imagen longitudinal Ao, AMS, Tronco celiaco: escala grises, doppler color, espectral. Descartar ateroesclerosis, aneurismas. Origen AR corte transversal Ao

Distal ARI, colocando paciente en decubito lateral derecho y colocando el transductor en posicin posterolateral izquierda y viceversa con la ARD Buscar zonas de alta velocidad o alteraciones del flujo por estenosis y anlisis espectral Normal: Velocidades sistlicas en porciones proximal y distal cada arteria renal principal

Anlisis espectral: baja impedancia con un rpido ascenso y un flujo antergrado continuo durante la sistole Arteria arcuata descenso normal de la amplitud sistolica y diastolica respecto a las de la arteria renal principal Pico velocidad sistlica mxima en las arterias renales normales_ 74 cm/s127 cm/s tanto en adultos como en nios

DONANTE VIVO

DONANTE CADAVER

RECEPTOR

Donante vivo Informacin completa. Identidad ABO y HLA. HC y EF completas. Hemograma, QS, Calcio, fsforo, electrolitos, PFH, Tiempos de coagulacin, Serologa: HIV, CMV, VHB, VHC, sfilis, TB y enf. reumticas. EGO y cultivo de orina. ECG. TELE de trax. Angiografa renal y UE.

SELECCIN DE DONADORES VIVOS

Preferible donador consanguneo Mayor diferencia allica entre progenitores que entre hermanos. HLA compatible 5-10 % de rechazo. Funcin renal postransplante inmediata, menos episodios de rechazo. Donador Cadver , donantes en paro cardiaco , donantes en muerte cerebral y bancos de rganos

Tipo A: con < 24 hrs de evolucin y hemodinmicamente estable. Regla de los 100: saturacin 100%, TAM 100 mm/Hg y 100 cc de uresis horaria. Donador multiorgnico ideal. Tipo B: 24 48 hrs. Hemodinmicamente estable gracias al paso de volumen. Donador multiorgnico. Tipo C: >48 hrs. Hemodinmicamente inestable, no responde a volumen, requiere vasopresores. Candidato a donar crneas y

pb rin.

Edad mxima: 70 a. Sin historia de: HTA DM Tumores malignos Factores de riesgo: drogadiccin

Sin signos de: Enf. renal 1. Infeccin generalizada EGO aceptable Vol de orina preterminal < 0.5 ml/kg/h Urea y creatinina plasmticas normales Tiempo de isquemia < 60 min Serologa (-): VHB y VIH.

Contraindicaciones absolutas Infeccin por VIH

Neoplasias
Arteriosclerosis generalizada Psicosis no controlada Afectacin grave incontrolable de varios rganos vitales

Contraindicaciones relativas (deben considerarse caso por caso)


Edad avanzada del paciente (> 75 aos) diabetes Enfermedad cardiovascular Hepatopata crnica avanzada Anomalas de la va urinaria Tumores malignos previos Enfermedad de base

Protocolo de inclusin en lista de espera de trasplante Historia clnica y examen fsico Hemograma Bioquimica: Cr, urea ( Na, K, Cl, Bicarbonato) glucosa, calcio, P, Protenas totales, albumina, bilirrubina, enzimas hepticas, FA, PTH Hemostasia Microbiolgico: cultivo de orina, VDRL, toxoplasma, serologa viral (hepatitis B, hepatitis C, HIV, CMV, HSV y EBV), intradermorreacin de la tuberculina Radiografa de trax y abdomen ECG Ecocardiograma (optativo)

Compatibilidad ABO. Compatibilidad HLA Tasas de Ac citotxicos: mx menor de 25% Prueba cruzada negativa (anticuerpos IgG contra los linfocitos del donante) La menor diferencia entre la edad del donante y del receptor La adecuacin de la masa renal entre donante y receptor

LA ARTERIA DEL INJERTO SE ANASTOMOSA

Injerto: cualquier tejido transplantado de una persona a otra Localizan: FID o izquierda, localizacin extraperitoneal (entre peritoneo y el msculo ilaco)

Termino-lateral: art Injerto- lado AIE

Nios: intraperitoneal, son grandes


Ureter del injerto se introduce por un tnel oblicuo en la pared muscular de la vejiga, formando unin uterovesical antirreflujo Vena renal, terminolateral: vena renal injerto-lado Vena ilaca externa
Terminoterminal: Ainj-extremo AII

Parche de Carrel- AIE

Idealmente el injerto debe funcionar al 100% de manera inmediata . Hipertrofia de injerto 5-20% casos- 1as semanas. Si hay disfuncin se realizan exmenes, desde Ultrasonido hasta la Biopsia

US ESCALA DE GRISES
Apariencia morfolgica Tamao (volumen, circunferencia, rea) Dilatacin sistema pielocalicial.

US DOPPLER

Identificar vasos renales permeables Estudiar por separado: arterias iliaca, renal e intrarrenales. Zonas anastomticas: turbulencia. Doppler poder es mas sensible para la vascularizacin renal.: Perfusin

US REGISTRO DOPPLER / DOPPLER COLOR

Arteria iliaca con registro trifsico Reduccin de flujos diastlico en regin medular Anastomosis con flujo turbulento y con aumento del mismo. Venas renales con alteraciones respiratorias IR entre 0.5 y 0.7 PS Art renal < 180 cm/s

US ESPECTRO DOPPLER

AR Interlobar, onda de baja resistencia con buen flujo al final de distole, y pico sistlico casi vertical. IR entre 0.5 y 0.7 PS Art renal < 180 cm/s

PARENQUIMA RENAL

NEOPLASIAS

VASCULARES

COMPLICACIONES

COLECCIONES LIQUIDAS

URETER ANASTOMOSIS

Hematomas: inmediatos

Abscesos: secundarios

Colecciones
Lquidas

Urinomas: das

Linfoceles: 3 semana

Seroma y Hematoma

Asintomticos posoperatorio inmediato

Anecoicos o de ecogenicidad mixta, adyacentes al rin o en la herida; forma irregular evolucionas en das o semanas
Perirrenal , parenquimatoso o en la herida; bien definido anecoico o ecogenico

Absceso

Fiebre, leucocitosis, dolor, casi asintomtico por inmunosupresin postoperatorio o semanas a meses Dolor , disminucin de la diuresis, fiebre, casi siempre postoperatorio mediato Asintomtico o dolor; puede obstruir el urter por compresin extrnseca uno o dos meses tras la ciruga, se debe a interrupcin de los linfticos del injerto

Urinoma

Anecoico, a menudo grande, a veces multiloculado, localizacin variable; se parece al linfocele pero mas precoz, la gammagrafa es diagnostica Multilocular con septos finos y liquido anecoico, unilocular localizacin media tpica, entre el polo inferior de injerto y la vejiga

Linfocele

HEMATOMA Agudo: descenso de hemoglobina y hematocrito 67% aparecen entre 1 a 4 das Intrarrenal o extrarrenal Ruptura del injerto o dao del pedculo vascular

ABSCESOS Perirrenal Coleccin perirrenal con aire diagnstico mas sencillo. Tx. Drenaje percutneo o qx. Parnquimatoso Falla renal aguda (pielonefritis bacteriana) Similar a lesin intrarrenal

URINOMAS (2.6-13%) Nivel de ureteroneocistostomia: Necrosis ureteral (isquemia) 2 a 3 semanas postqx US: lesin anecoica o hipoecognica, con septos, difusos y desorganizados

LINFOCELE

Frecuencia del 2 al 15% Obstruccin o lesin de linfticos plvicos 1 a 3 meses de postoperatorio. US: coleccin anecoica Loculaciones / septos

Dx. Diferencial: Seroma Disminucin progresiva de la funcional renal

Seudoaneurism as

Estenosis de la Arteria Renal

Fstulas ArterioVenosas

Trombosis de la Arteria Renal

Estenosis de la Trombosis de la Vena Renal Vena Renal

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL


Complicacin vascular mas comn (1-12%) Cerca de la anastomosis. Distal. Hipertensin severa Aumento Cr. Srica Soplo en rea del transplante

ESTENOSIS ARTERIA RENAL

jet de alta velocidad en anastomosis. Fenmeno de aliasing

Velocidades > 2m /seg. Velocidad entre el segmento estentico y preestentico > 2:1

Vel. region preestentica 1.0 m/seg, Vel. segmento estentico 2.1 m/seg.

Estenosis de la Arteria Renal

Rechazo crnico: estenosis arterias segmentarias lesionan parnquima

tardus pardus: amplitud disminuida y redondeada del pico sistlico

Estenosis AR

TROMBOSIS ARTERIA RENAL Postoperatorio inmediato


Rechazo hiperagudo o agudo.

Prdida del injerto renal. US: Demuestra zonas de infartos


Diverso tamao, localizacin y forma

Doppler: Ausencia de seal del vaso trombosado.

TROMBOSIS VENA RENAL oOcurre en la primer semana. oComplicacin qx/compresin VR oOliguria, dolor , aumento tamao oDoppler:. oDistole invertida. oAusencia de seal de la vena renal oTx. Trombectomia

FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Trauma vascular (biopsia hasta 17 %) Requiere se laceren arteria y vena Hipertensin, hematuria (5-7%), deterioro fx renal. Isquemia, hemorragia masiva* Cierre espontaneo (1-18m)/ Embolizacin percutnea transcatter

Doppler color con combinacin de flujos

Irregularidad de amplitud (flujo turbulento)


Incremento velocidad sistlica y diastlica en arteria nutricia Flujo turbulento en la vena o pulsacin arterial

FISTULAS ARTERIOVENOSAS

SEUDOANEURISMAS
Postransplante (1%) Anastomosis quirrgica de la arteria. Infeccioso * Puede ser asintomtico Hipoecognica pulstil, ecos de bajo nivel de movimiento Flujo turbulento en vaivn y de baja velocidad Puede observarse el vaso del cual depende

Seudoaneurisma Extrarrenal

Necrosis tubular aguda Rechazo Hiperagudo Rechazo Acelerado Rechazo Agudo Rechazo Crnico Toxicidad por Ciclosporina

Durante o inmediatamente despus de la qx Durante la qx hasta pocas horas despus de sta Primer semana despus de la qx 1 a 4 semanas despus de la qx Meses a aos despus de la qx 1 a 3 meses despus de la qx

CAUSAS FRECUENTE DE FRACASO PRECOZ DEL INJERTO: Rechazo Agudo

CAUSAS FRECUENTE DE FRACASO TARDO DEL INJERTO: Nefropata crnica del transplante Muerte del paciente con injerto funcionante Incumplimiento del tratamiento inmunosupresor . Recidiva de enfermedad primaria

Perodo INMEDIATO postransplante.

Anuria Aumento Creatinina Aumento de tamao

Resolucin ESPONTANEA

o No suele afectar el aspecto en el modo B de injerto


o No afecta las caractersticas de flujo con doppler o Puede existir aumento de la resistencia arterial y aumento de la ecogenicidad de la cortical.

Pilar de terapia de inmunosupresin. Superviviencia TRC 85% 1 ao 75% 3aos Supervivencia del Aloinjerto 90% 3 aos Supervivencia a largo plazo TRC 10 aos DV No Relacionado 12 aos DV HLA idntico 20 aos
Normas de actuacin clnica en nefrologa, PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIN

NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA


Inhibe reversiblemente la proliferacin de las clulas T. Aumento de tamao del injerto Aumento de la ecogenicidad cortical Incremento del I. R.

Biopsia

Clnica

Imagen

Laboratorio

Rechazo Hiperagudo Rechazo Acelerado Rechazo Agudo

Durante la qx hasta pocas horas despus de sta Primer semana despus de la qx 1 a 4 semanas despus de la qx

Rechazo Crnico

Meses a aos despus de la qx

RECHAZO DEL T.R.: HALLAZGOS POR IMAGEN


RECHAZO HIPERAGUDO

Perfusin marcadamente disminuida o ausente. Aumento de tamao Aumento de la ecogenicidad cortical

Pirmides medulares prominentes y agrandandas Cortical ecogenica seno renal mal definido por el edema grasa Volumen aumentado, redondo doppler intrarrenal IR 0.8

Curva de alta resistencia Picos sistlicos agudos, estrechos Segundo pico sistlico mayor que el primero Flujo diastlico mnimo o ausente Inversin del flujo al inicio de la distole

Indice de pulsatilidad mayor o igual 1.8 Indice de resistencia mayor o igual 0.7
IR MAYOR O IGUAL 0.9

US ESCALA DE GRISES RECHAZO ACELERADO / AGUDO (edema)


Aumento de volumen Disminucin de la ecogenicidad pirmides. reas focales hipoecoicas (corteza y mdula): edema y necrosis.

RECHAZO ACELERADO/AGUDO
Curva de alta resistencia Inversin del flujo al inicio de la distole Picos agudos y estrechos IR 0.9 IP 1.5

HALLAZGOS POR DOPPLER

RECHAZO AGUDO

IR elevado 0.9 Sstole alta Fin de la distole ausente

RECHAZO CRNICO
Rin pequeo, Aumento de la ecogenicidad cortical Seno renal adelgazado Bordes lobulados (cicatrices) Prdida de la relacin corteza medula

US ESCALA DE GRISES

RECHAZO CRNICO
Flujo diastlico invertido o ausente IR normal o mayor de 0.7 Flujo arteria continuo

US ESCALA DE GRISES

RECHAZO AGUDO

RECHAZO CRONICO

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Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler General. 5 ed. Marbn. 2008.

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