Ingrijirea pacientului cu diabet zaharat*

Ciuculete Loredana Anul III B , Definitia bolii Diabetul zaharat defineste un grup de defecte metabolice caracterizate prin hiperglicemie.

Clasificarea DZ

DZ TIP 1 (distructie beta-celulara completa care duce la deficit absolut de insulina) DZ TIP 2 (insulinorezistenta periferica si defect secretor cu secretie reziduala de insulina prezervata) ALTE TIPURI DE DZ (defecte genetice, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, afectarea prin toxic- medicamentoasa, etc) DIABETUL GESTATIONAL (forma de DZ cu instalare sau descoperire in cursul sarcinii)

Diagnosticul bolii

Glicemie > sau = 200mg/dl intamplatoare insotita de simptomatologie osmotica glicemie > sau = 126 mg/dl a jeun (repetare) Glicemie> sau = 200mg/dl la 2 ore in cursul unui TTOG (75g glucoza anhidra la adult indiferent de greutate corporala si 1,75 g/kgc la copil)

Criteriile pentru screening populational

Persoane cu rude de gradul I cu DZ Supraponderali (sedentari) Hipertensivi Dislipidemici (hipertigliceridemie si HDL-col. scazut) boala actuala sau antecedente de boala vasculara Femei care au nascut copii greutatea la nastere > 4 kg sau au prezentat DZG Istoric de intoleranta la glucoza Paciente cu sindrom de ovar polichistic

Screening la 3 ani pentru persoane sub 45 de ani

Evaluare - prima vizita medicala

Istoric personal: evolutia bolii, simptomatologie actuala, comorbiditati, tratamente asociate care pot influienta glicemia (ex. corticosteroizi),fumat, consum alcool; antecedente familiale Tratament actual: planul de mese, antidiabetice folosite, tratamentul factorilor de risc (dislipidemie, hipertensiune), al endocrinopatiilor Ex.fizic (det. TA si ex. membrelor inferioare) Laborator: glicemii in evolutie, det.HbA1c, lipide, sumar urina, albuminurie cantitativa.

Corelatia intre HbA1c si glicemie

HbA1c (%) 6 Glicemie plasmatica medie (mg/dl) 135

7
8 9 10

170
205 240 275

11
12

310
345

Interpretarea albuminuriei cantitative

Semnificatie clinica Albuminurie (mg/24 ore)

Normal
Microalbuminurie Macroalbuminurie

<30
30- 299 >300

Tratament DZ
1. Dieta :normocalorica (hipocalorica la supraponderali), echilibrata in principii nutritive,(hipolipidica la supraponderali),fara zaharuri concentrate 2. Modificari ale stilului de viata(exercitiu fizic, scadere ponderala, renuntarea la fumat, limitare consum etanol) 3. Tratament oral/ insulinic/ combinat 4. Tratamentul factorilor de risc 5. Managementul complicatiilor

Particularitati ale dietei

Continut caloric ( normo-/ hipo-calorica, individualizata) Principii alimentare (echilibrata: proteine1520%, lipide 25-30%,hidrocarbonate 50-55%, colesterol<300mg/zi); hipolipidica: lipide<25%, colesterol<200mg/zi) Fara zaharuri concentrate, distributia HC Hiposodata moderat sau sever (in complicatii, comorbiditati)

Efortul fizic
Efecte metabolice benefice ale activitatii fizice regulate (30-60 min. de 3-4 ori/sapt.) 1.In DZ necomplicat: permis orice tip si nivel de efort la pacientul echilibrat ( efecte benefice inregistrate la nivele de 50-80%) Precautii: -nu se incepe efortul la glicemii>250mg/dl (cu cetoza sau >300 fara cetoza) -se ingera HC la glicemii <60mg/dl ( sau <100mg/dl in DZ tip1)

Clasificarea intensitatii efortului (la o activitate de 60 min.)

Intensitate efort Foarte usor Usor Moderat Greu % din frecventa cardiaca maxima (%) <35 35-54 55-69 70-89

Foarte greu
Maximal

>90
100

2.Efortul fizic la pacientul complicat I

Complicatii microvasculare:

A.Retinopatia diabetica (RD) Efort contraindicat (in RD neproliferativa moderata, severa si proliferativa): activitati cu manevra Valsalva sau cresteri de TA): activitati casnice suustinute, ridicari de greutati, tenis, gimn. airobica, instrumente de suflat, sporturi grele Efort recomandat: mers pe jos, inot, bicicleta de camera, gimnastica usoara

Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii microvasculare)II

B. Neuropatia diabetica -autonoma- tahicardie
de repaus, hipotensiune ortostatica, afectare digestiva, genitourinara, cutanata / somatica /piciorul diabetic Efort contraindicat : efort sustinut, mers pe jos prelungit, jogging Efort recomandat: bicicleta medicinala

Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii microvasculare)III

C. Nefropatia diabetica -fara restrictii specifice in nefropatia incipienta (microalbuminurie-valoare peste 30mg/zi); in cea clinica (macroalbuminurie >300mg/zi) exista la val. mari o autolimitare a efortului fizic -autolimitare in insuficienta renala cu retentie azotata; permis efort moderat si usor in conditii de HTA controlata

Efortul fizic in in DZ (complicatii macrovasculare)

Cardiopatia ischemica (in functie de aspectul EKG
si bazat pe judecata clinica - permis efort usor<60% din FC max.) Arteriopatia membrelor inferioare intreruperea fumatului, efort supervizat, examenul piciorului la fiecare vizita medicala, incaltaminte adecvata, limitare efort in caz de leziuni ischemice) Pentru toate cazurile se recomanda control glicemic cat mai bun, perioada de incalzire de 10-15 min. si de revenire 5-10 min. obligatorii, hidratare adecvata)

Tratament farmacologic

DZ tip1- deficienta absoluta de insulina ( tipic pacient tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debut- poate apare la orice varsta) - insulinodependent DZ tip 2 rezistenta la insulina in grad variabil combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani, supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut lent, adesea asimptomatic) nu necesita insulina pentru supravietuire - tratament oral. Poate necesita insulina pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala scade

Medicatia orala

A.Secretagogi ( de I intentie la IMC<25kg/mp) pot da hipoglicemii)

A1 sulfonilureice. gen.I: tolbutamid (actual putin folosit); genII: glibenclamid (Maninil*), glipizid (Glucotrol XL*), gliclazid (Diaprel MR*), gliquidona (Glurenorm*); gen. III: glimepirid (Amaryl*) A2 glinide (regulatori prandiali) : repaglinida (Novonorm*)

B.Modificatori ai rezistentei la insulina ( la IMC >25kg/m2, nu dau hipoglicemii, atentie la contraindicatii)

B1 biguanidele : metformin (Glucophage*), buformin (Silubin ret.*) B2 tiazolidindione : rosiglitazona (Avandia*), pioglitazona (Actos*)

C Inhibitori ai absorbtiei intestinale: acarboza (Glucobay*)

*preparat original

Tratamentul factorilor de risc Stabilirea tintelor

Risc vascular crescut (de 2-3 x mai ridicat decat al pacientului nediabetic) - Scadere ponderala -obezi (efort fizic limitat de prezenta complicatiilor), sistarea fumatului Dislipidemia (tratament agresiv; tinta LDL-col.<100 mg/dl) HTA (<130/80mmHg; < 120/80mmHg in nefropatia diabetica) Preventia cu Aspirina

Dislipidemia -tratament
Scaderea LDL- col. (primul imperativ al tratamentului) -I alegere- statine ( inhibitori de HMG CoA reductaza) -A II-a alegere fibrati (sau liganzi de acizi biliari- rezine) Cresterea HDL-col. -modificari de stil de viata (scadere ponderala, cresterea gr. de efort, incetare fumat) -fibrati (ac. nicotinic - da hiperglicemie!)

Tratamentul HTA la pacientul diabetic

Tinta TA- 130/80 mmHg - se va trata pana la TA diastolica sub 80mmHg (nivel de evidenta A) La TA > sau = 140 mmHg (sistolica) sau 90 (diastolica )- se introduc masuri farmacologice, concomitent cu cele dietetice Se poate utiliza de I intentie orice medicament, dar IEC au dovedit efecte protectoare vasculare specifice; in caz de intoleranta - BRA (monitorizare K seric) La pacientii ce nefropatie (albuminurie +) IEC au dovedit efecte nefroprotectoare

Dislipidemia tratament II
Scaderea hipertrigliceridemiei - I pas: imbunatatirea controlului glicemic, evitarea alcoolului - Fibrati In dislipidemia combinata -I pas: imbunatatirea controlului glicemic si statine in doze mari -AII a alegere: scaderea glicemiei +statine+ fibrati -A III a alegere: scaderea glicemiei +statine+fibrati +rezine (recomandat si ac. nicotinic; se utilizeaza rar)

Preventia cu aspirina

Recomandari in preventia primara toti diabeticii cu varste > 40 ani (dupa alte recomandari >30 ani ) sau cu factori de risc asociati: antecedente de boala vasculara, hipertensivi, fumatori, obezi, dislipidemici (col.>200, HDL-col < 45 la barbati, TG> 200 mg/dl), albuminurici, fumatori. In preventia secundara diabetici cu antecedente de boala macrovasculara (BCI, IMA, proceduri de revascularizare, antecedente de AIT sau AVC).

Managementul complicatiilor

Toate complicatiile se previn printr-un control cat mai strict al hiperglicemiei (glicemie sub 110mg/dl a jeun), HbA1c sub 7% in lipsa comorbiditatilor sub 6.5% A.MICROVASCULARE Retinopatia diabetica: tratament al HTA, dislipidemiei, deferirea la specialist,(laser-terapie) Nefropatia: aport limitat in proteine la 0.8g/kgc/zi in stadii incipiente si depinzand de de gragul albuminuriei in stadii nefrotice, controlul TA, IEC Neuropatie- tratament farmacologic antialgice minore, ac.lipoic

Managementul complicatiilor II
B.MACROVASCULARE Cardiopatia ischemica tratament fara particularitati deosebite la pacientul diabetic Arteriopatia membrelor inferioare (nespecific, revascularizari dificile) PICIORUL DIABETIC Masuri nefarmacologice (educatie): inspectie zilnica, purtarea materialelor textile nesintetice, corecturi ortopedice cu taloneta, evitarea provocarii de sol. de continuitate cutanate Masuri farmacologice: tratamentul complicatiilor

Particularitati la gravida cu diabet zaharat

Sarcina este ideal sa fie planificata (ideal paciente cu vechime mica a bolii, fara complicatii) Se instituie un bun control metabolic anterior conceptiei si in timpul graviditatii glicemii recomandate inferioare <110 a jeun/ < 130 mg/dl postprandial (monitorizare de specialitate, control frecvent) Insulinoterapie pe toata perioada sarcinii (exista si indicatia de pompa de insulina) Exista riscul agravarii complicatiilor Se intrerupe tratamentul cu IEC, diuretice.

Masuri de screening la pacientul diabetic

Pentru un caz general, fara particularitati deosebite ANUAL: - Ex. fund de ochi - Eplorare renala: sumar de urina, glicozurie, creatinina, uree, (urocultura), clearance la creatinina - Microalbuminurie (din primul an in DZ 2 si dupa 5 ani vechime a bolii in DZ 1) - Hemoglogina glicozilata - PROFIL LIPIDIC (se repeta la 3 ani in caz de val. normale) - Oscilometrie membre inferioare - EKG Colaborari: cardiolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog.