ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA

Up to date – Februarie 2014

ADK de prostata
Adenocarcinomul de prostată reprezintă o
tumoră malignă epitelială localizată la nivelul
epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu
dezvoltare în general în glanda periferică
(prostată caudală) şi mai rar în cea centrală
(cranială).

Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si

genital masculin

Suspiciune clinica
in urma tuseului rectal –
zona dura sau zona moale
inconjurata de crater dur.
Cresterea si multiplicarea celulara scapa de sub control
Perturbarea apoptozei (procesul de moarte celulara programata)
Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori:

Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusiri
Etiologie

Factori genetici
– incidenta crescuta a ADK in unele
familii
– posibila predispozitie genetica
– mai frecvent la rasa neagra si mai rar
la cea galbena
Factori fizici
– caldura, frigul, radiatiile
– dificil de afirmat
Etiologie

Factori chimici
– cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul
steroidian si functia celulelor prostatice
determinand cresterea incidentei ADK
– substante chimice din industria textila,
pielarie, ingrasaminte chimice
Factori alimentari
– Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele
colesterolic si steroidic
– Vitaminele A si C au rol protector (incidenta
scazuta in Asia)
Etiologie

Factori hormonali
– dezechilibre hormonale
– excesul de hormoni androgeni – factor
cocarcinogen
– dezvoltare accelerata a ADK in cazul
administrarii de testosteron
Virusuri
– Pot fi implicate
Clasificare histopatologica

In functie de structura celulara:

Adenocarcinoame:
– Cu acini mari
– Cu acini mici
– Cribriforme
– Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
Clasificare histopatologica

Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame

Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala –
defineste modificarile arhitecturale si etiologice
premaligne. Caracterizata prin proliferarea si
anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele
prostatice.
Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:

Pentru T: examen clinic (tuseu rectal),
PSA, ecografie endorectala, biopsie
prostatica
Pentru N: ex. imagistic (CT/RMN) si
biopsie
Pentru M: scintigrafie osoasa (la PSA >
10)
TNM - 2009

Tx – tumora nu poate
fi demonstrata
T0 – Nu exista
tumora primara
T1 – Tumora clinic
inaparenta
(nepalpabila)

T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau

mai putin din tesutul rezecat
TNM

T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5%

din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
 T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei

T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai

putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob,
dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
 T3 – Extensie extracapsulara

T3a – Extensie extracapsulara unilaterala sau

bilaterala
T3b – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile
adiacente
 TNM
N – Ganglionii limfatici regionali
(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune,
ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic )

N0 – Nu exista invazie ganglionara

N1 – Metastaza ganglionara regionala

M – Metastaze la distanta
M0 – Nu exista metastaze la distanta
M1 – Metastaze la distanta
 M1a – ganglioni limfatici non regionali
 M1b – metastaze osoase
Gradingul histologic

Gx – Gradul de diferentiere nu poate fi

apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)
G2 – Moderat diferentiat (anaplazie
moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat
(anaplazie marcata)
Sistemul Gleason

Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic

predominant). Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral
predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10
Importanta prognostica:
– 2 – 4: Evolutie blanda
– 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si
metastazare
– > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din
cazuri
Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate,

usoara extindere la planuri stromale
Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata,

glande departate unele de altele
Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

volutie

Extensie locala
– Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului
vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas,
tesut periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
– Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci
externi, iliaci comuni, periaortocavi, supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului
venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale
in plamini, ficat, creier.
Manifestari clinice

Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice

Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene
(metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia
caii urinare superioare)
Manifestari clinice locale

De cauza mecanica – obstructive

Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii
periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si
progresiva
Evolutia continua si progresiva determina succesiv:
– Retentie incompleta fara distensie vezicala
– Retentie incompleta cu distensie vezicala
– Retentie completa
– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)
Diagnostic clinic

Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat
periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau
ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic
normal, elastic sau ferm (adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa,
dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii
pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea
filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut
normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin
palparea veziculelor seminale
Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme
respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)
Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
Explorari imagistice

Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Scintigrafie osoasa
Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK
Metoda de screening in depistarea ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si
monitorizarea raspunsului la tratamentul
hormonal
Ecografia abdominala
Rasunetul asupra aparatului urinar superior
Eventuale metastaze hepatice
Ecografie endorectala

Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala cu substanta de
contrast
Explorari imagistice
Radiografia renovezicala simpla
Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor
bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar superior
Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala
(asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale
Explorari imagistice

Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sau osoase costale
Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6
luni inainte de aparitia modificarilor radiologice,
permitand diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic
Metastazele osoase pot fi:
– Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea
fosfatazelor alcaline
– Osteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor
acide
– Mixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor
fosfataze
Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase Metastaze osoase

(toate segmentele coloanei la nivelul femurului stang
vertebrale, oase bazin, epifize
proximale femurale bilateral)
Scintigrafie osoasa in dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase

Explorari imagistice

CT si RMN
Evaluarea extensiei locale, invaziei
ganglionare si depistarea eventualelor
metastaze.
Tomografia computerizata

TC – Ganglion obturator invadat dupa ADK

RMN endorectal

Cancer prostatic cu prinderea veziculelor

Suspiciune cancer prostatic
seminale
Determinari markeri tumorali

Antigenul Specific Prostatic

Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia
transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
– 0 – 4 ng/ml – valori normale
– 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
– > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic
– Free PSA (fractiune libera) < 25% - suspiciune ADK

Util pentru evaluarea raspunsului la tratament

Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta
tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta
acestuia si progresia bolii
Structura PSA
PSA
Determinari markeri tumorali

Fosfataza alcalina
– Valori crescute in cazul metastazelor osoase
– Fara specificitate pentru cancerul de
prostata
PCA3
Din urina dupa masaj prostatic
Pret de cost ridicat
Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de

certitudine pentru ADK
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Schema punctiei ecoghidate
transrectale

8 – 10 punctii (din periferia glandei)

Punctie prostatica ecoghidata
Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
Diagnostic diferential
Adenomul de prostata
– Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie

Prostatita cronica
– Punctie biopsie

Prostatita granulomatoasa
– Punctie biopsie

Tuberculoza prostatica
– Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului
urogenital
Litiaza prostatica
– TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin
(calcificari) si Ecografia (imagini hiperecogene)
Abcesul prostatic
– Diagnostic diferential cu ADK forma geodica
Evolutie si prognostic

✤Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme

✤Diseminare dupa evolutie lunga locala
✤Formele anaplazice sau slab diferentiate –
tendinta mare la diseminare
✤Elemente de prognostic nefavorabil:
– Extensie masiva a tumorii prostatice
– Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad
dupa tratament
– Hormonorezistenta tumorii
Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral

Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Crioterapia
HIFU
Tratament chirurgical

Prostatectomie radicala deschisa sau

laparoscopica
– In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
– Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal
sau properitoneal
– Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica
– Complicatii: incontinenta, disfunctie erectila,
tumora reziduala
Tratament chirurgical

Deblocare transuretrala a colului vezical

– Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
– Ureterostomie cutanata, nefrostomie
percutana sau chirurgicala
– In cazurile cu invazia orificiilor ureterale
Metode endourologice de mentinere a
calibrului ureterelor – stent-uri
Orhidectomie bilaterala – tratament
chirurgical cu viza endocrina
Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina
Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
– Inlatura 90% din testosteronul circulant
– Greu acceptata de bolnav
– Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita
tratament complementar
Castrare chimica
– Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de
hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)
– Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului
urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la
21 – 28 zile
– Castrare reversibila
– Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Antiandrogeni
– Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice
prostatice
– Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida,
Bicalutamida
Estrogenoterapie
– Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de
testosteron
– Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
– Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
– Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea
raspunsului imun, toxicitate hepatica
Radioterapia
1. Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar,
paraaortic)
2. Interstitiala (Brahiterapie)
– Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai
valoros)
Complicatii
– Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)
– Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)
– Generale (hematologice sau imunologice)
Chimioterapia

In forme avansate
Eficienta redusa
– Mitomicina C, 5 Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin,
Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT1a-c
– Prostatectomie radicala
– Supraveghere (risc de progresie tumorala)
– Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)
pT2a-c N0
– Prostatectomie radicala (standard)
– Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
– Radioterapie
– Hormonoterapie =/- Radioterapie
– Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
– Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT3 si pT4
– Hormonoterapie
– Radioterapie
– Chimioterapie
– Tratament chirurgical (dezobstructie,
derivatie urinara)