Fernando Erazo Sastoque X Semestre UMNG

Introduccin
0.2 4% complican con Enf. Cardiovascular (CVD). El nmero de pacientes quienes desarrollan problemas

cardiacos incrementa progresivamente.

Aquellas que consultan cada vez es menor.

Dualidad en tratamiento Tratamiento al feto que perjudica la madre y viceversa. Occidente hay mas CVD debido a embarazos tardios o

factores de riesgo como HTA, DM y obesidad

No han ido a Kennedy ni a Meissen.

Debido a los pocos estudios aleatorizados, casi todas

las recomendaciones son intermedias.

Fisiologa adaptativa
Hemodinmico: Volumen sanguneo, Gasto cardiaco (CO) de un 30 50% y Resistencia vascular sistmica . Volumen plasmtico un 40% arriba del basal a las 24 sem. Frecuencia cardiaca desde las 20 sem hasta las 32 sem y permanece alta 2 5 das postparto. Presin sangunea temprana hasta el 2do trimestre.

Se debe a vasodilatacin activa causada por mediadores locales como prostaciclina y oxido ntrico.

Presion sangunea en el 3er trimestre hasta valores

normales en mujer no embarazada. Tamao y volumen del corazn de hasta un 30% debido a la vasodilatacion.

Fisiologa adaptativa
Hemosttico: Concentracin de factores de coagulacin, fibringeno y adhesividad plaquetaria. Fibrinlisis. Estado hipercoagulable.

Sumado a obstruccin venosa por el tero, riesgo de tromboembolismo.

Metablico: disponibilidad de glucosa y colesterol para el feto en desarrollo. Alteracin farmacocintica.

Fisiologa adaptativa
Parto y postparto: Contraccin uterina: Incremento en presin arterial sistlica (SBP) y presin arterial diastlica (DBP).

SBP 15 25% DBP 10 15%

Gasto cardiaco: Incrementa durante todo el trabajo de

parto y posparto.

15% primer periodo, 25% segundo periodo y 50% tercer periodo. 80% cuarto periodo, debido a involucin uterina y reabsorcin del edema.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Trombosis Venosa Profunda (DVT): Incidencia de 4.8 casos por cada 10000 gestaciones. Principales factores de riesgo:

Reposo prolongado. Puerperio complicado. Infecciones.

Edema de miembro inferior es hallazgo frecuente en TODOS

los embarazos y debe hacer sospechar.

Dolor en gluteos, ingle, lumbar y abdomen.

>85% edema MMII izquierdo. Utero y la Art. Iliaca izquierda comprimen la Vena Iliaca Ispilateral.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Trombosis Venosa Profunda (DVT): Decisin clnica con 3 variables:

Presentacin en el MMII Izquierdo > 2 cm de diferencia en la circunferencia de la pierna. Presentacin en el 1er trimestre.

VPN 100% si ninguna es positiva y hay un Eco Doppler venoso

normal. Diagnstico:

Dmero D* Ultrasonido con compresin. Alta sensibilidad y especificidad para TVP Proximal (Mediana para pelvis y distal). Se realiza en los das 0, 3 y 7. VPN 99% si negativa los 3 das.

*Relacin Dmero D/Trimestre

1.4 1.2 1

0.8 0.6
0.4 0.2 0 Preconcepcional 1er Trimestre 2do Trimestre 3er trimestre

Por cada trimestre 39% niveles con respecto al anterior.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Trombosis Venosa Profunda (DVT): Tratamiento:

LMWH: Riesgo sangrado mayor de 1.98% Incidencia de Trombocitopenia y Osteoporosis VS UFH. Dosis: 1 mg/Kg/ bd

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): 0.05 0.20% de todos los embarazos. 1.56 muertes por 100000 embarazos. 2da mortalidad. > riesgo en posparto inmediato y particularmente si hubo cesrea. Factores de Riesgo:

79% mujeres fallecidas con VTE prenatal tenan factores de riesgo identificados. > importante: Antecedente de TVP o VTE. 15 25% son eventos recurrentes. Asesoramiento preconcepcional evaluando factores de riesgo.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Prevencin:

Anticoagulacin: Pilar de la prevencin. 2.4 12.2% recurrencias en NO anticoaguladas. 0 2.4% recurrencias en anticoaguladas. LMWH: No atraviesa la placenta. Riesgo sangrado mayor de 1.98% Incidencia de Trombocitopenia y Osteoporosis VS UFH. Dosis: 0.5 mg/Kg/ QD

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Episodio agudo:
Clnica:

Sintomas similares a mujeres no embarazadas (disnea, taquicardia, dolor torcico, hemoptisis y colapso). Disnea y taquicardia son comnes en un embarazo normal. Algoritmo enfocados a la poblacin general no han sido estudiados en mujeres embarazadas. Dimero D: niveles > 500mcg/ml no son diagnoticos de VTE.

Diagnstico:

DD(-) se hace Ultrasonido con compresin, si (-) no LMWH. DD(+) se hace Ultrasonido con compresin: (+): Anticoagulacion. (-): Ms pruebas diagnsticas (RM del MMII o AngioTAC Pulmonar).

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Tratamiento:

LMWH: No atraviesa la placenta. Riesgo de sangrado mayor es de 1.98% Incidencia de Trombocitopenia y Osteoporosis VS UFH. 1 mg/kg/ BD o 1.5 mg/kg/QD. Monitoreo con Factor Xa controversial. No esta presente en la leche materna.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Tratamiento:

UFH: No atraviesa la placenta. Riesgo de sangrado mayor aumentado. Indicado en tratamiento agudo con inestabilidad hemodinmica. 80 UI/kg en bolo seguido de 18UI/kg por hora. PTT a las 4-6 horas posterior infusin. PTT entre 1.5 2.5 veces limite superior. LMWH se cambia a UFH 36 h previas antes de la induccion. UFH se descontinua 4 6h previas del parto programado y se reinicia a las 6h postparto. No esta presente en la leche materna.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Tratamiento:

Trombolisis: Cointraindicados relativamente. Usados SOLO cuando en pacientes de alto riesgo con hipotension severa o shock. Riesgo de hemorragia es de 8%. Principalmente genital. Hematoma retroplacentarios. No atraviesan la placenta. Perdida fetal de 6% y parto pretermino de 6%. Si se da trombolisis la dosis de carga de UFH debe ser omitida y solo se da la dosis de mantenimiento. Fondaparinux: No hay estudios. Rivaroxaban: No hay estudios. Filtro de Vena Cava Inferior: Mas riesgo operatorio que beneficio.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo Venoso (VTE): Seguimiento:

Heparina debe ser iniciada 6h posparto vaginal y 12h posparto de cesrea. Antagonistas de Vit K: Se inician al 2do da posparto y continan por 3 meses (Embarazos tempranos) Se continuan por 6 meses (Embarazos tardios). INR 2 -3. No presente en leche materna.

Sindrome Coronario Agudo en Embarazo.

Sndrome Coronario Agudo en Embarazo.

Mismos factores de riesgo que SCA en mujeres no

embarazadas. Progesterona: cambios en colgeno en paredes arteriales. Terapia medica:

Betabloqueadores y ASA. Tienopiridas no hay estudios.

Demas, producen alteraciones renales, esquelticas,

pulmonares, anemia y muerte intratero.

Manejarlos en centros especializados.