Clasificacin de la IC

New York Heart Association

Clase I Definicin
Pacientes con enf. cardaca pero sin limitacin de su actividad fsica Pacientes con enf. cardaca que causa una limitacin leve de su actividad actividad fsica Pacientes con enf. cardaca que causa una limitacin marcada de su actividad fsica Pacientes con enf. cardaca que les incapacita para realizar cualquier actividad fsica sin sntomas

Terminologa
Disfuncin ventricular izquierda asintomtica Insuficiencia cardaca leve

II

III

Insuficiencia cardaca moderada

IV

Insuficiencia cardaca grave

Clasificacin de la IC por estados de la ACC/AHA

Estado Descripcin Ejemplos

Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC al presentar factores de riesgo o patologas que
se asocian frecuentemente con su diagnstico y sin embargo no presentan anomalas de la funcin miocrdica, pericrdica ni valvular y nunca han presentado signos o sntomas de IC

HTA, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, alcoholismo, drogas cardiotxicas,

antecedentes de fiebre reumtica, historia familiar de miocardiopata

Pacientes que han desarrollado algn HVI o fibrosis, dilatacin ventricular tipo de cardiopata estructural fuertemente izquierda o hipercontractilidad, valvulopata asociada con el desarrollo de IC pero que nunca asintomtica, infarto de miocardio previo han presentado signos o sntomas de IC

C
D

Pacientes que han presentado o actualmente Disnea o fatiga debidas a disfuncin sistlica del
presentan signos o sntomas de cardiopata estructural

IC asociados a

VI; pacientes actualmente asintomticos tras ser tratados por clnica de IC

Pacientes frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta con seguridad; pacientes hospitalizados en espera de trasplante pacientes en tratamiento ambulatorio con infusiones de inotrpicos o portadores de un corazn artificial; pacientes con IC terminal que reciben tratamiento paliativo.

Pacientes con cardiopata estructural avanzada y signos severos de IC en reposo a pesar de tratamiento farmacolgico
ptimo y que precisan otras alternativas teraputicas

FRECUENCIA DE PRESENTACIN EN PORCENTAJES DE SIGNOS Y SNTOMAS EN IC DIASTLICA Y SISTLICA IC diastlica

FE > 50%

IC sistlica
FE < 50%
96 50 73

Sntomas
Disnea de esfuerzo Disnea paroxstica nocturna Ortopnea 85 55 60

Signos
Distensin venosa yugular Estertores Latido apical desplazado Tercer tono Cuarto tono Hepatomegalia Edemas 35 72 50 45 45 15 30 46 70 60 65 66 16 40

Radiografa de trax

Cardiomegalia Hipertensin venosa pulmonar

.

90 75

96 80
McDermott MM, Am J Med 1995; 99: 629-35

Factores Precipitantes de ingreso en Servicios de Medicina Interna

Desconocido Sobreesfuerzo TEP Frmacos Anemia Empeoramiento de la CI Mal control de la TA Otros Mal control de tratamiento Arritmia Infeccin respiratoria

n= 2145 pacientes

10

20

30

40

50

Conthe P. Estudio SEMI-IC. Med Clnica, 2002

Diurticos en la IC
Proporcionan alivio sintomtico pero activan SRAA Usar la mnima dosis posible Solo el tiempo necesario Inicialmente usar tiazidas En insuficiencia renal (Cr>3 o CCr <30ml/min) utilizar diurticos de asa. Si resistencia a diurticos:
Asociar diurticos de diferente mecanismo Dar varias dosis diarias, reposo en decbito tras su administracin Administracin iv

IECAs en la IC
Accin vasodilatadora (mejora sintomtica) y efecto inhibidor neurohormonal (mejora pronstica).

Indicados en TODOS los estados de IC.

Tambin en Disfuncin ventricular asintomtica (FEV <35).

Iniciar a dosis bajas. Aumentar cada dos semanas. Controlar K+ y creatinina (tolerar hasta 50% de incremento de Cr).
Disminuyen mortalidad, hospitalizaciones y mejoran supervivencia. Alivio sintomtico rpido (4 semanas). Diferencia escasa de beneficio entre dosis completas y menores.

ARAII en la IC
Utilizar siempre que no se tolere IECA. Muy bien tolerados. Probablemente debamos usar dosis altas. Evitan el escape de angiotensina.

En fases avanzadas de IC, Candesartan asociado a IECA y BB disminuy mortalidad y hospitalizaciones.

Deberemos aumentar dosis paulatinamente, controlando K+ y creatinina (igual que con IECA).

En NYHA III, en pacientes que permanecen sintomticos tras Diu, IECA, BB, no hay evidencia definitiva de qu frmaco aadir: ARA II o Antagonista de Aldosterona pues ambos reducen Hospitalizaciones por ICC o Mortalidad (CHARM).

BETABLOQUEANTES EN IC Slo carvedilol, nevibolol, bisoprolol y metoprolol. Indicados en todo paciente postinfarto. Y en toda IC sistlica sintomtica (grados II a IV) asociados a diurticos e IECAs. Reducen la mortalidad y hospitalizaciones. Iniciar tto slo en pacientes estables, a dosis muy pequeas(p.ej 3,12 mg carvedilol), aumentando c 2 semanas y volviendo a dosis anterior si no se toleran.

ANTIALDOSTERNICOS EN IC
Espironolactona 25 mg en IC clases III y IV, aadido a diurticos,IECAs y BB, mejora supervivencia (30%) y hospitalizaciones. Se puede utilizar en estados anteriores asociado a otros diurticos para evitar hipopotasemia. No se debe usar en insuficiencia renal o si hay hiperpotasemia. Eplerenona redujo la mortalidad en IC sistlica post-IAM.

DIGOXINA EN IC
Tiene pequeo efecto modulador del SRAA y efecto vagal beneficioso. Indicada en cualquier grado de IC en FA, para controlar frecuencia y mejora sintomtica. Indicada en IC avanzada, cuando pese a tratamiento completo (IECA+BB+Diurtico) no se controla la sintomatologa. No aumenta la supervivencia en los pacientes en ritmo sinusal, pero reduce hospitalizaciones. No tiene fundamento la posologa de descanso semanal. Es preferible utilizar menor dosis (0,125mg) a diario, sobre todo en mujeres y ancianos e insuficiencia renal. La hipokaliemia incrementa mucho la toxicidad del frmaco.

NITRATOS EN IC
Son vasodilatadores venosos, que al reducir la presin de llenado ventricular, alivian los sntomas congestivos. Tambin mejoran la funcin diastlica. Indicaciones:
IC por cardiopata isqumica.
Si no podemos utilizar IECA ni ARAII, asociados a hidralazina. En angor (CFN sublingual). Prevencin de crisis de DPN y angor nocturno (administrar por la noche).

Contraindicados si hipotensin sintomtica o PAS<90mmHg. Evitar taquifilaxia (administracin excntrica).

OTROS FRMACOS EN IC Calcioantagonistas

No utilizar en IC diltiazem, verapamilo y dihidropiridinas de accin corta. Amlodipino es un frmaco seguro en la IC.

Antiarrtmicos
No utilizar, salvo indicacin del cardilogo (amiodarona)

OTROS FRMACOS EN IC
Antiagregacin
En IC de etiologa isqumica AAS 100mg/d. Con gastroproteccin. Clopidogrel 75 mg/d si contraindicacin AAS.

Anticoagulacin
Indicada (dicumarnicos)
(a largo plazo) en TODO paciente con IC en FA siempre que no haya contraindicacin. En antecedentes de TEP o TVP. En postinfarto con trombo intracardiaco.

HBPM profilctica en encamamientos prolongados.

ERRORES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO

No dar adecuada/suficiente informacin. Olvidar control de peso. No reconocer el incumplimiento teraputico. No prescribir/incumplir ejercicio/reposo adecuados. No conseguir objetivo de PA. Derivar demasiado tarde al paciente. Olvidar que hay causas corregibles (revascularizacin, valvuloplastia, transplante, etc). No prescribir adecuadamente BB o IECAs. Infradosificar diurticos en agudizaciones y eternizar su uso en pacientes estables. Utilizar frmacos contraindicados.

Tratamiento del Edema Agudo de Pulmn en Atencin Primaria

Medidas Frmacos/va generales
Paciente normotenso

Dosis
1 grag c 5min (mximo 3) bolo 1mg/kg (en 30 min doble dosis si no efecto) bolo 3-5mg (3-5cc)(repetir en 10 min si no efecto 25-50 mg 10 mcg/kg/min (5 microgotas/min) o ms segn respuesta

Reposo Sentado Monitorizado Oxgeno Idem

-NTG /sl -Furosemida iv -Morfina iv (diluida 1amp+ 9cc de SF)

Lo anterior ms: Captopril vo ; si no se controla seguir con: NTG iv (5 amp en 250 cc de SF)

Paciente hipertenso

Paciente hipotenso

Idem UVI mvil!

DopaminaDobutamina