Flora cervicovaginal normal y sus

variaciones fisiológicas. Infecciones

no virales.

Javier Stigliano
Servicio de Ginecología
Hospital Posadas.
Posadas
ESTADO FISIOLÓGICO DE LA VAGINA

Claro, blanquecino, viscoso, inodoro

homogéneo con pequeños flóculos.
pH < 4,5
Celularidad: menos de 10 PMN en un
campo de 400 x, leucocitos no agrupados
Células epiteliales con bordes enteros y
sin halo perinuclear.
ESTADO FISIOLÓGICO DE LA VAGINA

Anaerobios obligados y facultativos.

Aerobios
Grampositivos
Gramnegativos
Levaduras (candida albicans)
Mollicutes (Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum)
 Flora habitual
Aerobios. Lactobacillus spp. 45-88%
Bacilos Positivos Corynebacterium 14-75%
Gardnerella vaginalis 2-58%
Cocos positivos Staph. Epidermidis 34-92%
Stp.grupo B 6-22%
Stp. alfa 17-36%
Bacilos Positivos E. Coli 20-28%

Mollicutes Mycoplasma hominis 0-22%

U. Urealitycum 0-58%
Levaduras 15-30%

Anaerobios. Lactobacillus spp 10-43%

Bacilos Positivos propionobacterium 2-5%
Cocos positivos peptostreptococus 56-76%

Bacilos negativos Pretovella 34%

bacteroides 0-13%
Mecanismos de Defensa

Oclusión de labios mayores y menores

Acidez vaginal (pH 3.8 a 4.2)
Tapón mucoso
Mecanismos de esteroidegénesis adecuados
 Factores predisponentes

Alteración ovárica
Enfermedades: metabólicas
infecciosas
Antibióticos de amplio espectro
Modificaciones del medio vaginal
Tumores vaginales
Higiene defectuosa
Antecedentes de ITS
 Flujo: Definición
Aumento anormal, persistente y objetivable de
secreciones que se originan en cualquier sitio del
aparato genital.
Es un síntoma que expresa alteración del epitelio del
tracto genital.
Porcentaje de consultas por flujo???
 Origen
Glándula de Skene y Bartholino: moco espeso
Vagina: Trasudado epitelial
pH 3.8 – 5
Cuello: Secreción de glándulas cervicales
moco claro, viscoso y filante.
Modificaciones pre y posmenstruo
pH 7
FLUJO GENITAL EN LAS DISTINTAS ETAPAS
DE LA VIDA
RECIEN NACIDA: secreción de color blanco y no
irrita los tejidos.
PREMENARCA: es blanco lechoso, sin olor ni
prurito, acompañando a otros signos de maduración
sexual.
MADUREZ SEXUAL: generalmente se trata de un
proceso infeccioso.
POSTMENOPAUSIA: la disminución estrogénica
favorece las infecciones.
 FLUJO FISIOLOGICO
AUMENTADO
PREMENSTRUO: de origen cérvicocorporal
(hiperemia)
POSTMENSTRUO:
POSTMENSTRUO alcalinización del medio vaginal por
la sangre menstrual .
INTERMENSTRUO:
INTERMENSTRUO por la ovulación.
EMBARAZO: por la congestión venosa.
AL NACIMIENTO:
NACIMIENTO por estímulo hormonal materno.
PREMENARCA:
PREMENARCA maduración ovárica.
 Origen de las Infecciones
Endógeno
Exógeno
Infección de Transmisión Sexual. ITS
Maniobras instrumentales
 Vulvovaginitis
Inflamación de la vulva y la vagina, de
causas infecciosas o no infecciosas.
Causas: más frecuente: infecciones.
 Vaginosis bacteriana: 40-50%
 Candidiasis: 20-25%

Tricomoniasis:15-20%
 Cuerpo extraño
 Ulcerosa por stap aureus, HIV
 Vulvovaginitis
No infecciosas
 Química
 Atrofica
 Alérgica

Traumática
 Problemas
Paciente no examinada
Mal examinada
Abuso de automedicación
Falta de autocrítica
 Pareja
Medicación
anamesis Momento
Antecedentes

Síntomas
Diagnóstico

Vulvar y Perianal
Examen Vaginal y Cervical
Ginecológcio Colposcopía
Tacto vaginal

PH vaginal
Prueba de Aminas Examen
Microscopía en fresco
Microscopía con tinción Diagnóstico
Cultivo o antigenos
 Flujo Candidiásico
Cándida Albicans
10-55% asintomático
75% de la mujeres tendrán un episodio
40- 50 % un segundo
5% recurrente

Relación con cambios hormonales:

Perimenarca, embarazo, THR.
Secundario a : ATB, DBT, inmunodeficiencia
 Clínica

Prurito vulvar intenso, ardor y dolor aumenta

PREMENSTRUO
Disuria , tenesmo
Flujo blanco, espeso, grumoso (leche cortada) sin
fetidez.
Dispareunia
Vulva enrojecida, edematosa.
Placas blanquecinas adherentes.
Exulceraciones a menudo por rascado.
 DIAGNOSTICO
Clínico
Microscópico:
Directo al extendido de flujo se agrega
peróxido de potasio al 10%.

Cultivo se utiliza medio de Nickeron y

Sabouraud.

Citología 25% se pueden observan con la

tinción de Papanicolau.
 Diagnóstico
Sintomatología
Examen compatible
pH < 4,5
Prueba de aminas negativa.
Directo + NO CULTIVO
Directo - Cultivo
Tratamiento
NO COMPLICADAS
Nistatina tableta Vagina 100.00 u/día 7 días.
Cotrimoxasol tableta vaginal 100 mg x 6 noches
200 mg x 3 noches
500mg UD
Fluconazol 150 mg UD v.o. (ojo Candida Glabrata)

Recidivantes
Ketoconazol 100 mg/día x 6 meses
Fluconazol 150 mg/sem x 6 meses
150 mg/mes ( a mitad de ciclo) x 6 meses
 Candidiasis Recurrente?
Se debe tratar a la pareja?
Vaginosis bacteriana
 VAGINOSIS BACTERIANA
DEFINICIÓN:
Enfermedad caracterizada por una alteración
de la flora vaginal, donde los Lactobacilos
normalmente predominantes en la vagina,
son sustituidos por un conjunto de
microorganimos incluyendo Gardnerella
Vaginalis y Anaerobios.
 Vaginosis Bacteriana
Complejo GAMM ) Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Móbiluncus y
Mycoplasma spp.)

20-30% infecciones cérvico-vaginales

Patogénesis desconocida
Podría:
factores hormonales
Modificaciones del pH vaginal

Asociaciones:
Trastornos obstétricos
EPI
Infecciones postoperatorias
SIL, HPV
I.U. recurrentes
ITS
 Clínica

Flujo blanco-grisáceo homogéneo

Olor desagradable
Signo de la pincelada
Prurito intenso o no
Enrojecimiento y edema vulvar
Colpitis y puntilleado hemorrágico
Puede asociarse a menstruaciones fétidas o mal olor
postcoital.
 Diagnóstico
pH > 4.5
Test de Aminas positivo (S 95% , poco E)
Clue cells (tachonadas con cocobacilos)
Rta. Inflamatoria negativa (Diagnóstico Diferencial con
Trichomonas)
Microscopía, con gram Sens: 93%, Esp: 70%.
Flujo homogéneo grisáceo

SE NECESITAN 3 DE ESTOS CRITERIOS PARA HACER

DIAGNOSTICO. S: 95% E: 99%
No es necesario el cultivo para el diagnóstico
 Tratamiento

El tratamiento se realizará a la paciente con o sin

síntomas.

Metronidazol 500mg / 12 hs x 7 días

2 grs UD
Clindamicina 300mg/12hs x 7 días v.o.
1 x noche x 7 días crema vaginal
Amoxicilina + clavulánico 1grs/12hs x 5 días v.o.

El tratamiento a la pareja no disminuye su recurrencia

Flujo tricomoniasico
 Flujo tricomoniasico

Tricomonas vaginalis: protozoo anaerobio flagelado

ITS más frecuente (70% efectividad de trasmisión)
Se asocia a gonococo ( fagocitosis ) y a vaginosis
bacteriana
Prevalencia de 15-20 % de las vaginitis
SIEMPRE descartar otras ITS
 Factores de riesgo:
 Promiscuidad
 Factores sociológicos y psicológicos
 Contracepción

Marcadores de riesgo
 Edad
 Sexo (1º separadas, luego solteras y finalmente
casadas)
 Residencia urbana
 Estado civil
 drogadicción
Síntomas
Prurito, ardor, quemazón Flujo amarillento,
POSMENSTRUO
Síntomas urinarios
verdoso o grisáceo,
Dispareunia con burbujas ,
Dolor pelviano abundantes
50% sintomática Fetidez
Eritema vulvar con o
sin excoriaciones
Colpitis maculosa o a
puntos rojos
Diagnóstico

pH aumentado
Test de la aminas positivo o negativo
Microscopía: es el mas imp. ( 40-80%)
Rta. Inflamatoria
Cultivo (menos sensible)
Citología: falsos positivos comunes
 DIAGNOSTICO
Clínico.
Microscópico
Directo con una gota de sc. Fisiológica se observa sus
movimientos, mejor aún si se adiciona azul brillante o Giemsa al frotis de
Papanicolau. Test mas importante en la práctica diaria. Sólo detecta un 40-
80% de los casos de infección.

Cultivos Medio de cultivos de Feinberg-Whittington y el de

Diamond. Es menos senSible que la microscopía, especialmente en
asintomáticos. Deben incubarse en anaerobiosis y en la mayoría el
aislamiento ocurre a las 48 hs, un cultivo negativo debe observarse por 7
días reexaminándolo periódicamente.

IFD con ac. monoclonales casos

crónicos, estudios de infertilidad.
 DIAGNOSTICO
Test de aminas positivo
Respuesta inflamatoria positiva
Citología cervical (PAP):sensibilidad del 60-70%
similar al examen en fresco, aunque los falsos positivos son comunes
y deben confirmarse por visualización directa o cultivo.
tratamiento
Metronidazol 2 grs. UD (95% curación que estudios??)
500 mgr/12 hs x 7 días ( 95%)

Los preparados vaginales tienen menor eficacia

Siempre indicar tratamiento a la pareja

CHLAMIDIA TRACHOMATIS
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Parásito intracelular obligado.
Transmisión sexual.
Prevalencia mundial del 2%, relacionados con ITS
aumenta al 20-30%.
En mujeres de 15 a 19 años (ECTOPÍA) el riesgo
aumenta 5 veces comparada con la población adulta.
Cuando la pareja masculina esta infectada la
probabilidad de infectarse es del 60-70% y cuando
existe asociación con gonococo y Trichomonas la
probabilidad es del 64-45% respectivamente.
 FACTORES DE RIESGO
Adolescencia. Juventud
Parejas múltiples.
DIU
ACO: por exposición directa de la mucosa.
Raza negra.
Coinfección con gonococo y trichomonas
aumenta riesgo de EPI.
Otras ITS.
 CLINICA
Asintomática en el 70 %.
Cervicitis: sitio de mayor colonización, asociada a
ectopía
Asintomático o sintomática, produciendo cervicitis
purulenta + ectopía hipertrófica, edematosa,
sangrante +/- asociación metaplasia escamosa
inmadura en la ZT. 50% es normal
Flujo: purulento o mucoide, sinusorragia.
Uretritis: con el aumento de la edad aumenta los
casos de uretritis sin cervicitis. Causa disuria con
sedimento urinario infeccioso y cultivos comunes
negativos.
Endometritis: en el 50% de los casos.
 CLINICA
EPI: favorecida su instalación por ectopías, alteración
del moco cervical, contracciones uterinas durante el
coito, adherencia de Clamydias a los zoides. En la
actualidad causa mas común junto a N. Gonorreae.
Infertilidad: Múltiples adherencias.
Embarazo ectópico y abortos.
Bartholinitis: por epitelio columnar en ductus
glandulares.
Infecciones obstétricas: endometritis, salpingitis, etc.
Neonatales: conjuntivitis, nasofaringitis, neumonitis,
vaginitis.
 DIAGNOSTICO
Aislamiento del microorganismo en cultivos
celulares.(cél. McCoy)
Citológico con Giemsa.
Detección directa de Ag en la muestra clínica (<
sensibilidad)
Estudios serológicos con Ac monoclonales
conjugados con fluoroceína o enmunoenzima
ensayo Elisa (sondas de DNA o PCR)
PAP puede orientar pero no es seguro.
Cel columnares, vacuoladas, multinucleadas e inclusiones intracelulares.
 TRATAMIENTO
Tratamiento a la pareja sexual
Azitromicina 1 g monodosis
Tetraciclina 500 mg/6 hs.x 15 días
Doxiciclina 100mg/12 hs. X 15 días
Eritromicina 500 mg/6 hs x 7 días ó
250 mg/6 hs. X 14 días
Ofloxacina 400 mg/12 hs x 15 días
Ciprofloxacina 500 mg/12 hs x 15 días.

Embarazo:
Eritromicina (luego de 1° trimestre)
Azitromicina
Amoxicilina 500 mg/8 hs. X 7-14días.
 TRATAMIENTO
Hábitos
Efectos adversos del metronidazol:
G.i.: anorexia, epigastralgias, cólicos
abdominales, náuseas. Vómitos y diarrea,
lengua saburral, gusto metálico.
Sist. Nervioso: confusión, mareos, vértigo.
SUSPENDER TRATAMIENTO.
Efecto disulfirámico.
¿Vale la pena evaluar en forma
completa “al flujo”?
Muchas gracias