VIH - SIDA

La enfermedad se diagnostic por primera vez en 1981 en homosexuales de San Francisco, Estados Unidos. Agosto 2008, 33 millones de personas en el mundo infectadas con VIH. El SIDA se ha convertido en la primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. La incidencia en heterosexuales est aumentando, incluyendo a las mujeres que hoy representan el 50% de casos nuevos.

QUE ES EL VIH
VIRUS:

incapaz de reproducirse por s solo, se reproduce solamente al invadir clulas humanas. INMUNODEFICIENCIA: impide el funcionamiento adecuado del sistema inmunolgico del cuerpo.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Es

el virus que causa el SIDA Es miembro de la familia de los retrovirus Subfamilia de lentivirus Presenta cubierta externa ARN como material gentico

Que es el VIH
Virus

linfotrpico, cuyas protenas de capsula son las que lo dividen en 2 subtipos:

VIH 2 (gp32 y gp104) FRECUENTE EN AFRICA Y PORTUGAL Es ms antiguo que el VIH 1. El periodo de incubacin ms largo Se divide en cuatro subtipos: A, B, C, D, E

VIH 1 (gp120 y gp41) ES EL MS FRECUENTE Y VIRULENTO Identificado por mdicos norteamericanos, localizado en las costas oeste y este de EUA Esta diseminado en todo el mundo Periodo de incubacin ms corto Se divide en 2 grupos: M, O

CICLO DE VIDA

Las clulas dendrticas del crvix y colon poseen en sus prolongaciones una molcula que captura al VIH para llevarlo a los ganglios donde es entregado al LT CD4, unindose por medio de la gp120, muy afn al CD4. La gp120 cambia su estructura y expresa un sitio de unin CCR5 (unin a macrfagos) o CXCR4 (unin a LTCD4). En la microglia se ha detectado el receptor CCR3, que tambin facilita la adherencia del VIH en el Sistema Nervioso Central.

CICLO DE VIDA
La carencia de los receptores explica la no infeccin del virus a pesar del contacto y abre una posibilidad a nuevos tratamientos. El virus produce enzimas que regulan su replicacin, si el balance se rompe puede matar a la clula o llevarla a replicacin incontrolada de partculas virales que invaden LT.

CONTAGIO
Semen

y sangre Manera ms fcil que penetre el virus es por va rectal, mucosa rica en CDs que lo capturan y lo llevan a los ganglios. Jeringas Factor VIII Hijos de madres con SIDA

Placenta parto.

Ruta de transmisin Transfusin de sangre o derivados Transplante de rganos

Riesgo relativo (%) 100 100

Madre-feto Alimentacin al pecho

10-30 30-40

Transmisin sexual hombre a hombre hombre a mujer mujer a mujer Ocupacional Puncin accidental con aguja

1 0,1 0,05
0,03-0,05

RESPUESTA INMUNE
Inmunidad

innata Todas las clulas del sistema inmune participan en el proceso de la infeccin por HIV y en el intento por controlar la infeccin, pero simultneamente son afectadas por el virus, que con solo 9 genes, logra afectar a cada una de ellas, disminuyendo su capacidad funcional y destruyendo a algunas.

RESPUESTA INMUNE

Clulas presentadoras de Ags. Capturan el virus a nivel de las mucosas y lo llevan a los rganos linfoides secundarios en donde lo presentan a los LsT. Juegan un doble papel en cuanto a la defensa contra el virus. Por una parte lo presentan a los LsT tanto CD4 como CD8 con lo cual inician una respuesta contra el, por otra, sirven de reservorios del virus lo cual perpeta la infeccin. El contacto estrecho que se establece a nivel de los rganos linfoides, entre las clulas presentadoras de Ags y los LsT induce la produccin de IL-12, la que a su vez genera la produccin de IL-1, IL-6 y TNFa citoquinas que incrementan la replicacin del virus.

RESPUESTA INMUNE

Inmunidad adquirida Los LsTCD8 constituyen el componente de defensa ms importante contra el HIV por ser citotxicos para los LsTCD4 infectados con el virus. Mantiene controlada la infeccin durante varios aos. El comportamiento de los LsTCD4 es bien diferente. Su produccin se incrementa con la infeccin pero su destruccin es ms acelerada por efecto directo del virus La disminucin acelerada del nmero de LsTCD4, conduce al sida y si su recuento cae por debajo de 200 clulas por mL se inician las complicaciones de infecciones oportunistas.

RESPUESTA INMUNE

Respuesta humoral El HIV afecta tambin a los LsB a los cuales se puede unir por el CD21 e inducir hipergammaglobulinemia. Adems, un factor producido por el virus conocido como Nef, bloquea en ellos la posibilidad de cambiar la produccin de IgM a IgG e IgA. Durante el curso de la infeccin, incluyendo la fase latente, hay una activacin de los LB, responsable de las adenopatas por gran actividad. El HIV afecta en forma especial a los LB de memoria e igualmente interfiere con una respuesta adecuada a nuevas vacunas o patgenos. Pocas semanas despus del contagio con el HIV, se detecta en las mucosas anticuerpos IgA y en la sangre ttulos importantes de anticuerpos IgG especficos). Algunos Anticuerpos son contra LsT y facilitan el mecanismo de citotoxicidad mediada por anticuerpos, que al destruir LsTCD4, agravan la inmunodeficiencia.

RESPUESTA INMUNE
linfocitos

de memoria Li capacidad de generar Ls de memoria, tanto de LsT como de LsB, decae progresivamente hasta desaparecer durante el curso de la infeccin, fenmeno que se denomina imnesia.

CUADRO CLINICO
El

curso de la enfermedad se divide en tres periodos, infeccin primaria, o sndrome viral agudo, latencia y sida.

Periodo de ventana (6-8 semanas)

Primoinfeccin (2 semanas) fiebre en 90% Adelgazamiento y rash cutneo 50% Faringitis 65% Ulceras orales o genitales 25-40%

Infeccin crnica (7-11 aos) (6 meses-3 aos en 2% de los casos) NO SINTOMAS

SIDA INFECCIONES OPORTUNISTAS

Contaminacin

INFECCION PRIMARIA

Va desde la infeccin con el HIV hasta el desarrollo de respuesta inmune de tipo humoral, dura varias semanas y se caracteriza por una alta viremia y en 70% de los casos se manifiesta un cuadro infeccioso similar a la mononucleosis infecciosa, con fiebre, rash cutneo, adenopatas y malestar general. La viremia que es alta en las primeras semanas de la infeccin, baja progresivamente y hacia los 120 das es difcil aislar el virus de la sangre, pero ste se refugia dentro de clulas de los rganos linfoides.

Latencia y SIDA
Se

alcanza un equilibrio entre la replicacin del virus y la respuesta inmune. Este periodo de latencia clnica puede durar ms de 10 aos. La infeccin por HIV progresa lentamente produciendo un deterioro de las defensas, con un incremento de la viremia y la aparicin de infecciones oportunistas, que junto a la disminucin de los LsTCD4 a menos de 200 clulas por mL definen la aparicin del sida. En el perodo inicial de la infeccin, el recuento de CD4 es normal, 800 por mL. Si el recuento de los CD4 cae por debajo de 400, se inicia la aparicin de infecciones oportunistas y de adenopatas generalizadas

INFECCIONES OPORTUNISTAS

Pneumocystis jirovecii y por virus citomeglico Infecciones por cndida Micobacterias tanto M. avium. intracellulare como M. tuberculosis Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Salmonella sps Herpes simple, herpes zster Segn las enfermedades endmicas de la regin geogrfica de residencia del paciente: leishmaniasis, histoplasmosis y otras micosis y parasitosis como Microsporidium y Giardia lamblia.

SIDA Y Tumores

Los pacientes con HIV son susceptibles de desarrollar tumores por virus oncognicos como el herpes virus 8 (sarcoma de Kaposi, Epstein- Barr, linfomas HTLV-1, leucemia de LsTCD4, HTLV-II, linfomas de LsTCD8 ) Sarcoma de Kaposi. Se presenta en el 30% de los homosexuales, siendo de ocurrencia escasa en los otros grupos de pacientes con sida. El tratamiento se hace con radio y quimioterapia, la adicin de IFNa suele ayudar. Linfomas. La incidencia de linfomas es mayor en pacientes con sida.

COMPROMISO DEL SNC

El

HIV llega al SNC a travs del endotelio vascular de los vasos intracerebrales, en donde parece se puede replicar. Sale de estas clulas para invadir los astrocitos y luego los oligodendrocitos y microglas. De su proliferacin se originan varias protenas txicas que estimulan la produccin de varias citoquinas que afectan las neuronas y que bloquean los neurotransmisores. Pueden llevar a la demencia y trastornos psiquitricos y afectivos presentes en ms del 70% de los pacientes con sida. Las manifestaciones de tipo neurolgico empiezan por compromiso de las funciones cognoscitivas como memoria y juicio.

DIAGNSTICO
Las

pruebas de laboratorio sirven para detectar a los infectados asintomticos, confirmar la infeccin, definir el grado de avance de la enfermedad y evaluar el resultado de las medidas de tratamiento. Hay pruebas inmunolgicas y virales.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS

Para hacer el diagnstico inicial se emplean dos pruebas. La de tamizaje que detecta Acs contra el virus por medio de una prueba de ELISA Como en la fase inicial de la infeccin no hay Acs contra el virus, la prueba es negativa y es especialmente peligroso por la descamacin del virus en las mucosas del tracto genital y contagiosidad de las transfusiones durante este lapso. Si la prueba resulta positiva, y se han descartado las causas de falsos positivos, se acude a la prueba confirmatoria, Western blot, radioinmunoprecipitacin e inmunofluorescencia. La primera es la ms empleada y detecta Ac contra una serie de Ag del HIV La FDA de los Estados Unidos aprob en el 2004 una prueba rpida que proporciona resultados en 20 minutos y por lo tanto es til en los servicios de urgencias.

PRUEBAS VIRALES

Cuantifican el RNA del virus. Miden la presencia de copias virales por mililitro de sangre. Suele dar niveles muy altos en la etapa inicial de la enfermedad para decrecer en el perodo de latencia y aumentar de nuevo en la fase del cuadro clnico de sida. La deteccin del virus es posible antes de que la prueba de ELISA sea positiva. Se aconseja emplearla, conjuntamente con la determinacin del nmero de Ls CD4, para seguir el curso de la enfermedad y evaluar el resultado del tratamiento.

RECUENTO DE LSCD4
Constituye

una de las pruebas ms importante para controlar el curso de la enfermedad. El valor normal es de 800 a 1.500 por mL. Cuando disminuyen a menos de 400 indica que el paciente infectado va a manifestar la enfermedad clnica. Por debajo de 200 se presentan las infecciones oportunistas, y menos de 100 son de grave pronstico

TRATAMIENTO

Hay avances frecuentes en la obtencin de frmacos para el tratamiento de los pacientes afectados con HIV lo que conduce a la introduccin de modificaciones en los esquemas de tratamiento. Como el manejo de la afeccin es complejo y es necesario el empleo simultneo de varios medicamentos que producen manifestaciones de intolerancia y como se hace necesario, cuando se presentan infecciones concomitantes, agregar otras drogas, es aconsejable acudir al infectlogo para lograr un adecuado manejo de la afeccin. A Junio del 2008 haba en el mercado 26 medicamentos registrados para el tratamiento del HIV.

TRATAMIENTO

INHIBIDORES DE ADHESIN
Recordemos

que las personas carentes en la membrana de sus Ls y M0s de las molculas CCR4 y CCR5 son totalmente refractarias a la infeccin por el HIV.

INHIBIDORES DE FUSIN
Buscan

evitar que el virus que se ha adherido a una clula pueda fusionarse con la membrana de sta para ingresar al citoplasma. Enfuvirtide y Maraviroc actan de esta manera.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA

Evitan

la conversin del RNA viral en DNA y por lo tanto impiden la replicacin del virus. Existen actualmente en el mercado un buen nmero de estos inhibidores y en los esquemas de tratamiento se aconseja incluir dos de ellos.

INHIBIDORES DE INTEGRASA
Sin

esta enzima, el DNA viral no puede integrarse al genoma de la clula. Hay en evaluacin clnica un medicamento, MK0518, que inhibe esta enzima. Las evaluaciones clnicas estn dando resultados alentadores.

INHIBIDORES DE PROTEASAS
Esta

enzima divide las protenas virales sintetizadas por las clulas en fragmentos que permiten la formacin de nuevas molculas virales infectantes. Hay en el mercado 9 productos diferentes, que cumplen con esta caracterstica.

TERAPEUTICA

Usar al menos tres medicamentos, por la frecuencia con que se desarrolla resistencia. Slo se recomienda el uso de un solo medicamento, la zidowadina, al final del embarazo para prevenir la transmisin al feto. La norma de iniciar el tratamiento triconjugado cuando el recuento de CD4+ est por debajo de 200, se ha ido modificando con base a los estudios de cohortes que ponen en evidencia el beneficio de iniciarlo antes, con recuentos de 350.

TERAPEUTICA

Segn los niveles de CD4, agregar tratamiento preventivo contra las infecciones asociadas ms comunes. Proporcionar ayuda psicolgica. Se recomienda el tratamiento profilctico o preventivo de infecciones oportunistas como neumocistosis y toxoplasma. La infeccin por virus citomeglico se da en la fase terminal en ms del 50% de los pacientes dando retinitis, colitis, esofagitis, hepatitis, meningoencefaliltis, etc. Se suele controlar con ganciclovir y o foscarnet.

NUEVOS ENFOQUES TERAPUTICOS

La delecin homocigtica del CCR5 delta 32, que ocurre en el 1% de la poblacin, confiere resistencia a la infeccin por HIV. Con base en este concepto un trasplante de medula cuyas clulas madres tenan la delecin homocigtica del CCR5, a un paciente con una leucemia y quien simultneamente estaba infectado con HIV, produjo una suspensin de la replicacin del virus y permiti la suspensin del tratamiento contra el virus. Este novedoso tratamiento tiene muchos riesgos pero abre una puerta a nuevos tratamientos dirigidos a eventuales curaciones. Por otra parte hay una creciente tendencia a iniciar el tratamiento antiretroviral cuando el recuento de Ls CD4+ est en 500.

PREVENCIN

Monogamia (obviamente con pareja fiel). Uso de preservativo en todo tipo de relaciones sexuales extraconyugales, especialmente entre homosexuales y con prostitutas. Hacer pruebas de tamizacin a todas las unidades de sangre o derivados empleados en transfusiones. En ciruga electiva, acudir a autotransfusiones. El empleo de eritropoyetina permite incrementar la cantidad de eritrocitos producida por una persona y hacer recoleccin preoperatoria de una buena cantidad. Evitar contacto directo de la piel con sangre. Esta medida es especialmente importante en trabajadores de la salud. El uso del AZT en mujeres HIV positivas inmediatamente antes y durante el pato, evita que la infeccin pase al feto. Las madres HIV+ no deben lactar al nio, si lo hacen, el riesgo de infectar se incrementa en un 40%.

VACUNAS
Se

trabaja intensamente en el desarrollo de vacunas. La gran variabilidad gentica del HIV ha dificultado su desarrollo. Despus de muchos fracasos con la evaluacin de varias, se piensa hoy que una vacuna eficaz debe inducir la generacin tanto de Acs protectores como de LsTCtxs.