Historia Clinica

EDWIN A VEGA

Valoracin del estado de salud del paciente

La anmanesis:
recoleccin de datos sistemticos y ordenados, utilizando como tcnica la entrevista

El examen fsico:
Es la recoleccin de datos en forma ordenada, utilizando las tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y medicin.

Componentes de la amnannesis
Datos de identificacin. Causa de consulta Problema actual. Perfil del paciente Antecedentes personales. Antecedentes familiares Revisin de sistemas

Gua para la amnannesis

Datos de identificacin
Nombre Numero de Historia Clnica. Edad Sexo Estado civil Ocupacin Procedencia Direccin actual Tipo de consulta Remitido por

Anlisis de un sntoma

HOJAS QUE CONFORMA LA HISTORIA CLNICA

a. De uso general Signos vitales Medicacin y tratamiento Observacin y registro de enfermera rdenes mdicas Evolucin mdica Exmenes de laboratorio Control de lquidos administrados y eliminados. Hoja de facturacin o gastos.

HOJAS QUE CONFORMA LA HISTORIA CLNICA

b. De uso especfico: De acuerdo a la especialidad del servicio, y a las condicin es del paciente, se adjuntarn otras, por ejemplo: Revisin, preanestesia, descripcin operatoria, control del diabtico, balance de lquidos, control de signos neurolgicos, etc.

Revision por sistemas

Estado general: Peso actual, modificaciones del peso y sus razones, debilidad, decaimiento, malestar, fiebre, escalofros, palidez, anorexia. Cabeza Cefalea, alteraciones del permetro craneano, trauma, pediculosis, alopecia, seborrea, infecciones del cuero cabelludo, uso de tintes, estado de las suturas o fontanelas. Cara Edema, dolor, asimetra, lesiones de piel y masas. Ojos Olor, visin borrosa, uso de anteojos y cambios recientes, secreciones, lagrimas, fotofobia, opacidades, heridas, cuerpos extraos, edema de prpados, masas, protusin, caractersticas de cejas y pestaas, perdida de la visin. Nariz y senos paranasales Dolor en el rea de los senos, obstruccin, rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraos, epistaxis, modificaciones del olfato. Odos Dolor, audicin, vrtigo, secrecin, prurito, cuerpos extraos, adenopatas.

 Cavidad oral Dolor, masas, abscesos, estado de la dentadura, sangrado, edema, congestin, odinofagia, secreciones, aumento o disminucin de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones de la mucosa, disfona, halitosis, prtesis, higiene oral, ultima visita al dentista. Cuello Dolor, limitacin de movimiento, rigidez, masas, adenopatas, edema, pulsaciones. Respiratorio Dolor, tos, expectoracin, hemoptisis, esputo hemoptoico, sibilancias, disnea, estridor, respiracin ruidosa, ultima fotofluorografia, resultados y fecha. Mamas: Dolor, aumento de tamao, cambio en forma o caractersticas de la piel. Cardiovascular Dolor, taquicardia, cansancio, tolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema, calambres en las piernas, claudicacin intermitente, cianosis, cambios en la presin arterial, artralgia. Gastro intestinal Apetito, regularidad en hbitos alimenticios, habito intestinal, caractersticas de las deposiciones, disfagia, nauseas, vomito, eructos, pirosis, hematemesis, idiosincrasias a los alimentos, ictericia, dolor abdominal, flatulencias, distensin abdominal, uso de laxantes, expulsin de parsitos, pruritos anal y hernias, ultimo coprolgico, resultado y fecha.

Revision por sistemas

 Genitourinario Frecuencia y caractersticas de la orina, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo, oliguria, nicturia, dificultad en el comienzo de la miccin, goteo o cambios caractersticos en el calibre del chorro, dolor en flancos, dolor en regin lumbar, sedimento, fetidez, edema facial, varices, secreciones, lesiones en la piel, flujo vaginal, adenopatas, masas, accidentes, historia sexual, frigidez, masturbacin ereccin, impotencia, eyaculacin, promiscuidad, dolor y cambios en la regin escrotal, incontinencia, enuresis, criptorquidia, intentos de violacin, introduccin de objetos en vagina, ltimo examen de orina y resultados. Msculo esqueltico (extremidades y espalda) Dolor, edemas, eritemas, limitaciones de movimientos, deformidades, masas, parestesias, disminucin o perdida de la sensibilidad, lesiones de la piel, pe plano, abscesos, secreciones, rigidez, parlisis, espasticidad, flacidez, alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza, asimetras. Sistema Nervioso Sincope, perdida del conocimiento, perdida del equilibrio, convulsiones, desmayo, irritabilidad, vomito en proyectil, caractersticas y cambios en fontanelas, alteraciones del lenguaje, llanto, suicidio, alucinaciones, aislamiento, perdida de la memoria, insomnio, temblores, debilidad, calambres, hemianopsias, escotomas, perdida del paralelismo en los ejes visuales, dificultad para masticar, asimetra en la expresin de la cara, caractersticas y cambios en la movilidad y fuerza de la lengua, tics, fasciculaciones exposicin a txicos.

Revision por sistemas

Revision por sistemas

Hematopoyetico Tendencias al sangrado por piel y mucosas, palidez, grupo sanguneo, transfusiones, frecuencia y razones para los tratamientos recibidos con cloranfenicol, dipirona, exposicin a txicos (fumigantes), citotxicos o irradiaciones. Endocrino Intolerancia al calor y al fri, perdida marcada de peso o aumento de peso, distribucin de la grasa, poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, terapia con hormonas. Piel Brotes, cambios de color, petequias, equimosis, trama vascular aumentada, cicatrices, masas, ulceras, fisuras, pstulas, ampollas, signos de inflamacin, ronchas, descamaciones, prurito, edema.

EXAMEN FISICO
Aplicaciones del examen fsico Precauciones Orden del examen fsico Tipos de examen fsico -EXAMEN FISICO COMPLETO -EXAMEN FISICO DE FILTRO -EXAMEN FISICO ORIENTADO POR PROBLEMAS

Gua para el examen fsico

Signos vitales Medidas antropomtricas Apariencia general Piel Cabeza Cara Ojos Oido NARIZ CUELLO

Gua para el examen fsico

TRAX : -pulmones -corazon -mamas -abdomen -genitales masculino y femeninos -examen rectal -musculoesqueletico Sistema nervioso

Registro de los signos vitales

Objetivos Precauciones Procedimiento

CONTROL DE PESO Y TALLA

Definicin Precauciones Equipo procedimiento

Hojas de la Historia Clnica

Evolucin:Las notas de evolucin deben proporcionar un relato cronolgico de la evolucin del paciente y ser suficientemente detallada como para describir los resultados del tratamiento y los cambios en cada uno de los padecimientos Cada nota de evolucin deber ser firmada por l medico que escribe y, evitar firmar usando iniciales

ORDENES MEDICAS
Registro de todas las indicaciones dadas por el medico con respecto al tratamiento de un paciente. Deben ser escritas y firmadas por l medico tratante, contiene la fecha y firma y deben ser confrontadas para asegurarse que han sido cumplidas. Las ordenes de salida del paciente, debe ser escrita y firmada por l medica.

Hoja de signos vitales

En ella se registran en forma grfica los signos vitales del paciente (To - P - R - T. A). As como las dietas y el peso La temperatura se registra con rojo. El pulso y la tensin arterial con azul o negro Respiracin con verde.

NOTAS DE ENFERMERIA
Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al paciente por el personal de enfermera En el transcurso de la internacin, deber anotar los sntomas significativos observados por ella y el tratamiento realizado en cada turno. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera que presto el servicio.

CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Claras Concretas Veraces Oportunas Letra legible Si se desea hacer una correccin, no debe arrancar la hoja, ni borrar, en caso de cometerse un error, se debe trazar dos lneas y encerrar en parntesis

CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

No espacios en blanco Los datos registrados son confidenciales Usar solo abreviaturas convencionales. Ej. A.D = agua destilada, S.V = signos vitales, I.M = Intramuscular, S.S.N. = solucin Salina Normal, S.O.M = Segn orden Medica. No escriba sus opiniones No se deben escribir smbolos qumicos

CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

En cada turno pueden haber varias notas de enfermera, segn las necesidades: Notas de Ingreso: Cuando el paciente llega al servicio. Notas de Egreso: Cuando el Paciente sale del servicio. Notas de recibo: Cuando se recibe al paciente al inicio del turno correspondiente. Notas de Entrega: Cuando se entrega al paciente al terminar el turno correspondiente. Notas Intermedias: Cuando se realiza algn procedimiento o cuando se presenta un cambio positivo o negativo.

CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

No se debe consignar cuidados rutinarios como los siguientes: Recibo y entrega de turno. Bao diario del paciente. Arreglo de cama. Aseo y arreglo de la unidad. Actividades de recreacin.

CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Consigne todo cambio que usted observe y que el paciente experimenta, as sea positivo o negativo. En las Notas de Enfermera de Ingreso y Egreso, se deben anotar todos los signos vitales (alterados o no). En las Notas de Enfermera de entrega y Recibo de turno nicamente se anotan los signos vitales alterados. No use la palabra IDEM o Comillas cuando deba repetir palabras.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LAS NOTA DE ENFERMERIA
ESTADO EMOCIONAL Preocupado, deprimido, indiferente, temeroso, agresivo, callado, no colaborador, triste e irritable.

ESTADO DE Confuso, letrgico, comatoso e inconsciente. CONCIENCIA

PIEL MUCOSAS

Y Plida, morada, amarilla, enrojecida, sudorosa, fra, caliente, hmeda, heridas, ulceraciones, puntos negros, moretones, brotes, cicatrices y quemaduras.

DESCRIPCION EN ORDEN CEFALOCAUDAL PROCEMIENTOS REALIZADOS POR EL MEDICO Y OTROS PROFESIONALES TOMA DE MUESTRAS PARA EXMENES DE LABORATORIO: Tipo de muestra tomada, quien la toma, si se remite o no al laboratorio. ALIMENTACION: No recibe, toma mucho liquido, come demasiado, recibe y tolera la dieta, recibe y no tolera la dieta. MANIFESTACIONES DEL PACIENTE: Dolor agudo, moderado, punzante, quemante, sitio de irradiacin, intensidad, duracin, frecuencia, factores que alivian o lo agravan. ACTIVIDAD MOTORA: Ambulatorio, semiambulatorio, reposo relativo, reposo absoluto. ELIMINACION: Sudoracin, deposicin, orina, vmito (cantidad, caractersticas, color, olor, frecuencia, aspecto, consistencia).

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LAS NOTA DE ENFERMERIA

RECOMENDACIONES PARA LA REDACCION DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

RECIBO DE TURNO: como y en que posicin esta el paciente ENTREGA DE TURNO: solo se describen los cambios ocurridos durante el turno, con relacin a procedimientos DE INGRESO O ADMISION: como y en que condiciones ingresa el paciente

gracias