Causalidad

Elaborado por: Juan Jos Garca Garca

Aristteles

El objeto de nuestra bsqueda es el conocimiento, y el hombre no cree que sabe hasta que ha entendido su por qu.

Bertrand Russell

La razn por la que la fsica ha dejado de buscar las causas es porque en realidad no existen. La Ley de causalidad, es una reliquia de una poca pasada que sobrevive, como la monarqua, porque se supone errneamente que no hace ningn dao.

Evolucin

El anlisis de la causalidad del proceso salud enfermedad ha evolucionado desde tiempos remotos, partiendo de una visin mgica, luego religiosa, hasta una que llamaramos cientfica, sin que esto signifique que el cambio haya sido lineal, o que cada nuevo planteamiento represente la desaparicin de la concepcin que le precedi.

Pensamiento mgico

Siglos antes de nuestra era, la mayora de la poblacin crea firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los mdicosque pusieron escasa atencin en el concepto de contagio.

Lpez Sergio

El sacerdote examinar la llaga; si el pelo en la llaga se ha vuelto blanco, y la llaga parece hundida en la piel, es llaga de lepra; cuando el sacerdote lo haya comprobado, lo declarar impuro.

Levtico 13, 3

El afectado por la lepra llevar la ropa rasgada y desgreada la cabeza, se tapar hasta el bigote e ir gritando: impuro, impuro. Todo el tiempo que le dure la llaga, quedar impuro. Es impuro y vivir aislado; fuera del campamento tendr su morada

Levtico 13, 45-46

Evolucin

Distintos modelos explicativos han coexistido, y seguirn hacindolo, pues constituyen, a su vez, diversas formas de entender el mundo.

En 1546, Girolamo Francastoro estableci el concepto de enfermedad contagiosa y describi tres mecanismos de contagio:

Por contacto directo Por fomites Por inspiracin de infectados

aires

miasmas

Evolucin

La complejidad del anlisis presenta diferentes facetas, entre las que se destacan: El nivel de abordaje: por ejemplo, molecular, individual o poblacional. El abordaje disciplinar: por ejemplo, ciencias de la salud, ciencias sociales. El marco terico: por ejemplo, funcionalista o materialista. El abordaje metodolgico: Cuantitativo o cualitativo.

Generacin de hiptesis
Quines? Caractersticas de las personas Por
qu?

Descripcin epidemiolgica

Dnde?

Distribucin espacial (lugar)

Hiptesis

Cundo?

Comportamiento en el tiempo

Elaboracin de hiptesis: Stuart Mills

Mtodos inductivos

De las diferencias De las concordancias De la variacin concomitante

De las analogas

Mtodos deductivos

Mtodo de las diferencias

Cuando la frecuencia de una enfermedad vara marcadamente en circunstancias diferentes y en alguna de ellas se puede identificar algn factor que est ausente en la otra, dicho factor puede ser considerado como su causa.

Mtodo de las concordancias

Cuando un factor es comn entre un nmero de circunstancias diferentes en los diversos casos de una enfermedad, dicho factor puede ser considerado como su causa.

Mtodo de la variacin concomitante

Cuando un factor fuerza de manera enfermedad, por considerado como vara en frecuencia y anloga a las de una lo que puede ser su causa.

Mtodo de la analoga
Ante la similitud existente entre dos enfermedades (bien en su distribucin, presentacin u otras caractersticas de su historia natural), una de las cuales es conocida en su etiologa y otra no, se puede suponer la probable existencia de causas comunes en la aparicin de ambas.

Verificacin de hiptesis

Verificacin

Estudios analticos

Observacionales

Transversales Casos y controles Cohortes Hbridos

Cuasiexperimentales Experimentales

Tipos de hiptesis: De asociacin o covariacin

Una modificacin en la variable independiente produce un cambio en la variable dependiente en forma directa o inversa:

Mayor X, mayor Y Mayor X, menor Y Menor X, menor Y Menor X, mayor Y

Tipos de hiptesis: De relacin de produccin

Cuando se parte del supuesto que el comportamiento o la modificacin de una variable independiente influye o produce un cambio en la variable dependiente (su relacin no es causal).

X produce cambio en Y X influye en el comportamiento de Y

Tipos de hiptesis: De relacin causal

Permiten explicar y predecir los hechos y fenmenos con determinados mrgenes de error, y se dan cuando se cumplen las siguientes condiciones:

El comportamiento o variacin de una variable es el efecto del comportamiento o variacin de otra variable causa. La covariacin indicada no es producto de factores extraos. La variable causa ocurre antes que la variable efecto.

Algunas aproximaciones a la explicacin de la causalidad

POSTULADOS DE HENLE-KOCH

El microorganismo debe estar presente en todos y cada uno de los casos de la enfermedad. El microorganismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo puro. El microorganismo debe causar la enfermedad especfica cuando se inocula a un animal susceptible. El microorganismo debe poder recuperarse del animal enfermo y ser identificado.

Tres explicaciones de la asociacin entre una caracterstica (C) y una enfermedad (E)
1. C es causa de E
C 2. C y E tienen una causa comn X X C 3. E es causa de C C E E E

Red de causalidad
MacMahon B.

CAUSALIDAD

Asociacin estadstica Existe asociacin positiva cuando dos eventos tienden a ocurrir juntos, es decir, que cuando se presenta uno es ms probable que se presente el otro. Existe una asociacin negativa cuando en presencia de un evento, otro tiende a ocurrir con menor frecuencia Independencia estadstica Existe cuando la probabilidad de que se presente un evento no se altera por el hecho de que otro haya ocurrido.

CONCEPTOS

Asociacin no causal La mayora de las asociaciones estadsticas son no causales, y ocurren cuando dos eventos dependen de un tercero. Asociacin causal Es aqulla existente entre dos categoras de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno se sigue una alteracin en la frecuencia o la calidad del otro. Puede ser positiva, si al aumentar un factor aumenta el otro, o negativa, si al aumentar uno disminuye el otro.

Historia natural de la enfermedad

Leavell y Clark (modificada)

Gnesis y evolucin de la enfermedad

Gnesis
Husped Factores: Biolgicos Psicolgicos Sociales Agente Tipo Factores cualitativos y cuantitativos Ambiente Biolgico Fsico Social Cultural

Evolucin Muerte Cronicidad Secuelas

Horizonte clnico Subclnica Desfavorable

Favorable Desfavorable

Favorable

Criterios de causalidad
Sir Austin Bradford Hill

Intensidad Consistencia Especificidad Secuencia temporal Gradiente biolgico Verosimilitud Coherencia Experimento Analoga

Relacin temporal

Debe quedar claramente establecido que el factor analizado antecede en el tiempo a la aparicin o desarrollo de un efecto. En el caso de las enfermedades transmisibles, se ve reflejada en el llamado periodo de incubacin.

Verosimilitud

Tambin conocido como plausibilidad biolgica, es un criterio que se refiere a la existencia de un mecanismo que explica la relacin entre el factor analizado y el efecto con el que se asocia.

Relacin dosis respuesta. Existencia de un gradiente biolgico: a mayor exposicin, mayor probabilidad de ocurrencia del efecto.

RAZON DE MOMIOS PARA CANCER PULMONAR ENTRE FUMADORES Y NO FUMADORES SEGUN NIVEL DE EXPOSICION

PROMEDIO DIARIO DE CIGARRILLOS FUMADOS

CASOS DE CANCER

CONTROLES

RAZON DE MOMIOS

0 1-4 5-14 15-24 25-49 50 y ms

7 55 489 475 293 38

61 129 570 431 154 12

1.0 3.7 7.5 9.6 16.6 27.6

Relacin dosis respuesta

Consistencia Se obtienen resultados semejantes por diversos investigadores, o utilizando diferentes metodologas.

Resultados de un metaanlisis

Riesgo relativo

Criterios de causalidad revisados

Intensidad o fuerza de asociacin Relacin dosis-respuesta Relacin temporal Verosimilitud (plausibilidad) Consistencia Coherencia con el conocimiento existente Variacin conjunta del factor y el dao Especificidad Reversibilidad Diseo del estudio

Reversibilidad

Causalidad en enfermedades crnicas

La caracterstica sospechosa debe ser encontrada ms frecuentemente en personas con la enfermedad en cuestin que en personas sin ella, o Las personas que poseen la caracterstica deben desarrollar ms frecuentemente la enfermedad que las personas que no la tienen. Debe probarse la validez de la asociacin observada entre una caracterstica y una enfermedad, y establecerse la especificidad de dicha relacin. Yerushalmy-Palmer

Criterios incorporados por Lilienfeld

La incidencia de la enfermedad debera incrementarse en relacin a la duracin e intensidad (dosis) del factor sospechoso. La distribucin del factor en estudio debera ser paralela a la de la enfermedad en todos los aspectos relevantes. Un espectro de la enfermedad debera estar relacionado con la exposicin al factor sospechoso. La reduccin o eliminacin del factor debera reducir o detener la enfermedad. Las poblaciones humanas expuestas al factor en estudios controlados deberan desarrollar la enfermedad ms comnmente que aqullas nos expuestas.

Criterios de causacin: un concepto unificado: Evans

La prevalencia de la enfermedad debera ser significativamente ms alta en aqullos expuestos a la causa que en individuos no expuestos. La exposicin a la causa debera estar presente ms comnmente en los enfermos que en los controles sin la enfermedad cuando todos los factores de riesgo se mantienen constantes. La incidencia de la enfermedad debera ser significativamente ms alta en los expuestos a la causa que los no expuestos, en estudios prospectivos.

Criterios de causacin: un concepto unificado

Temporalidad. La enfermedad debera seguir a la exposicin al agente con una curva de distribucin de los perodos de incubacin en forma de campana. Un espectro de las respuestas del husped debera ocurrir despus de la exposicin al agente junto con un gradiente biolgico desde leve a severo. Debera aparecer una respuesta medible del husped despus de la exposicin, si sta no haba ocurrido previamente, o debera incrementarse en magnitud si la exposicin ya se haba dado antes. Este patrn no debe ocurrir en personas no expuestas.

Criterios de causacin: un concepto unificado

La reproduccin experimental de la enfermedad debera ocurrir con una incidencia ms alta en animales o seres humanos apropiadamente expuestos a la causa que en aqullos no expuestos. La eliminacin o modificacin de la causa o del vector que la acarrea debera disminuir la incidencia de la enfermedad La prevencin o modificacin de la respuesta del husped en la exposicin a la causa debera disminuir o eliminar la enfermedad. Debe darse un sentido epidemiolgico y biolgico a la evidencia.

Causacin e inferencia causal

Kenneth Rothman

Concepto de causa

Una causa es un acontecimiento, circunstancia, caracterstica o combinacin de estos factores que desempea un papel importante en la produccin de la enfermedad. La causa debe preceder a la enfermedad. Se denomina causa suficiente a aquella que inevitablemente produce o inicia la enfermedad. Est conformada por un conjunto de varios componentes. Una enfermedad puede ser producida por distintas causas suficientes. (Representadas por los esquemas I, II y III, abajo) Se dice que una causa es necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. En el caso de las enfermedades transmisibles, el agente biolgico constituye la causa necesaria. (En los grficos se representa por a)

a b d I c

g a f e
II

i a k j
III

CONCEPTOS

Causa suficiente Grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que, inevitablemente, producen una enfermedad. Mnimos implica que ninguna de las condiciones o acontecimientos es superfluo. Cada causa suficiente representa un mecanismo de produccin de la enfermedad. Causas componentes Son aqullas condiciones que conforman una causa suficiente. Un componente puede formar parte de varias causas suficientes.

CONCEPTOS

Causa necesaria Es aquella que inevitablemente debe estar presente para que ocurra la enfermedad. Elemento comn a todas las causas suficientes de una enfermedad. Causa de una enfermedad Es todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en producir su ocurrencia. Causa y prevencin son trminos relativos, que deberan ser vistos como dos caras de la misma moneda. La causa de cualquier efecto es una constelacin de componentes que actan en concierto.

Causalidad: El tiempo

Periodo de induccin

Es el tiempo que tarda en conformarse una causa suficiente.

Periodo de latencia Es el tiempo que transcurre desde la conformacin de una causa suficiente hasta el inicio de la enfermedad. Deben indicarse con respecto a un componente en particular. Para el ltimo que se incorpora, el periodo es virtualmente de cero. La eliminacin de un componente impide la conformacin de una causa suficiente, previniendo la enfermedad generada por ese mecanismo

CONCEPTOS

La fuerza aparente de una causa est determinada por la prevalencia relativa de las causas componentes. Dos causas componentes de una causa suficiente nica se considera que tienen una interaccin biolgica mutua, pero el grado de interaccin depende de la prevalencia de otros factores que la integren. Ninguna causa componente acta sola.

CONCEPTOS

La figura no representa aspectos del proceso causal como la secuencia de accin, la dosis u otros. Periodo de induccin Es el tiempo que transcurre desde la accin causal hasta la iniciacin de la enfermedad. Es incorrecto caracterizar una enfermedad como de perodo de induccin prolongado o corto. Este slo puede ser conceptualizado en relacin con una causa componente especfica. Para cada una de stas es diferente, y para la que acta en ltimo lugar es igual a 0.

CONCEPTOS

En el estudio del cncer, se han utilizado los trminos iniciador y promotor, que representan causas componentes de accin temprana y tarda, respectivamente. La iniciacin de una enfermedad no necesariamente ser visible. Perodo latente o de latencia Corresponde al intervalo entre la ocurrencia de la enfermedad y su deteccin. Puede reducirse, por tanto, con mejores tcnicas de deteccin.

Enfoque de riesgo

La observacin de que el proceso saludenfermedad se distribuye de una manera diferencial en cuanto a tipo y frecuencia segn las caractersticas biolgicas, psicolgicas y/o sociales de los individuos, de que existen variaciones geogrficas o regionales, y, de que en ocasiones, pueden apreciarse tendencias en el tiempo claramente identificables, conlleva, al analizar la situacin de una manera integral, al planteamiento de posibles explicaciones, es decir, de hiptesis susceptibles de ser abordadas en los distintos tipos de diseos de estudios epidemiolgicos.

El anlisis de riesgo constituye una tcnica de anlisis epidemiolgico aplicada al estudio de las formas y causas de enfermar y morir de los grupos humanos.

Comienza con estimaciones de la necesidad de atencin, puede usarse como una gua para intervenciones, asignar recursos, ampliar la cobertura y mejorar la referencia de pacientes.

Aplicaciones

Dicho en otros trminos, la nocin de riesgo es til para: Establecer relaciones causales La prevencin El diagnstico Predecir la incidencia La planeacin de servicios

Conceptos

Riesgo Probabilidad de que las personas sanas, pero expuestas a ciertos factores, adquieran o desarrollen una enfermedad dada. Factor de riesgo Caracterstica que va acompaada de un aumento en la probabilidad de que ocurra un evento. Marcador de riesgo Caracterstica que est relacionada estadsticamente con una mayor frecuencia de una enfermedad particular, pero que no es modificable.

Conceptos

Poblacin expuesta Grupo de personas que estn o han estado en contacto con un factor de riesgo, y que, al mismo tiempo, son susceptibles de desarrollar la enfermedad. La exposicin puede darse tambin a un factor asociado a una menor probabilidad de que ocurra un dao a la salud, que constituye, por tanto, un factor protector. Factor pronstico Condicin que est presente en personas ya enfermas y que est asociada al desenlace que tiene el dao.

Caractersticas de una exposicin:

Ocurrencia

Intensidad

nica Intermitente Continua Fija Creciente Decreciente Variable

Calidad. Efecto biolgico

Interaccin con otras exposiciones

Toxicidad Mutagenicidad Teratogenicidad Sinrgica Antagnica Ninguna

Factores de causalidad

Predisponentes. Aqullos que pueden crear un estado de sensibilidad para un agente productor de enfermedad. Facilitadores. Aqullos que favorecen del desarrollo de una enfermedad, la recuperacin de la misma o el mantenimiento de la salud. Desencadenantes. Como la exposicin a un agente patgeno que pueden asociarse a la aparicin de una enfermedad o estado determinado. Potenciadores. Como una exposicin repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden agravar una enfermedad.

Relacin de los criterios de Bradford Hill con el enfoque de riesgo

Intensidad Consistencia Especificidad Secuencia temporal Gradiente biolgico Verosimilitud Coherencia Experimento Analoga

Medicin estadstica de la asociacin

Medidas de asociacin

Son aquellos indicadores epidemiolgicos que valoran la fuerza o intensidad de la relacin estadstica entre un factor en estudio y una enfermedad. Entre estas medidas se encuentran:
-- El riesgo relativo, tambin llamado razn de riesgos, y la razn de incidencias acumuladas, que se calculan al analizar resultados de un estudio de cohortes. -- La razn de momios, que se obtiene en estudios de casos y controles. -- La razn de prevalencias y la razn de momios de prevalencia que se desprenden de estudios transversales.

Expresan cuntas veces ms, o menos, ocurre probablemente la enfermedad en el grupo expuesto a un factor, al ser comparado con un grupo no expuesto.

Otros factores a considerar en la interpretacin de una medida de asociacin:

Tipo de estudio epidemiolgico Validez del estudio Intervalo de confianza Prueba de significacin estadstica

Fuerza de la evidencia clnica

Nivel

Fuente

I. Evidencia procedente de por lo menos una revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados bien diseados. II. Evidencia a partir de por lo menos un ensayo clnico controlado apropiadamente diseado. III. Evidencia proveniente de ensayos clnicos no aleatorizados o de estudios de cohorte, de casos y controles pareados, o series de tiempo. IV. Evidencia procedente de estudios no experimentales realizados por ms de un centro o grupo de investigacin. V. Opiniones de autoridades, basadas en evidencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.
Fuente: Adaptado de: Belsey J, Snell T. What is evidence based medicine?. 2001. P.2 www.evidence-based-medicine.co.uk. Oxford centre for evidence based medicine. http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp

Modelo de las cajas chinas Mervyn Susser

Relaciones dentro y entre estructuras localizadas organizadas en una jerarqua de niveles.

La capa ms externa corresponde al ambiente fsico, que contiene a su vez a las sociedades y poblaciones, a los individuos, a los sistemas fisiolgicos individuales, tejidos y clulas, y finalmente, molculas.

Analiza determinantes y desenlaces en distintos niveles de organizacin dentro y entre contextos (usando nuevos sistemas de informacin) y en profundidad (usando nueva tecnologa biomdica).

Aplica tanto la informacin como la tecnologa biomdica para encontrar niveles de influencia de lo contextual a lo molecular.

Modelo biomdico para el desarrollo de cncer de mama

Modelo de produccin social del cncer de mama

Enfoque ecosocial: Modelo fractal

Marmot M.

Para entender los determinantes sociales de la salud tenemos que utilizar datos de comparaciones internacionales, de diferencias dentro de los pases, de estudios de individuos y de estudios de procesos biolgicos en animales y en seres humanos.

Ms que construir un megamodelo que tome en cuenta todos los posibles elementos de una red causal, puede ser ms til elaborar diferentes modelos para diferentes propsitos.

Nuevos elementos a considerar

Algunos indicadores

Familiares: Divorcio, conflictos, violencia, estrs, pobreza, prolongada dependencia de los adolescentes, adicciones Laborales: Estrs, incorporacin femenina e infantil, desempleo Sociales: desigualdad de acceso a servicios, inseguridad, aislamiento, racismo Ambientales: Degradacin

Tabla general para el anlisis de un estudio de cohorte: Incidencia acumulada

Expuestos Enfermos Sanos Total

N1

No

N0

Total

M1

M0

Riesgo relativo : Clculo

Estimacin puntual
Riesgo relativo = Incidencia acumulada en el grupo expuesto = Incidencia acumulada en el grupo no expuesto

= a / N1 c / N0

Estimacin de intervalo
RR(1 Z / X) Donde: X = a (M1N1 /T) __________ M1M0N1N0 T3

Casos nuevos de parlisis cerebral en una cohorte de nios, segn puntuacin Apgar al minuto de vida

APGAR 0-3 7-10 TOTAL

PARALISIS CEREBRAL 52 92 144

SANOS 2712 39392 42104

TOTAL 2764 39484 42248

Incidencia en el grupo con Apgar de 0 a 3 = 52 / 2764 = 0.0188 Incidencia en el grupo con Apgar de 7 a 10 = 92 / 39484 = 0.0023

RR = 0.0188 / 0.0023 = 8.07

El riesgo de parlisis cerebral en nios que al minuto de vida tuvieron una puntuacin Apgar de 0 a 3, fue 8 veces el de los que tuvieron una puntuacin de 7 a 10.

Tabla general para el anlisis de un estudio de casos y controles

Expuestos Casos Controles Total

N1

No

N0

Total

M1

M0

Razn de momios: Clculo

Estimacin puntual RM = ad / bc Estimacin de intervalo RM(1 Z / X) Donde: X = a (M1N1 /T) __________ M1M0N1N0 T3

Razn de momios = 12 x 347 = 2.62 53 x 30 La trombosis en mujeres usuarias de AO fue 2.62 veces la observada entre mujeres no usuarias de anticonceptivos orales.

Edad de inicio de vida sexual activa y riesgo de CACU en la ciudad de Mxico

Edad 11-14 15 16 17 18 19 20-22 23 y ms Total Caso 83 121 136 111 148 48 157 102 906 Control 489 950 1016 1120 1455 956 1890 1196 9072 Razn de momios 1.67 1.27 1.32 0.97 1.00 0.49 0.82 0.84

Fuente: Modificado de Lazcano PEC, et al. Factores de riesgo reproductivo y cncer crvico-uterino en la Ciudad de Mxico. Salud Publica Mex, 1993; 35:70.

Note que la edad de 18 aos fue utilizada como punto de comparacin, es decir, como valor basal o de no exposicin.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES PAREADOS Controles No expuestos s u

Casos Expuestos No expuestos

Expuestos r t

RM = s t

Maheu y cols. estudiaron la asociacin entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de padecer un tumor hipofisiario productor del sndrome de amenorrea-galactorrea. 70 mujeres con tumores operadas y diagnosticadas fueron pareadas segn edad, paridad, lugar de nacimiento y lugar de residencia con mujeres sanas. Controles Mujeres sin tumores que Mujeres sin tumores que han tomado no han tomado anticonceptivos orales anticonceptivos orales 37 15

Casos

Mujeres con tumores que han tomado anticonceptivos orales Mujeres con tumores que no han tomado anticonceptivos orales

RM = 15/13 = 1.15

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